腹水PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 水,(Ascites),定义,正常人体腹腔内有,50ml,液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用，但腹腔内积液,200ml,以上则称腹水,少量腹水：仔细检查才能够发现；,中等量腹水：容易发现，但量相对少；,大量腹水：非常明显，但非张力性；,张力性腹水：大量腹水，腹压高。,程度分级,鉴别,：,巨大卵巢囊肿,肥胖,肠胀气,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、,乳糜性、胆汁性,病因：肝源性、肾源性、胰源,性、心源性、肿瘤性,渗出性、漏出性,高,SAAG,、低,SAAG,渗出液、漏出液的概念,渗出液,Exudate,漏出液,Transudate,病因,外观,凝固性,李氏试验,炎症性、恶性肿瘤,混浊,常自行凝固,阳性,门脉高压、心源性,澄清,一般不凝固,阴性,蛋白质定量,细菌,2.5g/dl,感染者可找到细菌,500,100,血清,-,腹水白蛋白梯度,(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG,）,在腹水鉴别诊断中的应用,SAAG,测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。,梯度是差值，而不是比率。,一般测定一次即可，,SAAG,为,1.0 1.1,时需重复。,补充白蛋白短时间内可影响,SAAG,。,SAAG,的应用,高,SAAG,替代,漏出液,低,SAAG,替代,渗出液,腹水的病因,低血清,-,腹水白蛋白梯度,癌性腹水,由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。,次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（,carcinomatosis,）。,腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血管通透性增加。其血清,-,腹水的白蛋白梯度,3L,，白细胞数增多，淀粉酶常,1000IU/L,。,发生于胆管手术或穿刺损伤,或胆管自发性破裂时，腹水内胆红素浓度可高于,6mg/dl,而腹水,-,血清胆红素比值,1.0,。,肾源性腹水,肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋白血症,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。,乳糜腹水,乳糜外观,真性、假性乳糜腹水,(,苏丹,酒精试验）,甘油三酯浓度,200mg/dl,可达到,1000mg/dl,。,乳糜腹水,乳糜,性,由于淋巴液漏入腹腔所致,病因：,恶性肿瘤，特别是淋巴瘤,腹部手术、损伤,丝虫病,先天性淋巴管扩张,乳糜,样,由于脓细胞变性坏死所致,病因：,TB,腹膜癌,高血清,-,腹水白蛋白梯度腹水,肝静脉血栓形成（,Budd-chiari,综合症）,90,急性患者、,60,慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入,Disse,间隙，从肿胀的肝表面渗漏形成腹水。,该病原发较少，多为继发。,急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。,慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：,肝脾大小,肝功能,下腔静脉阻塞征,较为罕见,病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫,临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大,体征：腹壁曲张静脉,诊断方法：造影,肝小静脉闭塞症,病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）,发展过程：肝小静脉内膜炎纤维化管腔狭窄闭塞、血栓形成,门脉血（癌）栓形成,极为罕见,急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。,慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难鉴别造影可有助鉴别。,粘液性水肿性腹水 其它,常起因于毛细血管通透性增加。,多浆膜腔积液,诊断性治疗,系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、,嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞增多）。,肝硬化腹水,肝硬化腹水形成的机制,血浆胶体渗透压减低,液体静水压增高,淋巴流量增加、回流受阻,肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩,腹膜血管通透性增加,诊断步骤,病 史,肝炎病史,长期酒精摄入,恶性肿瘤病史,心脏病史,结核病史或结核毒血症状,肾脏病史,体格检查,确定腹水的存在,肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣,侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞,阴囊水肿：肾源性或心源性腹水,脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移,左锁骨上淋巴结：上腹部癌,颈静脉充盈或怒张：心源性腹水,腹水的实验室检查,常 规,选 择,少 用,腹水常规（细胞计数）,细胞学检查,结核菌涂片,+,培养,生化,革兰氏染色,细菌培养,白蛋白浓度,腺苷脱氨酶,甘油三酯,淀粉酶,腹水常规检查项目,白细胞计数和分类：最有价值的单项试验,感染性腹水（白细胞大于,500,10,6,/L,、多核计数大于,250,）,敏感性,100%,准确性,83-92%,SBP,（自发性细菌性腹膜炎）,发生率：,10-27%,腹水蛋白浓度低于,10g/L,，,SBP,危险性增加,临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征,对感染反应差,体温不升,脾功能亢进,白细胞不高,腹水性质：介于漏出液与渗出液之间,腹水细菌培养,CNNA,细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水,MNB,单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水,选择进行的腹水检查项目,细胞学检查：,2/3,恶性肿瘤相关性腹水阳性,革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；,LDH,：,AF/S=0.4,感染、恶性肿瘤升高；,淀粉酶：胰源性腹水；,ADA,少用的腹水检查项目,结核菌涂片,+,培养：阳性率低，,细菌培养：较难,甘油三酯：乳糜腹水,肝硬化腹水的分型,(Arroyo),GFR,尿钠,水耐受,I,型,正常,50mmol/d,正常,II,型,正常,10-15mmol/d,正常,III,型,50ml/min,1ml/min,为水耐受,尿量,1ml/min,为不耐受,治疗：,I,型：限钠、卧床休息,II,型：限钠、排钠、利尿,III,型：宜采用扩容基础上利尿,肝硬化腹水的治疗,(1),积极治疗肝脏疾病：,确定诱发因素：,钠摄入增加,肝损害加重,腹水感染,肝硬化腹水的治疗,(2),治疗性放腹水,肝移植,腹水浓缩回输,利尿剂,腹腔,-,静脉分流,治疗性放腹水,限制钠摄入,第三线,第二线,第一线,限制钠、水摄入,限制钠摄入：,500mg(22mmol)/d-,理想，但难以长期坚持,2000mg(88mmol)/d-,与利尿剂配合，较实际,限制水分摄入：,血钠,120mmol/L,体重：无周围水肿时，减轻,0.5kg/d,利尿剂的应用,安体舒通,起效慢，,2-4,周充分作用,保钾,起始,60mg/d,最大量,400mg/d,速 尿,起效快,排钾,起始,40mg/d,最大量,160mg/d,调节两者比例,100/40,，使血钾水平保持正常,放腹水治疗,是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段,八十年代其作用重新得到肯定,一次放腹水,-,升,同时补充胶体溶液,白蛋白,:,-,g/L,右旋糖酐,