基本药物指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,国家基本药物,临床应用指南,(2009,版,),高血压概况,高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压，前者,占,95%,以上,后者不足,5%,。,原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种常见的心血管病。,2,高血压的现状与流行趋势,高血压是,最常见的心血管病,，是全球范围内的重大公共卫生问题。据世界卫生组织预测，至,2020,年，非传染性疾病将占我国死亡原因的,79%,，其中心血管病将占首位。,为了遏制这一心血管病高峰的到来，,提高高血压知晓率、治疗率及控制率（,30%,、,25%,、,6%,中国,/70%,、,59%,、,34%,美国）,、降低全人群的血压水平，已刻不容缓。,3,高血压的定义,未服抗高血压药情况下，收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,患者收缩压与舒张压属不同级别时，应,按两者中较高的级别分类,；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于,140/90mmHg,，,亦应诊断为高血压,4,血压水平的定义和分类（,WHO/ISH,）,5,病因及发病机制,遗传学说（,3%,、,28%,单亲,、,46%双亲,）,RAS,钠,精神神经学说,血管内皮功能异常,胰岛素抵抗,其他：肥胖、吸烟、饮酒、低钙、低钾,6,血压与心血管病危险,例如，两名男性患者，,血压水平同,为,145/90mmHg,，,一名,65,岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史；另一名,40,岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者,20,倍。,与此相反，另二名男子,年龄相同，其他危险因素数量与程度相似,，一名血压水平,170/105mmHg,，,另一名,145/90mmHg,，,前者发生主要心血管病危险高于后者,2-3,倍。,因此，在临床高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。,7,高血压严重程度的判断,1.,血压水平,2.,心血管疾病危险因素：,吸烟、高脂血症、糖尿病、,年龄,60,岁、男性或绝经后女性、早发心血管疾病家族史（发病年龄男,55,岁，女,65,岁）,3.,靶器官损害,:,心,.,脑,.,肾,.,周围血管,.,视网膜,8,按危险分层，量化估计预后,注：,10,年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组,15%,，中危组,15-20%,，高危组,20-30%,，极高危组,30%,。,9,高血压的治疗,总体目标：,降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少 心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。,总体措施：,非药物治疗,药物治疗,10,高血压降压具体目标,由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此有效控制血压非常重要。,在有效地控制血压的同时，也要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。,将血压降至,140/90mmHg,以下。,对于中青年人（,60,岁）、合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至,130/85mmHg,以下。,11,治疗策略,高危及极高危病人：无论经济条件如何，必须,立即开始,对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；,中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素,数周,，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；,低危病人：观察患者,相当一段时间,，然后决定是否开始药物治疗。,12,防治高血压的非药物措施,减 重膳食限盐,减少膳食脂肪,增加及保持适当体力活动,保持乐观心态提高应激能力,戒烟、限酒,13,药物治疗高血压原则：,1,、采用最小的有效剂量,2,、最好使用一天一次给药,3,、,可以采用两种或两种以上药物联合治疗,（,单药有效,40,50%,；双药有效,70,80%,）,14,降压药物六大类,利尿药：,双氢氯噻嗪,、,吲哒帕胺,、,螺内酯,-,阻滞剂,：,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,钙拮抗剂：硝苯地平,、,非洛地平,、,氨氯地平,ACE,抑制剂：,卡托普利、依那普利、苯那普利,、,ARB,：,氯沙坦,、,缬沙坦,、厄,贝沙坦,-,阻滞剂,：,多沙唑嗪,、,哌唑嗪,、,特拉唑嗪,其他：,胍乙啶利血平、可乐定,、,甲基多巴,15,有效的药物联合应用,利尿剂和,阻滞剂,利尿剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),和,阻滞剂,钙拮抗剂和,ACE,抑制剂,阻滞剂和,阻滞剂,16,国内应用的复方制剂,复方降压片（利血平,双肼苯达嗪氢氯噻嗪）,复方罗布麻片（胍乙啶,双肼苯达嗪氢氯噻嗪）,珍菊降压片（可乐定,氢氯噻嗪）,降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）,北京降压,0,号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）,复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）,海捷亚（双克科素亚）安搏诺（双克安搏维）,17,降压过多易中风,：,高血压是脑卒中的主要危险因素，收缩压每增加,10mmHg,，卒中发病相对危险增加,49%,，舒张压每增加,5mmHg,，,相对危险增加,46%,。,舒张压低于,70mmHg,，,冠心病、心梗的发病率将显著增加；收缩压低于,120mmHg,，,卒中发病率显著增加，双侧颈动脉狭窄,70%,以上者收缩压最好维持在,150mmHg,左右。,老年高血压等宜缓慢降压，可,2,3,个月达标。,高龄患者降压目标值为,150/90mmHg,。,18,诊所偶测血压,140/90mmHg,界定为高血压,家庭自测血压,135/85,mmHg,24,小时动态血压,130/80,mmHg,高,血压检测标准,19,自测血压 切忌过度,测压,时间：,上午,6,9,时，下午,6,9,时,测压间隔时间：,最初用药前宜连续测压一周,血压稳定后宜每周测压一次,20,冠心病的五种临床类型,A,隐匿型（又称无症状性心肌缺血）,B,心绞痛,C,心肌梗塞,D,缺血性心肌病,E,猝死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,21,冠状动脉粥样硬化性心脏病,分型依据：,1、,冠脉病变部位、范围、血管阻塞程度,2,、,心肌血供不足发展速度、范围、程度,22,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病新的临床分型,对于,ACS,（,acute coronary syndrome,）,近,年受重视，其包括,UA,、,NSTEMI,、,STEMI,ACS,：,UA,CAD AMI,（,NSTEMI,、,STEMI,）,稳定性：无症状,CAD,稳定型心绞痛,23,经典的心绞痛的分型诊断,1,劳力性心绞痛,a,稳定型心绞痛,1-3,月内无大改变者,b,初发型心绞痛,1,月,c,恶化型心绞痛 近,3,月内进行性恶化,2,自发性心绞痛,a,卧位型心绞痛,与做梦，夜间血压下降，左心衰有关,b,变异型心绞痛 冠脉痉挛，,ST,段抬高,c,中间综合征 梗死前心绞痛，,30-60,分钟，无,AMI,证据,d,梗死后心绞痛,AMI,后,1,月内，心肌尚未坏死部分,24,心绞痛当前临床分型,1,、稳定型劳力性心绞痛,2,、不稳定型心绞痛,初发；恶化；（属于劳力性心绞痛）,自发性；,PCI,术后；搭桥术后,梗塞前心绞痛；,梗塞后心绞痛,传统观念认为,UA,是稳定型心绞痛与,AMI,之间的过渡类型，目前认为并非如此。,25,动脉粥样硬化的防治（）,更新理念,防重于治（借鉴西方经验）,动脉硬化病变可以逆转或延缓,总体原则,始于青少年期,（早期）改变不良生活方式,26,动脉粥样硬化的防治（）,冠状动脉粥样硬化不等于冠心病,朝鲜战争期间，研究人员对例平均,年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有,73,的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变，,提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此，,动脉粥样硬化的预防应从小开始。,27,动脉粥样硬化的防治（）,动脉粥样硬化病变特点：,、病理变化进展缓慢，壮年以后加速，症状多在老年期后出现。（冠脉狭窄）,、业已证实实验动物的病变，经药物治疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可部分消退。,28,动脉粥样硬化的防治（）,据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病理变化，中国人较欧美人平均晚发生年，冠状动脉硬化平均晚发生年。,近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方式发生了改变。,29,动脉粥样硬化的防治（）,不同生活方式的影响：,中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅，发生迟缓，发生率低,西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆固醇，易发生、。,西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反其道而行之。,30,动脉粥样硬化的防治,（,6,）,针对存在多种危险因素的防治策略,心内科：高血压、冠心病,内分泌科：糖尿病、高脂血症,变各个击破（各自为战）为全面出击,31,心血管病的三级预防,一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生,二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次梗死及其他心血管事件,三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰心律失常，缓解症状，延长寿命,32,心血管病的一级预防,重在,防治动脉粥样硬化的各种危险因素,年龄 不可逆,性别 不可逆,高血压 可 逆,高血脂 可 逆,高血糖 可 逆,吸烟 可 逆,33,代谢综合症,“,三高症,”,的病理基础,高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗综合症,。,34,把握危险因素防治总体认识,1),动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转,2),导致动脉硬化的危险因素是,1+1,2,3),多种危险因素间相互依存,(,胰岛素抵抗,),4),针对危险因素的有效防治，斑块可以消,退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度,5),改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治,的基础，是相当有效的治疗手段。,35,不稳定型心绞痛的治疗,一、治疗原则,1,入院治疗,(,严重的、有潜在危险的疾病,),2,卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静,3,吸氧,4,诊治诱因,5,连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗,36,不稳定型心绞痛的治疗（续）,二、药物治疗,（一）硝酸酯类,（二）,-,阻滞剂,（三）钙拮抗剂（不能降低,AMI,发生率及死亡率）,（四）抗血栓药物,1,、肝素和低分子肝素,2,、直接抗凝血酶的药物 水蛭素,3,、抗血小板制剂,1,）阿斯匹林,2,）氯吡格雷,UA,不主张溶栓治疗,（五）,ACEI,、,他汀类调脂药（长期治疗不可缺少）,37,稳定型心绞痛的治疗,治疗原则,：改善血供；减轻心脏耗氧；,治疗动脉粥样硬化；,（一）发作时的治疗,1,休息,2,药物治疗,硝酸酯 ：扩冠，降低前后负荷,硝酸甘油 消心痛,38,（二）缓解期的治疗,1,硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油）,2 -,阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔、卡维地洛）,3,钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯,地平、异搏定、氮卓酮）,4,抗血小板药物,阿斯匹林（抑制,TXA2,的形成）,ADP,受体拮抗剂（噻氯吡啶、氯吡格雷）,5,调脂药物（他汀类）,39,风湿性心脏病,系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心，风心病是心脏瓣膜病的主要部份。,心脏瓣膜病：是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、乳头肌）解剖结构和功能上的异常。,随着风湿热的减少，风心病也在减少。,40,风湿性心脏病,风心病最常累及的瓣膜是：,二尖瓣和主动脉瓣,风心病的临床常见类型是：,单纯二狭,二狭二闭,主狭主闭,二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病,41,风湿性心脏病,风心病最主要的临床体征是：,心脏杂音,风心病最主要的辅助检查是：,1,超声心动图：意义最大,2 X,线胸片：有助于了解心脏外形及大小,3,心电图：二尖瓣型,P,波、房颤、房室增大,42,风湿性心脏病,风心病的治疗手段,手术（瓣膜置换与修补）,介入治疗,药物治疗,风心病药物治疗的用药原则：,疾病早期以控制风湿热的反复发作为主,伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主,伴有房颤者以防止血栓栓,塞,为主,43,风湿性心脏病,风心病治疗过程中不良反应,1,、,单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，,宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。,2,、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因,低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴,快速房颤则禁用地高辛。,3,、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、,度房室传导阻滞者。,44,系心脏,静脉回流正常时，由于原发性心,脏损害或心脏负荷过重,心排量下降,组织,代谢减少；肺循环或体循环淤血。,特征,：（,1,）动脉系统供血不足,（,2,）静脉系统淤血（充血）,目前认为,HF,发生、发展的基本机制是心室,重构，除非基础心脏病去除，,HF,仍将不断发展。,心力衰竭,45,慢性心力衰竭诊治指南,病因中冠心病由,1980,年的,36.8%,上升至,2000,年的,45.6%,，居各种病因之首，高血压由,8.0%,上升至,12.9%,，而风湿性心瓣膜病则由,34.4%,下降至,18.6%,。住院死亡率心衰（,12.3%,）也明显高于同期心血管病（,2.6%,），提示预后严重，,其,5,年生存率与恶性肿瘤相仿,。心衰死亡原因依次为泵衰竭（,59%,）、心律失常（,13%,）、猝死（,13%,）。,46,心力衰竭,心衰的,分类：,左与右、急性与慢性、收缩性与舒张性,心衰的诊断要点：,症状：呼吸困难、乏力、食欲不振,体征：心动过速、心界扩大、心脏杂音、肺部湿,罗音、肝区肿痛、肝颈回流阳性、外周水肿,辅助检查（,UCG,、,BNP,）,47,心力衰竭,诱 因,:,1,、感染：特别是肺部感染、心内膜感染等,2,、心律失常：,Af,等,3,心脏负荷过重：如妊娠、分娩、输液过多等,4,、体力活动、情绪激动,5,、电解质紊乱：,Na,+,升高等,6,、环境、气候变化,7,、洋地黄不足或过多、抗心律失常药、利尿剂,8,、甲亢、贫血、肺梗塞、,AMI,、,风湿活动,48,心力衰竭,心衰的,治疗原则,去除诱因,纠正病因,适当限盐限水,急性期（失代偿症状期）住院治疗,慢性期长期药物治疗,49,心力衰竭,心衰,药物治疗的选择,利尿剂,硝酸酯类,洋地黄,ACEI,与,ARB,受体阻断剂,螺内酯,胺碘酮,50,心力衰竭,药物治疗,1,、利尿剂应用,2,、血管扩张剂应用、,ACEI,或,ARB,3,、,正性肌力药,4,、,阻滞剂,51,贫 血,贫血的概念,贫血的诊断标准,男性：血红蛋白,120g/L,红细胞,4.510,12,/L,血细胞比容,0.42,女性：血红蛋白,110g/L,红细胞,4.010,12,/L,血细胞比容,0.37,52,贫 血,贫血的分度,轻度：,Hb,90,g/L,中度：,Hb,6,0,90g/L,重度：,Hb,30,6,0g/L,极重度：,Hb,6,0g/L,53,缺铁性贫血是指体内铁缺乏导致红细,胞生成障碍而发生的小细胞低色素性贫血。,铁缺乏的原因：,摄入不足：食物中含量过少、偏食、吸收不良,丢失过多：消化道慢性失血、月经过多,缺铁性贫血,54,缺铁性贫血,缺铁性贫血的临床表现,贫血的表现：,头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、气短、眼花,缺铁的特殊表现：,口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、异食癖、反甲、,食欲不振、恶心、便秘、儿童可有生长发育迟,缓及行为异常。,55,缺铁性贫血,实验室检查,1,血象：小细胞低色素,MCV,80fl,MCH,27pg,MCHC,30%,2,体内铁储备：,血清铁,50ug/dl,总铁结合力,360ug/dl,转铁蛋白饱和度,15%,血清铁蛋白,12ug/L,56,缺铁性贫血,缺铁性贫血的治疗,1,病因治疗,2,铁剂治疗,1,）,口服补铁：硫酸亚铁、琥珀酸、富马酸、,葡萄糖酸亚铁等；宜同服维生素,C,（,维生,素,C,可将三价铁还原为可吸收的二价铁）,2,）,肠外补铁：,右旋糖酐铁深部肌内注射,57,巨,幼,细胞性贫血,病因：,叶酸和,/,或维生素,B,12,缺乏导致,细胞核,DNA,合成障碍引起血细胞生成异常。,叶酸缺乏,摄入不足、需要增加、药物的影响,维生素,B12,缺乏,摄入减少、吸收减少,58,巨幼细胞性贫血,临床表现：,贫血症状、消化道症状、神经系统,症状,实验室检查：,1,、大细胞正色素性贫血；中性粒细胞,及血小板也常减少。,2,、血清叶酸及维生素,B,12,水平降低,59,巨幼细胞性贫血,病因治疗,去除导致叶酸及,B,12,缺乏的原因，纠正偏食,及不良的烹调习惯。,药物治疗,补充叶酸及维生素,B,12,60,过敏性紫癜,发病机制,免疫异常介导小血管炎，即毛细血管通透性和脆性增高，致组织及脏器损伤。,好发年龄：,2,10,岁儿童，,3,7,岁更多见,发病高峰：,冬、春季,61,过敏性紫癜,临床表现：,1,、发病前,1-3,周有低热、咽痛、上感等不适。,2,、分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫,癜，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。,3,、,可有出血性肠炎或关节痛、蛋白尿和血尿。,实验室检查：,血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。,62,过敏性紫癜,诊断要点：,临床表现符合非血小板减少性紫癜，有可扪及的典型皮疹，且可以除外其他类型紫癜者。,治疗原则：,祛除病因，避免服用可疑致敏的食物和药物。,抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏,糖皮质激素、免疫抑制剂,63,糖尿病的防治（,1,）,流行病学：,目前，我国糖尿病患者,30004000,万人，,并且以每年,10%,的速度递增。全球则超过,1.5,亿人，居世界第,2,位。（印度第,1,位，美国第,3,位）预测,2025,年全球糖尿病患者将达,3,亿人。,64,糖尿病的防治（,2,）,概念：,糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。,1999,年,WHO,报告建议，取消,IDDM,与,NIDDM,的命名；保留,1,、,2,型糖尿病的名称，用,1,、,2,，弃用罗马字，糖耐量减低（,IGT,）,不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程的一个阶段。,65,糖尿病的防治（,3,）,病理生理：,由于胰岛素分泌缺陷和（或）,胰岛素作用缺陷导致血糖增高。,66,糖尿病的防治,（,4,）,临床特征：,本病久病可引起多系统损害，导致心脏,血管、肾、神经、眼等的慢性进行性病变，,引起功能缺陷及衰竭。,67,糖尿病的防治,（,5,）,预 后：,生活质量降低,病死率增高,寿限缩短,发病机制：,遗传因素与环境因素共同参与,68,糖尿病的防治,（,6,）,糖尿病的分型：,1,型糖尿病（,T1DM,）,2,型糖尿病,（,T2DM,）,特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,69,糖尿病的防治,（,7,）,糖尿病诊断标准：,1,、糖尿病症状任意时间血糖,11.1mmol/L(200mg/dl),2,、,FPG 7.0mmol/L(126mg/dl),3,、,OGTT 2hPG11.1mmol/L,70,糖尿病的防治（,8,）,T2DM,临床特征：,本型糖尿病占所有各型糖尿病的,95%,T2DM,的危险因素：,老龄化,不良生活方式（高热量、活动少）,肥胖,71,糖尿病的防治（,9,）,糖尿病健康教育：,重要性：糖尿病基本治疗措施之一,对 象：,1,）患者及家属,2,）公众,3,）糖尿病防治专业人员的培训,4,）医务人员的继续教育,72,糖尿病的防治（,10,）,糖尿病的治疗标准：,糖尿病的治疗标准是血糖达标，即,空腹血糖,6.1mmHg/L,餐后血糖,7.8mmHg/L,糖化血红蛋白,6.5%,73,糖尿病的药物治疗,口服降糖药：,磺脲类：,格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列,齐特（达美康）格列美脲（亚莫利，属第三代）,D,860,(,甲苯磺丁脲，属第一代,),双胍类：,二甲双胍（格华止、美迪康）,葡萄糖苷酶抑制剂：,阿卡波糖,噻唑烷二酮类：,罗格列酮（文迪雅）,苯甲酸衍生物：,诺和龙（孚来迪）,74,糖尿病的药物治疗,胰岛素制剂及其特点,短效制剂：普通（正规）胰岛素,中效制剂：低精蛋白锌胰岛素,长效制剂：精蛋白锌胰岛素,预混胰岛素制剂：短效和中效胰岛素制剂按,不同比例混和,30/70,等,75,糖尿病的药物治疗,一、,2,型,糖尿病的所有治疗应基于科学的饮食、,运动等生活方式。,二、正常体重者：根据患者情况可选择任何一种,降糖药，如果,3,个月不达标应开始胰岛素治疗。,三、超重或肥胖者：首选二甲双胍，如疗效不佳,加用其他口服药，仍不理想者则使用胰岛素。,76,糖尿病的并发症（,1,）,急性并发症：,1,糖尿病酮症酸中毒,2,高渗性非酮症糖尿病昏迷,3,感染：皮肤疖痈、结核、尿路感染,77,糖尿病的并发症（,2,）,慢性并发症：,大血管病变：,动脉粥样硬化、冠心病、高血压、,脑血管病、周围血管病,微血管病变：,DM,肾病、视网膜病变、,DM,心肌病,神经病变,眼的其他病变：白内障、青光眼,糖尿病足,78,甲状腺功能亢进症,概 述：,系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起,的临床综合症。病因有：甲状腺性甲亢、垂体性,甲亢、,HCG,相关性甲亢、医源性甲亢等。其中以,弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进,（,Graves GD,）,最为常见，属器官特异性自身免疫病。,79,甲状腺功能亢进症,临床表现,症状：高代谢症候群 神经精神症状,心血管系统 消化系统,血液系统 生殖内分泌,肌肉骨骼系统,体征：甲状腺肿、眼征、甲亢心脏病、,其他表现：胫骨前粘液性水肿、骨端粗厚、,指甲脆软等,80,甲状腺功能亢进症,实验室及器械检查：,1,、血清甲状腺素谱：,FT,3,、,FT,4,、,TSH,2,、,甲状腺自身抗体,3,、甲状腺吸碘率,4,、,B,超及核素扫描检查,81,甲状腺功能亢进症,药物治疗,适应症：,1,）轻症初发者；,2,）甲状腺轻度肿大；,3,）,20,岁以下；,4,）妊娠者；,5,）术前准备或术后复发又不适宜碘治疗者；,6,）碘治疗的辅助,82,甲状腺功能亢进症,治疗药物：,1),硫脲类：丙基硫氧嘧啶、他巴唑,2,）,-,阻断剂：心得安、氨酰心安、美多心安,3,）碳酸锂,250mg,Tid,4,）,泼尼松,10mg,Tid,83,甲状腺功能减退症,概 述：,甲减是指由于不同原因引起的甲状腺,激素缺乏或生物效应不足，以机体的代谢和多,系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征。,病因：,1,）甲状腺本身疾病所致原发性甲减,2,）垂体及下丘脑病变致中枢性甲减,3,）由,TSH,或甲状腺激素抵抗所致者,称为受体性或周围性甲减。,84,甲状腺功能减退症,治疗原则：,1,、一般治疗与对症治疗,2,、病因治疗,3,、甲状腺激素替代治疗,甲状腺片（干甲片）,左旋甲状腺素片（,L-T,4,片）,85,脑血管病,脑血管病又称脑血管意外、脑中风,或者脑卒中，分二大类：,缺血性中风：脑梗死、,TIA,出血性中风：脑溢血,86,脑血管病,TIA,：,短暂脑缺血发作,是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性,脑功能缺失或视网膜功能障碍，发作停止后不,遗留神经功能缺损，影像学检查无责任病灶。,87,脑血管病,TIA,诊断要点：,1,中老年人，多伴高血压、高血脂、动脉硬化等,2,起病突然，持续数分钟至数小时，,24,小时,3,反复发作，表现相似，,CT,或,MRI,无责任病灶,88,脑血管病,TIA,急性期药物治疗,1,）抗血小板药物：阿斯匹林、氯吡格雷,2,）抗凝药：华法令,不作常规，用于房颤、频繁发作、椎基动脉,TIA,等,3,）降纤药：降纤酶（,非基本药物,）,4,）钙拮抗剂：尼莫地平,89,脑血管病,脑梗死,又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血管阻塞、血液供应障碍，导致该区域脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,脑梗死约占全部脑血管病的,70%,。,脑梗死分为：脑血栓形成、脑栓塞、腔梗,90,脑血管病,脑血栓形成,是脑梗塞中的最常见类型，多为动脉粥样硬化,基础上的血栓栓塞。,临床表现：,1,）多于静态时发病,2,）急性起病，多在病后几小时或几天达峰,3,）除大面积梗塞外，大多意识清楚，而偏瘫、失语,等局灶性体征明显,4,）临床类型,91,脑血管病,4,）临床类型（续前）,完全型：起病,6h,内病情达峰,进展型：症状渐重，病情,6h,至数天达峰,缓慢进展型：起病,2,周后病情仍在加重,可逆性神经功能缺失：指发病后神经功能缺失较轻，,持续,1-3,天即可恢复，最长可持续,3,周。,92,脑血管病,脑血栓形成的药物治疗,（一）超早期溶栓治疗：,宜在起病后,3,小时内进行,溶栓药物：尿激酶、链激酶、,rt,-PA,适应症：,年龄低于,75,岁；无意识障碍发病在,6,小时内；,SBP,200mmHg,或者,DBP,120mmHg,；,CT,排除脑出,血；排除,TIA,；,无出血性疾病史；患者或者家属,同意。,93,脑血管病,脑血栓形成的药物治疗,（二）抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令,（三）脑保护治疗：钙拮抗剂、镁离子、自由基,清除剂等,（四）降纤治疗：降纤酶、巴曲酶,（五）抗血小板聚集治疗：阿斯匹林、抵克立特,94,脑血管病,脑栓塞：,是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统,使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组,织缺血坏死及脑功能障碍。,脑栓塞约占脑梗塞的,15%,。,95,脑血管病,脑栓塞的分类：,根据栓子来源脑栓塞可以分为,1,、心源性：最常见，占脑栓塞的,60-75%,如,慢性房颤，风心、心内膜炎赘生物及附壁,血栓脱落等是栓子的主要来源。,2,、非心源性：动脉粥样斑块脱落、脂肪栓、,气栓、癌细胞、寄生虫及其虫卵等。,3,、来源不明：约,30%,脑栓塞不能确定病因。,96,脑血管病,脑栓塞的诊断要点：,1,病史：青壮年多见，多数病人有栓子来源的,原发病如冠心、风心、手术外伤等,2,临床表现：突然发病，是最急的卒中,局限,性神经缺失症状可在数秒钟至数分钟内达峰，,且多表现为完全性卒中。大多意识清楚。,3,神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应。,97,脑血管病,腔隙性脑梗塞（腔梗）,腔隙性脑梗塞是指发生在大脑半球深部,白质及脑干的缺血性微梗塞，因脑组织缺,血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成,腔隙，约占脑梗塞的,20%,。,98,脑血管病,腔梗的发生机制：,1,）高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质,透明变性，引起管腔闭,塞而产生腔隙性病变。,2,）大脑中动脉和基底动脉的粥样硬化病变及形成的小的血栓可累及深穿支动脉而导致腔梗。,3,）血流动力学异常如血压突然下降导致严重狭窄的动脉远端血流明显减少而形成腔梗。,4,）各种类型小栓子如红细胞、胆固醇、空气、动脉粥样硬化物质阻,塞小动脉。,5,）血液异常如红细胞增多症、血小板增多症及高凝状态。,99,脑血管病,腔梗的诊断要点,1,、病史：,多发生于,40-60,岁以上的中老年人男性多于女性，,常伴高血压。,2,、临床表现,1,）大多为急性起病，部分渐进性或亚急性起病，少,数表现为,TIA,样起病，多在白天活动中发病。,2,）临床表现多样，临床特点是症状较轻、体征单一、,预后较好、无头痛颅内压增高和意识障碍。,100,脑血管病,腔梗的治疗原则：,主要是预防复发,1,、有效控制高血压及脑动脉硬化。,2,、控制其他可干预因素如吸烟、高血脂、高血糖等。,3,、应用阿司匹林等，抑制血小板聚集，减少复发。,4,、急性期可适当使用扩血管药增加脑组织血供，促进神,经功能恢复。,5,、应用钙拮抗剂如尼莫地平，减少血管痉挛，改善血供。,6,、使用活血化瘀类中药，促进神经功能恢复。,101,脑血管病,脑出血：,是指原发性非外伤性脑实质内出血。,诊断要点：,1,中老年人，多有高血压或情绪激动时突发,2,迅速出现头痛呕吐或意识障碍伴有局灶性,神经功能缺损的症状体征。,3,头颅,CT,有出血性改变,102,脑血管病,脑出血治疗原则：,1,、安静卧床，维持生命体征稳定和水电解质平衡,2,、脱水降颅压,3,、调整血压,4,、防治继续出血,5,、加强护理、防治感染、应急性溃疡等并发症,103,脑血管病,控制脑水肿 降低颅内压,脑出血后，脑水肿是影响脑出血死亡率,及功能恢复的主要因素。,脑出血,3,5,天，脑水肿达到高峰。,20%,甘露醇,125,250ml iv,gtt,4-6,小时,5,7,天,速尿,20,40mg iv,与甘露醇交替使用,甘油果糖、白蛋白、地,塞米松,104,脑血管病,脑出血的外科治疗：,小脑、丘脑出血量大于,10,毫升，壳核出血量大于,30,毫升，或颅内压明显增高，保守治疗明显无效的重症患者，应及时手术治疗。目前用于临床的手术方式有：开颅血肿清除术、钻颅穿刺吸除术、脑室引流术等。,105,脑血管病,脑出血的血压控制,无统一标准，多视患者年龄、既往血压,水平、有无颅高压、出血原因而定。,降压药物：,钙拮抗剂,阻断剂,ACEI,类,106,脑血管病,脑出血的血压控制,注意事项：,1,）不要急于降血压以防血压下降过快,2,）血压,180/105,mmHg,暂不使用降压药,3,）血压在,180,200/100,110mmHg,应先脱水,降颅压，必要时再考虑降压治疗,4,）血压,200/110mmHg,时应平稳降压,107,脑血管病,脑出血并发症的防治,1,）感染,2,）应激性溃疡,3,）抗利尿激素分泌异常综合症,4,）脑耗盐综合症：心钠素分泌过多致低钠血症,5,）癫痫发作,6,）中枢性高热,7,）下肢深静脉血栓形成或肺,栓塞,108,脑血管病,抗利尿激素分泌异常综合症,是指体内抗利尿激素（,ADH,）,分泌异常增多,或者其活性作用过强导致水潴留、尿排钠增多,以及稀释性低钠血症的一种综合症。,治疗：限制水摄入量,800,1000ml/,日,补充钠盐,9,12g/,日,低钠血症宜缓慢纠正,109,中英急性缺血性卒中治疗实践对比,治疗方法 中国医生（,%,）英国医生（,%,）,甘油,/,甘露醇,69 1,中药,66 0,阿司匹林,54 39,钙拮抗剂,53,1,低分子右旋糖酐,44 0,蛇毒,30 0,激素,19,1,110,脑血管病鉴别诊断,脑血栓 脑栓塞 脑出血,发病年龄,60,岁以上 各年龄均可,50-65,岁多见,常见病因 动脉粥样硬化 风心房颤 高血压及,AS,起病状况 多在安静时 不定 多在活动时,起病缓急 较缓（小时天）最急（秒分）急（分钟）,意识障碍 无或较轻 少、短暂 深而持续,头痛 无 少有 多有,呕吐 少见 少见 多见,血压 正常或增高 多正常 明显增高,瞳孔 多正常 多正常 脑疝时患侧大,眼底 动脉硬化 可见动脉栓塞 可见网膜出血,111,谢 谢！,112,