喹诺酮抗菌药物临床选择特点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,喹诺酮类抗菌药物的特点及临床应用,1,.,内容摘要,一、发展史,二、作用机制及共同特点,三、药构效关系,四、制剂特点和临床选择特点,五、用法用量,六、不良反应,七、注意事项,八、耐药现状,九、相关规定及指南,十、选药原则,2,.,部分三代喹诺酮类（左氧氟沙星）及四代喹诺酮类药物在,抗菌活性,和,药代动力学,方面能够较好满足下呼吸道感染的治疗需要，因此被统称为“呼吸喹诺酮类药,”。,一、喹诺酮类抗菌药发展史,3,.,二、喹诺酮类抗菌药物作用机制及共同特点,作用于DNA拓扑异构酶和/或拓扑异构酶,，,抑制细菌DNA合成起杀菌作用。,4,.,（氟）喹诺酮类抗菌药物共同特点,抗菌谱广,（G,-,G,+,厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌）,体内分布广,(,肾、肝、肺,、,皮肤,）,半衰期长,不良反应轻,5,.,三、喹诺酮类抗菌药构效关系,6,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,7,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,莫西沙星,环丙沙星,诺氟沙星,氟罗沙星,曲伐沙星,药代学,生物利用度增加，半衰期延长：,环丙基二氟苯基(氟)乙基,药效学,抗菌活性增强:,环丙基二氟苯基(氟)乙基,安全性,1.肝药酶抑制作用：环丙基乙基二氟苯基,2.严重肝毒性：二氟苯基,8,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,药效学,抗菌活性增强：NH,2,CH,3,H,安全性,1.心脏毒性：CH,3,NH,2,H,2.光毒性：,CH,3,H NH,2,格帕沙星,司帕沙星,9,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,诺氟沙星,6位氟原子的引入，提高了该类药物的组织渗透性和对DNA回旋酶的抑制活性,（10倍），,同时提高了药物的半衰期。,莫西沙星,10,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,萘啶酸,吡哌酸,左氧氟沙星,克林沙星,莫西沙星,药代学,取代基体积增大可延长药物半衰期，同时较易进入CNS,药效学,哌嗪环抗G-菌,；氨基吡咯抗G+,；含氮杂环加强了对G+菌的抗菌作用，对G-菌作用有所降低；同时烷基取代可使抗G+的效果增强,安全性,与茶碱、NSIADS的相互作用及CNS兴奋作用：哌嗪环氨基吡咯取代的哌嗪环及氨基吡咯,11,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,环丙沙星,克林沙星,司帕沙星,洛美沙星,莫西沙星,加替沙星,药代学,可使药物亲脂性增强和半衰期延长,，口服生物利用度增加：,F,Cl-OCH3H,药效学,体内抗菌活性增强，既保持了抗,G-,菌的作用，而抗,G+,菌,、,厌氧菌作用加强，对支原体、衣原体有一定的作用,。,安全性,该类药物,可,在皮肤中蓄积而诱发光毒性,：,F,ClH-OCH3。,12,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,萘啶酸,吡哌酸,曲伐沙星,安全性方面：母核8位氮原子的喹诺酮药物的严重不良反应发生率将提高。,13,.,喹诺酮类抗菌药构效关系,氧氟沙星,左氧氟沙星,噁嗪环使水溶性增加，,F,提高。,14,.,四、喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点,15,.,1.抗菌谱,第一代,抗菌谱较窄，仅对大肠埃希菌、变性杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有抗菌作用,。,第二代,对肠杆菌属、铜绿假单胞菌,有较好的,抗菌作用,。,第三代,对,肠杆菌,属,的抗菌活性增强,，,同时对革兰阳性球菌也有抗菌作用,，对非典型致病菌也有较好疗效。,第四代,对革兰阳性球菌与厌氧菌作用明显加强，抗革兰阴性杆菌作用与环丙沙星相似，同时对衣原体、支原体、军团菌也有较强作用,。,喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点,16,.,2.药代动力学特点,药品分类,药品名称,口服血药浓度达峰时间,t,max,(h),t,1/2,(h),口服生物利用度（,%),表观分布容积,（L),清除部位,第一代,萘啶酸,2,1.52,口服吸收差,-,主要经肾排泄,第二代,吡哌酸,12,3.3,口服可部分吸收,-,58%68%,肾,20%,粪便,第三代,诺氟沙星,12,3.5,3040,100,50%,肾,30%,胆汁、粪便环丙沙星,12,56,4970,307,5,0%,7,0%肾 14%粪便,左氧氟沙星,0.82.4,56,100,119,80%,肾,第四代,莫西沙星,13,1115,90,1.72.7,*,（,L/kg,）,75%,肾,25%,粪便,加替沙星,12,714,96,1.52.0*,（,L/kg,）,70%,肾,5%,粪便,喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点,17,.,3.,喹诺酮类药物抗菌作用的PK/PD特征,浓度依赖性，有明显的抗生素后效应，临床有效率,与,AUC,0-24h,/MIC或者Cmax/MIC呈正相关。,由于某些喹诺酮类药物,受,半衰期和毒性的限制，不宜采用一日剂量单次给药的方法来提高Cmax/MIC,。可采用,AUC,0-24h,/MIC来评估和预测临床疗效。,治疗,肺炎链球菌理想的AUC,0-24h,/MIC应达到30,-40,，,G-,杆菌或铜绿假单胞菌理想的,A,UC,0-,24h,/,MIC则应达到100以,上。,喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点,18,.,4.本院现有喹诺酮抗菌药物,诺氟沙星,：,1,)对肠杆菌属、铜绿假单胞菌有较强的杀菌作用。,2）对支原体、衣原体、分支杆菌抗菌作用差；,3,）对厌氧菌，不动杆菌，肺炎链球菌活性低。,4,）对,G-,菌的活性低于环丙沙星；对,G+,活性低于氧氟沙星。,5,）口服吸收迅速但不完全，能有效分布于肝、肾、脾、支气管粘膜等组织且浓度高于血药浓度，在,脑组织及骨组织中浓度低,。,6,）,不适合用于较重的全身感染治疗,。,喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点,19,.,环丙沙星,:,1)对肠杆菌属有高度活性；,2）对铜绿假单胞菌抗菌活性突出；,3）对支原体、衣原体、军团菌有较好活性；,4）对肺炎链球菌、溶血性链球菌、粪肠球菌具有中等活性；,5）对厌氧菌抗菌作用差；,6）近年细菌对本药的耐药率明显增加（大肠埃希菌）；,7）广泛分布于各组织，胆汁中浓度为同期血药浓度10倍以上，脑脊液浓度为血药浓度30%以上；,8）,仅少量（30ml/min的老年患者，可给予常规剂量；,肾功能不全患者，肌酐清除率30ml/min时，建议减少50%的剂量；,严重肝功能不全患者需调整剂量,喹诺酮类抗菌药物用法用量,24,.,喹诺酮类抗菌药物用法用量,环丙沙星,口服给药,1）呼吸道感染：500mg/次，2-3次/日,2）肠道感染：500mg/次，2次/日,3）尿路感染：100mg-500mg，2次/日,静脉滴注,200-400mg/次，2-3次/日,剂量调整,肾功能不全患 根据肌酐清除率（C,cr,）调整剂量,血C,cr,口服给药,静脉给药,30-50ml/min,250-500mg 2次/日,200mg,2次/日,5-29ml/min,250-500mg q18h,200mg q18-qd,男性,C,cr=体重（kg）,（140-年龄）,72,血肌酐（mg/dl）,女性C,cr,=0.85,相应男性计算值,25,.,左氧氟沙星,口服给药,250mg或500mg或750mg，qd,静脉滴注,250mg或500mg或750mg，qd,剂量调整,肾功能不全患 根据肌酐清除率（C,cr,）调整剂量,肌酐清除率 50 mL/min时不需调整用量。,正常剂量,肌酐清除率20,-,49mL/min,肌酐清除率10,-,19mL/min,750mg,每,48,小时,750mg,首剂,750mg，此后每48小时500mg,500mg,首剂,500mg,，此后每,24,小时,250mg,首剂,500mg，此后每48小时250mg,250mg,无需剂量调整,每,48,小时,250mg,。,喹诺酮类抗菌药物用法用量,2012,年,12,月,31,日,sFDA,对左氧氟沙星说明书进行修改,26,.,莫西沙星,口服给药,400mg，qd,静脉滴注,400mg，qd,剂量调整,任何程度的肾功能损伤均不需调整莫西沙星的用量。,喹诺酮类抗菌药物用法用量,27,.,六、喹诺酮类抗菌药物的不良反应,28,.,不良反应发生频率,国际医学科学组织委员会（,Counsil for International Organization of Medical Sciences,，简称,CIOMS,）推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率：,十分常见（,10%,）,常见（,1%,，,10%,）,偶见（,0.1%,，,1%,）,罕见（,0.01%,，,0.1%,）,十分罕见（,曲伐沙星司帕沙星培氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星诺氟沙星氧氟沙星,。,处理,：避免空腹服用喹诺酮类药物。,30,.,2.,中枢神经系统毒性（氨基吡咯环侧链烷基哌嗪侧链；,发生机率:氟罗沙星曲伐沙星诺氟沙星司帕沙星环丙沙星依诺沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星。,危险因素,：老年、肾功能不全、既往有癫痫病史，与茶碱、NSAIDs联用。,处理,：出现抽搐等立即停药，给予人工辅助呼吸、吸氧，可静脉给予地西泮，甘露醇等对症处理。,喹诺酮类抗菌药物的不良反应31,.,3.光敏反应,(0.5%,3%),表现,：,暴露在光照下的皮肤区出现红斑、丘疹、脱屑和小水疱，可发展至非照射部位。,机制,：喹诺酮类药物光照后生成的单纯态氧和自由基导致细胞DNA断裂，超螺旋开环。,排序,：C,5,：,CH,3,H NH,2,C,8,:,F,ClH-OCH3,光毒性强弱：洛美沙星 氟罗沙星司帕沙星 克林沙星 曲伐沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星、加替沙星。,处理,：,避光,、停药。,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,32,.,4.,心脏毒性：,表现,：,可见QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）等,。,机制,：,由于其阻滞了心脏阀门钾通道，特别是延迟整流性钾通道的快速成分（IKr）。,排序,：C5位甲基（-CH3)、氨基（-NH2)的引入能导致心脏毒性明显增加，如格帕沙星、司帕沙星。毒性强弱：格帕沙星、,司帕沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星,危险因素,：严重心血管疾病患者、老年患者、肾功能不全的患者、电解质紊乱、与延长Q-T间期的药物（如：a、类抗心律失常药、西沙比利、红霉素）合用。,处理,：停药，监测心电图，静脉注射10硫酸镁12g，510min 内注射完，必要时15min后重复12次；如TdP停止发作，可持续静脉滴注硫酸镁320 mg/min，直至QT间期缩短至500ms左右。也可用异丙肾上腺素14ug/min，持续静脉滴注，维持心率在每分钟100次左右。上述治疗无效，可采用人工临时心脏起搏器。,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,33,.,5.,肾损害,表现,：,血肌肝轻度升高，严重的可引起结晶尿,。,机制,：,喹诺酮类药物结构中有羧基，在,中性和碱性,尿液中溶解性差，容易在肾小管中形成结晶。,预防,：最好保持每日尿量1500mL以上。（50岁以上，尤其65岁以上的患者）。,6.,肝损害,（,2%3%,）,表现,:,肝酶（AST、ALT、ALP）升高。,机制,:,N1位取代基2、4二氟苯基是导致肝毒性的一个重要因素（如：曲伐沙星,，,替马沙星）。,排序：,对CYP450抑制能力的强弱排序依次为依诺沙星环丙沙星诺氟沙星洛美沙星氧氟沙星氟罗沙星左氧氟沙星司帕沙星加替沙星和莫西沙星。,预防,：监测肝功能。,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,34,.,7.,跟腱炎及腱断裂,表现,：单侧或双侧跟腱疼痛、充血、炎性水肿,机制,：,C,4,的羰基与C,3,的羧基能与Mg,2+,形成螯合物，且易沉积关节软骨,，,局部缺Mg,2+,可致导致跟腱炎,；另一方面喹诺酮可直接破坏腱细胞结构。,危险因素,：长期联用糖皮质激素、肾功能不全、高龄、使用利尿剂、类风湿关节炎、或过度运动的患者。,处理,：立即停用喹诺酮类药物，绝对卧床休息，避免患侧肢体活动。必要时给予抗感染治疗，可减轻因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛及防止继发感染；局部热敷促进炎症吸收等,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,35,.,8.血糖紊乱,表现,：血糖双相改变：,高血糖、低血糖、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷,。,机制,：1）抑制胰岛细胞,上ATP敏感的K+通道,，,刺激胰岛素释放,（,低血糖反应）；,2）刺激肾上腺素的分泌，使血糖水,平升高,(,高血糖反应）。,排序,：加替沙星最为常见，依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星也有相关报道。,处理,：停药，对症给予葡萄糖或胰岛素。,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,36,.,撤市或限制使用的喹诺酮类抗菌药物,37,.,禁用及慎用：,1）对本药过敏者、孕妇、哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。,2）中枢神经系统疾病（包括癫痫、抽搐及脑动脉硬化）、肝肾功能不全者、高龄患者、Q-T间期延长者、低钾血症、光过敏者慎用。,注意事项:,1,)使用该类药物的患者参加体力活动，肌紧张，肌腱断裂的风险增加。,2）暴露于阳光下的患者使用本品有发生光毒性的风险。,3）患者的尿液pH值在7以上时易发生尿液结晶，故饮水必需充足，使尿量保持在12001500ml/日。,4）肾功能减退患者可根据肌酐清除率估算用量。,5）口服喹诺酮类药物避免与奶制品同时服用。,6）,喹诺酮类抗菌药可导致假膜性肠炎的发生，一旦发现立即停药予以抗艰难梭菌治疗。,七、喹诺酮类抗菌药物临床使用注意事项,38,.,药物相互作用：,1）与氨基糖苷类药物联用有,协同作用,。,2）与,-内酰胺类,联用时，易,于发挥杀菌作用。,3）,喹诺酮药物与氯霉素、红霉素同用可导致效用降低,。,4）含镁、铝等离子的抗酸药可影响该药的吸收，避免同时服用，要在口服本类药4小时前或2小时后。,5）丙磺舒能减少肾小管的分泌，使喹诺酮类药物血药浓度升高。,6）与茶碱、NSAIDs联用CNS不良反应增加。,7）与肾上腺皮质激素联用肌腱炎发生率增加。,8）与延长Q-T间期的药物（如：a、类抗心律失常药、西沙比利、红霉素）合用，可能发生心律紊乱，应避免联用。,9）联用可使咖啡因消除减少，半衰期延长，神经毒性增加。,10）,长期与PPI制剂联用可增加急性肾功能衰竭、低镁血症、骨折的风险。,39,.,八、喹诺酮类抗菌药物的耐药现状,40,.,拓扑异构酶,突变,gyrA:Ser83,Tyr83、Ala83、Phe83,Asp87,Tyr87、Lys87、Gly87,gyrB,拓扑异构酶,突变,parC,parE,外膜通透性下降,主动外排泵系统表达,喹诺酮类抗菌药物耐药机制,41,.,大肠杆菌对环丙沙星的耐药趋势,42,.,2012年本院喹诺酮类抗菌药的耐药情况,43,.,九、关于喹诺酮类抗菌药物相关规定及指南,44,.,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,卫办医政发200938号,相关规定,45,.,社区获得性肺炎指南（2013）,46,.,喹诺酮治疗下呼吸 道感染专家共识（2009）,47,.,呼吸机相关肺炎指南（2013）,48,.,COPD治疗指南(2007),49,.,铜绿假单胞菌专家共识（2013）,50,.,鲍曼不动杆菌专家共识（2012）,51,.,十、喹诺酮类抗菌药物选药原则,肺炎链球菌，应优先选用莫西沙星、加替沙星等新喹诺酮，以降低细菌出现耐药性的几率,；,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌引起的感染时，可选用早期的喹诺酮类药物，如氧氟沙星等,；,致病菌为铜绿假单胞菌时，首选环丙沙星,，左氧氟沙星；,大肠杆菌所致感染，除非有药敏试验支持，否则不首选喹诺酮类药物。,52,.,单击添加您的公司信息,（联系方式及落款）,谢谢观赏,谢谢观赏,THANKS,53,.,