肌松监测ppt课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,肌 松 监 测,Contents,1,2,3,4,肌松药残余的危害,肌松监测的目的和意义,刺激监测指标及临床意义,肌松监测仪的使用,2,肌松药残余（,RNMB,）的危害,肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因素之一,等调查与分析法国,2 0,万例全麻病人,因麻醉原因致死的,65,例病人中,近半数系肌松药残余作用所致。,英国等报道,1 1,例全麻后呼吸抑制患者,其中,6,例系肌松药残余作用所致,.,2002,年美国调查报告指出,43%,术后并发症与肌松药使用不当有关。,中国未见报道,?,但,医患纠纷不断,3,发生残余作用的原因,肌松药的安全系数高，剂量范围大,*个体差异,*作用时效不确切性,*,各肌群阻滞不一致性,*无可靠监测方法,4,肌松药残余的危害,呼吸肌无力,导致低氧血症和高碳酸血症,咽喉部肌无力,增加误吸和气道梗阻的风险,咳嗽无力,引起术后肺部并发症,缺氧性通气反应受抑制,引发低氧血症,5,预 防,应用拮抗药物,常规监测肌松程度,6,合理应用拮抗药物,肌肉松弛药,专家共识（,2009,）,建议：,应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指,征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作,用的拮抗。,7,肌松程度的判断,1,、根据临床征象主观判断,2,、肌松监测仪的应用,8,1,、受多种因素影响,如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用,2,、要求病人清醒合作,3,、不能精确定量或定性的评估肌松药作用,1,、直接测随意肌的肌力,:,抬头、握力、睁眼、升舌等,2,、测定呼吸运动如潮气量、肺活量和吸气产生的最大负压,3,、,x,线下观察横膈活动,主观观察,9,10,肌松监测的目的和意义,1.,决定气管插管和拔管时机,2.,维持适当肌松,满足手术要求,3.,指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间,4.,避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起相阻滞,5.,节约肌松药用量,6.,可鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用,7.,预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全,11,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应,肌收缩的电效应,肌收缩的加速度效应,12,机械效应,用握持器感应并传入信号,13,电效应,用两个电极感应并传入信号,14,加速度效应,用加速度感应器感应,15,常用刺激及监测的位置,1,、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩,16,常用刺激及监测的位置,2,、,刺激面神经监测眼轮匝肌,17,A,单次肌颤搐刺激,STS,B,强直刺激后单刺激的肌颤搐记数,PTC,C,强直刺激,RS,双短强直刺激,DBS,D,四个成串刺激,TOF,刺激监测指标,常用刺激监测指标,18,单次肌颤搐刺激基本方法,：,用波宽为,0.2,或,0.3ms,的脉冲波刺激神经,确定超强刺激：一般,5070mA,的电流强度可以产生超强刺激,常用的刺激频率为,z,和,0.1Hz,待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（,T,0,）,通过观察,T/T,0,来判断肌松药的作用,19,单次肌颤搐刺激,肌颤搐抑制,90,以上可顺利完成气管插管,腹部手术要求肌颤搐保持抑制,90,左右,拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到,25,以上才可应用,20,缺 点,敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低,不能反应肌松药对突触前膜的作用,无法评价肌松残余,不能区分阻滞的性质（如,II,相阻滞）,21,四次成串刺激（,TOF,）,基本方法：,连续给予四个波宽为,0.2ms,，频率为,2Hz,的电刺激，记录肌颤搐强度。,电流强度为,5070 Ma,，,连续刺激时串间距离为,10-12s,22,TOF,意义,T1,的价值等同于单次肌颤搐刺激,TOF,比值用来评价肌松残余,非去极化阻滞,:T4,，,T3,、,T2,和,Tl,依次衰减至消失,去极化阻滞,：幅度均降低，,T4/T1,0.9,或接近,1.0,，,双相阻滞,：,T4/Tl,逐渐下降，,T4/T1,0.7,可疑，,T4/T1,0.5,时肯定为,II,相阻滞,23,TOF,临床应用,TOF,比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用,TOF,时，可以不设定参照值,决定是否可以拔管,对清醒病人可以用,2030mA,的电流强度测定,TOF,可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为,1215,秒,去极化肌松药只有在演变为,II,相阻滞时，出现,TOF,衰减,24,不同肌群对肌松药的敏感性,膈肌,VS,拇内收肌：,起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率,-35%,阻滞浅：当握拳发生率为,0%,时，肺活量抑制,52%,拇内收肌抑制,90%,，膈肌抑制,53-56%,恢复快：膈肌恢复,100%,时，拇内收肌刚恢复,50%,25,上呼吸道肌群,骸骨舌骨肌,咽肌,非呼吸肌,拇内收肌,呼吸肌,膈肌,对肌松药敏感性,阻滞深度,肌松作用消退,高,低,先,后,26,TOF,比值的临床意义,TOF=0.7,，抬头,5s,，伸舌，握力好,TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适,TOF=0.9,，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,27,其他一些常用的刺激模式,强直刺激：,在短时间(约5秒钟)持续给,50,Hz,进行强直刺激，引起 手指持续强力,收缩,意义：,强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直刺激（50,Hz）,持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。,28,其他一些常用的刺激模式,强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数：,利用强直刺激衰减后的易化，用,50Hz,强直刺激持续刺激,5,秒钟后间隔,3,秒钟再给以单刺激,(1Hz),，计算肌颤搐出现的数目。可进一步探测阻滞深度，如要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持,PTC,为零的水平。,双短强直刺激,：是由两串间距,750ms,的短程,50Hz,强直刺激所组成，而每串强直刺激只有,3,或,4,个波宽为,0.2ms,的矩形波。,正常,:DBS,两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞,:,衰减,且,DBS,的肌收缩衰减较,TOF,衰减更明显,29,30,华翔肌松监测仪的使用,1,、定标,必须为病人,意识消失,后且未用肌松药时操作,开机,后按“,菜单,”，进入菜单界面再按,向上,键，定标刺激即变为“开”状态，按,确定,键返回主界面即进行定标刺激，待出现,4-5,个比较一致的肌张力反应竖条，按一下“,定标,”键，系统将把最近一次刺激的反应程度值,T1,赋给,TC,作为后来比较的标准。,定标成功后按“,确认,”键返回主界面。,除,TOF,不受影响外，其他指标值均须定标。,31,华翔肌松监测仪的使用,2,、测量,按“,TOF”,键开始四次成串刺激，为循环连续功能，再按为结束,按“,STC”,键开始单次刺激，为循环连续功能，再按为结束,按“,PTC”,键发出强直后刺激，为单次功能。,在刺激状态下，,TOF,、,STC,、,PTC,三种刺激模式可直接转换，按相应的键即入进该刺激模式，不用先停止上一种刺激模式，即实行一键转换。,32,华翔肌松监测仪的使用,3,、,回放,在待刺激状态下，按,向上键,进入回放状态。时间标尺上边连续出现变动的时间序列，,T1/TC,、,T4/T1,下面的数值闪动，图形区逐渐绘出当时,T1,、,T2,、,T3,、,T4,反应程度竖线。,STC,刺激回放时，只有,T1/TC,闪动。,在回放状态持续按,向上键,，可,暂停回放,，停按后继续回放。按,“确认”,键终止回放，返回,TOF,界面。,33,Thank You!,