心脏电生理与消融术基础.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,|MDT Confidential,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DRAFT,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-20,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Stop Arrhythmias Cold,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Stop Arrhythmias Cold,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心脏电生理与消融术基础,.,内容简介,电生理产品,及临床应用,消融方法,心脏电生理基础,心脏电生理基础,电生理研究需要具备的基本知识,心脏解剖和,X,光影像,心电活动及电信号记录,ECG,心电向量,心腔内电图,EGM,快速心律失常发病机制,电生理检查和治疗的基本方法,电生理所需电极导管和设备,.,一、心脏电生理基础,心脏,电生理发展史,心脏电,生理所,需设备,心脏解剖及,X,线影像,心脏电生理检查与射频消融术的,适应症,心脏电生理检查基础和方法,.,1855,年,Kollicker,和,Mueller,发现青蛙心脏的跳动能够引起蛙腿的收缩运动,自,1842,年起,生理学家在体和,离体动物实验中陆续发现心脏,的舒缩活动伴随着电活动,但直到,20,世纪,60,年代,Scherlag,等经导管记录到心腔内希氏束,电图,心脏程序电刺激技术导致心电,生理研究,产生质的变化,心脏各种电生理现象和多种心律,失常,的机制得到了充分的阐明,国外临床心电生理的发展,.,国外临床心电生理的,发展,1979,年，,Vedel,用希氏束电极导管为一例患者做直流电复律时意外损伤了患者的房室传导，不幸的并发症却证实了直流电可以破坏心脏的传导组织,1982,年，,Shienman,和,Gallagher,应用直流电消融术成功根治室上速,1986,年，,Huang,应用射频消融术根治房室结双径路引起的室上速,.,中国大陆临床心电生理的发展概述,1973,年，孙瑞龙等，希氏束电图的研究,1978,年，马德瓒等，国内首次成功进行房室旁路的外科手术切断术,1979年，苏州医学院蒋文平教授率先在国内开展经食道心房调搏术,1983,年，黄元铸等，经导管直流电消融阻断了希氏束传导，根治一例顽固性室上速,1990,年，黄定九、陈润芬应用自制消融导管，在国内首先治疗房室结双径路伴发的室上速,1993,年，胡大一等单中心经导管射频消融术逾千例,1998,年，马长生等，肺静脉点消融治疗房颤,.,临床电生理发展史,第一阶段：心脏电生理检查方法学的形成,经静脉导管法记录希氏束电图,(1969,Dr.Scherlag),心脏程序电刺激技术,(1967,Dr.Durrer;1971,Dr.Wellens),第二阶段：研究心律失常发生的机制,心律失常折返机制,冠心病室速的解剖学基础和心电学机制,第三阶段：辅助和直接治疗心律失常,ICD,治疗预防猝死的发生,(1980,Dr.Mirowski),经导管射频消融治疗快速心律失常,(1985,Dr.Borggreffe),.,一、心脏电生理基础,心脏,电生理发展史,心脏电,生理所,需设备,心脏,解剖及,X,线,影像,心脏电生理检查与射频消融术的,适应症,心脏电生理检查基础和方法,.,耗材,射频消融导管,标测导管,穿刺针，鞘,电 缆 线,电生理刺激仪,电生理记录仪,电生理导管室设备配置,射频消融仪,电生理工作站,备注,：除颤器；心肺复苏设备；血压、氧饱和度监护仪等,.,复杂心律失常手术,-,三维标测,.,复杂心律失常手术三维标测,Ensite System,.,根据消融方法的不同：冷,/,热消融,冷冻消融仪,射频消融仪,.,一、心脏电生理基础,心脏,电生理发展史,心脏电,生理所,需设备,心脏,解剖及,X,线,影像,心脏电生理检查与射频消融术的,适应症,心脏电生理检查基础和方法,.,通往心脏的动,/,静脉血管,.,心脏解剖,.,左右心室的位置关系,.,心的外形,一底,一尖,二面,三缘,四沟,：心底,：心尖,：,胸肋面、膈面,：,下缘、右缘、左缘,：,冠状沟、前室间沟、后室间沟,、房间沟,心尖,胸肋面,膈面,心底,右冠状动脉,/,冠状沟,前室间支,/,沟,后室间支,/,沟,心尖切迹,房室交点,.,传导系统解剖示意图（右侧）,传导系统解剖示意图（左侧）,冠状窦开口,卵圆窝,.,左房室口,主动脉口,窦部,（左心室流入道）,主动脉前庭,（流出道）,二尖瓣前瓣为界,二尖瓣前尖,二尖瓣后尖,腱索,肉柱,因二尖瓣环、二尖瓣、腱索和乳头肌在功能和结构上密切关连，故合称,二尖瓣复合体,。,主动脉瓣,主动脉窦,左右冠状动脉开口,乳头肌,左心室,.,冠状静脉,血液经冠状窦直接回流至右房,.,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,纵膈正面观,右侧膈神经,左侧膈神经,.,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,右侧膈神经靠近右侧肺静脉,消融右侧肺静脉时，一定要监测膈神经功能,Posterior view of left and right atria,RSPV=,右上肺静脉,LA=,左房,RA=,右房,CS=,冠状窦,LV=,左室,.,卵圆窝,房间隔上很薄的一层，通过,卵圆窝行房间隔穿刺，到达左,房。,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,卵圆窝,.,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,右房,左房,卵圆窝,.,房间隔穿刺,.,左侧肺静脉相邻结构,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,左心耳,(LAA),.,独立肺静脉开口,vs,共干,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,肺静脉解剖变异,四个独立的肺静脉开口,右侧中肺静脉,双侧肺静脉共干,左,侧,肺静脉共干,.,投照体位,后前位（正位）,左前斜位（,45,）,右前斜位（,30,）,心脏影象学,.,心脏不同体位的,X,光影像,LAO,：左前斜,AP,Left Lateral,RAO,：右前斜,.,心脏不同体位的,X,光影像,AP,RAO,LAO,.,45,LAO,back,front,.,后前位,心脏影象学,.,右前斜位,心脏影象学,.,Morady F.N Engl J of Med.1999;340:534-544.,左前斜位,.,一、心脏电生理基础,心脏,电生理发展史,心脏电,生理所,需设备,心脏,解剖及,X,线,影像,心脏电生理检查与射频消融术的适应症,心脏电生理检查基础和方法,.,快速性心律失常,早搏,:,房性/房室交界性/室性,心动过速,:,窦性/室上,性,/,室性,扑动和颤动,房扑/房颤;,室扑/室颤,缓慢性心律失常,缓慢窦性心律失常,:,窦缓/窦停/窦房阻滞/病窦综合征,房室交界性心律,室性自主心律,传导阻滞,:,房室传导阻滞室内传导阻滞,心律失常的分类,.,快速心律失常的产生部位,.,心律失常发生机制,心律失常发生机制：,A,，,B,，,A+B,.,临床电生理检查的适应证,缓慢性心律失常,快速性心律失常,指导药物治疗,指导非药物治疗,:RFCA ICD,.,临床电生理检查的目的,心律失常的电生理机制,心律失常的诊断根据,心律失常治疗方案的确定,心律失常的治疗效果验证,心脏起搏与传导功能评价,心动过速机制研究,抗心律失常药物试验,指导心律失常的非药物治疗,.,射频消融术,适应症：,阵发性室上性心动过速,SVT,心慌突发突止，持续数分钟至数小时不等，发作时心电图可明确诊断,预激综合症,WPW,普通心电图就可明确诊断，如伴有心慌或房颤则应行射频消融,心房扑动,AFL,和房性心动过速,AT,心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断,特发性室性心动过速,VT,无其它器质性心脏病，心慌时常伴有,眩晕,，有时有晕厥,心房纤颤,AF,包括阵发性,PAF,持续性，反复心慌，易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤射频消融成功率没有其,它,类型心动过速成功率高，但仍是房颤的一种重要治疗手段；,室性早搏,PVC,症状明显频发室性早搏，经药物控制不佳者。,.,快速性心律失常,的机制,激动发生异常,触发机制,折返,.,Sinus node,AV node,His bundle,激动发生异常,SN,自律性,.,异位自律性,心房早搏,(APC),.,折返(,Reentry),正常情况下的折返环,.,折返,单向阻滞,.,折返,沿折返环传导,.,折返,此处已经脱离不应期,.,折返,折返条件,折返环,传导减慢,单向阻滞,折返时间,折返环路上任何部位的不应期,.,折返,折返得以继续进行,.,房室旁道,&,传导途径,.,预激综合征（,Wolff-Parkinson-White(WPW)Syndrome,）,.,WPW,旁道参与心动过速机制,.,预激综合征,旁道的位置,.,旁道折返方向时的不同,ECG,表现,.,AVNRT,发生机制,.,AVNRT,的模拟路径,.,一、心脏电生理基础,心脏,电生理发展史,心脏电,生理所,需设备,心脏,解剖及,X,线,影像,心脏电生理与射频消融术的适应症,心脏电生理检查基础和方法,.,这么快的心电图，您知道是什么吗？,.,室上速不是消融成功率很高吗，做消融！,不知道，怎么办？,就算我知道是室上速，怎么办？,消融哪里？,.,电生理检查目的,研究心律失常的发生机制,电生理检查目的：从窦房结、心房、房室结、希浦系统和心室及其相关的结构如肺静脉等心脏的,各个层面,进行检查，确定正常或异常。,选择心律失常的治疗方法,窦房结,房室结,房室束,右束支,左束支,.,心内电生理检查,食道调搏,心脏电生理检查方式,.,标测电极,电生理检查：,体表心电图及心内导联的选择,体表一般选择三个相互垂直的导联，即,I,、,AVF,和,V1,导联,心内导联：高位右房、,希氏束、冠状窦及右室导管,房扑：,Halo,导管,房颤：,Lasso,导管,.,检查前注意事项,尽可能收集完整的病史资料，如静息,/,心律失常发作时的,心电图,；,若病人在服用抗心律失常药物，术前可能需要停用药物,5,个半衰期以上，以免影响电生理检查的结果；,.,操作程序,血管穿刺,导管放置,电生理检查,.,穿刺及导管放置（,1,）,穿刺部位选择：,颈内静脉；锁骨下静脉；双侧股静、动脉,电极导管的放置,标测电极,一般都放：,冠状窦、希氏束、右室心尖,及高位右房全部通过静脉系统；,消融导管,则根据心律失常类型选择通路；,.,穿刺及导管放置（,2,）,消融导管,根据心律失常类型选择通路,左侧,旁道或室早（室速）：由股动脉逆行入左心室,右侧,旁道、双径或室早（室速）：由股静脉入右房、右室,房颤,：由股静脉经房间隔穿刺入左房,房扑,：由股静脉入右房,.,股动、静脉穿刺,.,颈内静脉穿刺,.,锁骨下静脉穿刺,.,标测电极放置的最终位置,记录到的心电信号通过,尾线,输入到记录仪（多导仪）中,通过标测导管的任何 一个电极都可以进行刺激,图示：心腔内标测电极的位置,.,正常的心脏激动顺序,-,向心性分布,房室结传导特性：,递减传导,随着刺激频率的加快，传导时间延长，甚至出现传导阻滞,-,文氏现象,向心性分布,以间隔部为中心的兴奋扩散方式,.,记录的心内信号及向心性传导,.,希氏束电图,记录整个传导通道，心房，希氏束和心室。,引导作用，防止误消融希氏束。,位置在三间瓣环，间隔部位。,了解阻断点,可以判断是否需要做起搏器,.,经房室结前向传导的递减特征,.,刺激技术,刺激单位：,频率和间期,（或周长）,（两者呈反比关系）,例如：起搏周长,400ms,，指起搏频率为,60000/400=150,次,/,分,刺激强度和脉宽：,绝大多数电生理实验室采用起搏阈值的,24,倍（单位：,mA,或,V,）的刺激强度和,12ms,的刺激脉宽,.,直接刺激（,S1S1,）固定频率或周长进行起搏刺激，时间可长可短,S1,S1,S1,S1,S1,S2,S1,S1,S1,S1,S2,S3,2.,早搏刺激（,S1S2,或,S1S2S3,等）：在一固定数目的刺激后引入一周长较短的刺激（一般,8+1,）,刺激方法,.,3.Ramps,刺激：通常采用频率递增或间期递减刺激,4.RS2,刺激：在感知自身心率,48,次后发放一个期前刺激,R,S2,.,拖带刺激,-,以较心动过速更快的频率起搏，起搏停止后心动过速未终止，恢复到本身固有的频率称之为拖带。,其主要用于,判断心律失常的机制。最常见快速心律失常的机制是,折返,（功能性或解剖性），现在电解剖标测技术可清楚看出心动过速是局灶或折返性，此技术出现前，常用手段为拖带。,补充：,.,完整电生理检查步骤,1,基础间期测量,2,窦房结功能检查,3,心房刺激,4,心室刺激,心动过缓,心动过速,.,一、基础间期测量,无需电刺激，静息状态下记录希氏束电图，结合体表获得,PA,，,AH,，,H,，,HV,间期（单位：,ms,）的信息,正常范围,PA,间期,AH,间期,H,间期,HV,间期,基础,1045,55130,1025,3055,备注：,HV,：希氏束电图,H,波起点至所有导联最早心室波（,QRS,波或,V,波）起点，通常是体表导联,QRS,波最早,虽无临床症状，但电生理检查发现,HV,间期,100ms,（,永久性起搏器植入证据：,IIa,类,B,级,）,.,包括,窦房结恢复时间,和窦房结传导时间。,窦房结恢复时间,测量方法,：,用,100175,次,/,分的频率长时间（通常是,60s,）心房起搏超速抑制窦房结，突然终止起搏观察窦房结重新恢复激动所需的时间。,正常值通常小于,1500ms,校正的窦房结恢复时间,：,更准确,计算方法：测得的窦房结恢复时间,-,窦性,PP,间期，正常值,550600ms,。,二、窦房结功能检查,有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（永久性起搏器植入证据：,IIa,类,C,级）,.,三、心房刺激,主要评价传导不应期和诱发心动过速,心房直接刺激，判断前向传导（,2:1,文氏）,（若刺激激进，任何人均可能诱发房颤）；,心房早搏刺激用于测量不应期（心房,/,房室结,/,旁道）和诱发心动过速；,.,心房早搏刺激（,S1S2,），一般,AH,间期逐渐延长，呈平滑曲线，直至房室传导阻滞；,跳跃现象,提示存在房室结慢径路,.,房室结折返性心动过速,.,四、心室刺激,1,、室房逆传检测,对于逆向传导正常的人，最早的心房激动波出现在希氏束电图上，即经快径逆传，称之为,向心型传导；,若最早的逆传心房激动波出现在其它部位，产生,偏心型传导,，可能意味着房室旁路的存在。,备注：,国内大多数电生理检查实验室在室上性心动过速电生理检查和消融治疗时，习惯先从心室做程序电刺激，如果室房逆传呈偏心型，则说明房室旁路的存在。,前向传导和逆向传导,.,经旁道逆传的偏心性分布特征,.,室房分离,.,2,、诱发室性心动过速,主要是判断其能否诱发,持续性单形性室性心动过速,，是否具有重复性（射频消融）。,原因不明晕厥，心电生理检查时诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤（,ICD,植入证据：,I,类,B,）,心室刺激,.,电生理检查中常用药物,异丙肾上腺素：,受体激动剂，见效快，半衰期短，可增加心肌收缩力，增加心率；,静脉用药后提高了基础心率，,缩短,心脏各个系统组织的,不应期,，提高心肌和传导系统的传导能力；,电生理检查时常用于增加室上性和室性心律失常的诱发率，以及验证导管消融是否成功。,.,心内电图,-,正常激动顺序,.,心房,S1S2,刺激,HIS,束电图，示,A-H,延长及右束支阻滞,.,右室起搏，,ECG,呈,LBBB,，,HIS,电位,V-H-A,经房室结逆传,.,右心室起搏显示左侧旁道传导优先,经旁道逆传,.,心房,S1S2,刺激有预激,起搏可见明显的预激波,.,S1S2,减至,300ms,示旁道进入不应期,.,S1S2 340ms,，示快径不应期，经慢径传导,.,S1S2,诱发,AVNRT,.,各种电生理刺激诱发实例,.,正常,HIS,束电图,.,近端和远端,HIS,束电图,.,WPW,，三尖瓣,9,点,A-V,融合，右侧壁旁道,.,房早诱发顺向型,AVRT,.,S1S2 340ms,A2H2,为,260ms,示快径受阻,.,S1S2,诱发,AVNRT,.,慢径阻断后不能诱发,AVNRT,.,并发症,感染、出血、血肿,血栓、栓塞,脉管炎,气胸,心脏穿孔,严重心律失常,.,内容简介,电生理产品,及临床应用,消融方法,心脏电生理基础,消融方法,二、消融方法,根据消融方式不同，分为：,内科消融,外科消融,内科消融根据消融能量的不同，分为：,射频消融,冷冻消融,.,射频消融导管,RFCA,（射频导管消融）,A catheter procedure that uses electrical current to generate heat to destroy the fast irregular heartbeats,射频消融治疗（,Radio Frequency,）,心内消融主要利用射频,电流对组织的热效应，射频,电流经电极,-,组织界面时，,产生电阻热，使局部组织,升温，当温度升高达到,6070,度时，心肌组织发生,脱水、干燥、凝固、坏死。,射频消融,射频电流,:,射频是指可发射传播的电磁波，简称,RF,射频电流，,它是一种高频交流变化电磁波的简称。,是频率为,0.5MHZ-8 MHZ,的交流高频电磁波。,交流电（,5060Hz,），可听声音（,2020000Hz,）,超声波,(1.510MHz),，微波,(10003000MHz),射频电流特点：,与直流电相比：,能量低（,50W,）、电压低（,4060V,）、频率高（,500KHz,）。,电流在小的心内电极和大的背部电极之间流动，对神经和肌肉,无刺激作用，病人无明显不适感觉，无需麻醉,能量释放可控，损毁组织均匀、边界清楚,.,射频消融的生理机制,.,冷冻消融移除组织的热量,温度最低的地方在导管头端与组织接触面,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,制冷剂,液氮,-196C,直接应用,氩,-186C(,加压,3000 psi),一氧化氮,-89.5C(,加压,760 psi),Joule-Thompson,效应,允许多种输送设备，如针形、探针、球囊和,夹板,（,clamps,？）,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,Joule-Thompson,效应,气体的膨胀（不伴有其他物质的产生或热量,的,传递）都会伴随温度的变化,，,在通常的温度和压力下，所有的实际气体在膨胀后都会变冷,(,除外氢气和氦气,),液态,NO,在输送过程中始终保持高压状态，直至到达导管头端，然后膨胀，由液态变为气态,NO,沸点,-89C,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,影响冷冻损伤的因素,温度：越冷越好,制冷剂,目前系统使用的是液态,(-89.5 C),降温速度,温度降低越快，越有利于细胞死亡,(200C/,分 降低,),温度降低越慢，越有利于保留细胞功能,(1C/,分,降低,),复温速度,复温速度越慢，越有利于细胞死亡，因为冰晶会变大，剪力破坏细胞,快速复温增加细胞存活的机会,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,影响冷冻损伤的可控因素,重复冷冻周期,组织贴靠情况,局部热沉,冷冻持续时间,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冷冻治疗造成组织损伤的机制,低温,冰晶形成,（,细胞内,/,外）,复温,坏死,凋亡,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冷冻治疗效果：多个机制,Baust,Institute of Biomedical Technology,SUNY 2002,Hypothermia,Ice formation and thawing,Coagulation,Necrosis,Apoptosis,0 to-20C,-40C&colder,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,低温,+32C-0C,从近,32C,开始,（轻度低温）心肌细胞及生物膜开始缺水,离子泵失去转运能力，电生理特性可见：,除极速度降低,动作电位幅度降低,动作电位持续时间延长,复极化持续时间延长,传导速度下降,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,低温,如果降温持续时间不超过几分钟，低温造成的损伤完全可以是可逆的：暴露在低温环境时间越短，恢复可能越快。,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,Baust,Institute of Biomedical Technology,SUNY 2002,.,低温效果,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冰晶形成和复温,细胞外冰晶形成引起细胞脱水和皱缩,细胞内冰晶形成破坏细胞膜，导致细胞死亡,复温过程中，冰晶会形成更大的冰晶，因为剪刀切力而导致细胞膜破裂,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,Ice Formation,冰晶形成,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,组织学对比,Khairy P,et al.,Circulation,.2003,冷冻,1,周时,冷冻损伤（犬模型）,-75C 1 x 4,min,纤维化均匀,非常,小的血栓,内膜完整,边界清晰,射频,+70C 50 W,60,s,仍然存在出血,纤维开始形成,血栓形成,内膜破坏,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,1,周时,射频,损伤,（犬模型）,.,结论：损伤的形成,射频能量通过增加组织热量来造成热损伤,热电阻加热,传导热量,导致高温凝固性坏死,冷冻消融通过移除热量，对细胞造成直接的损伤,低温,冰晶,形成（细胞内,/,外,）,复温,坏死,凋亡,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,结论,：,组织学对比,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,冷冻能量,冷冻产生的损伤特点：,血栓非常小,内皮完整,纤维化完全,边界清晰,射频能量,射频造成的损伤特点：,内皮破坏,血栓形成,仍然存在出血,纤维化开始,.,冷冻的特点和优势,低温,相邻组织特性的保留,冷冻粘附,冷冻镇痛,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,低温测试安全性和有效性,低温温度带通常出现在冷冻区域的外围，产生冰冻前,冷冻标,测模式（最小化细胞内冰晶形成可以,用来测试部位的安全性和有效性,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冷冻阵痛,减少消融时病人的痛感,射频消融如下部位时，疼痛感加剧：,右房峡部,冠状窦,消融手术过程中更舒适,手术的麻醉方式可能会改变,可以减少使用镇痛剂的剂量,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冷冻粘附,-,导管更稳定,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,相邻组织功能的保留,冷冻保留细胞外基质,冷冻不引起变性,冷冻保留相邻组织的,胶原蛋白,弹力蛋白,冷冻消融主要的破坏机制是对细胞直接造成损伤，细胞裂解,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冷冻能量,穿孔风险,更低,A Randomized Trial Comparing Effects of Radiofrequency and Cryoablation on the Structural Integrity of Esophageal Tissue,Evonich-2005 AHA Abstract,射频消融,（,Blazer II,，,70,60s,）,vs,冷冻消融,（,Freezor Xtra,）,直接应用于猪的食管组织,测量冷冻及射频能量释放在食道组织前、后的“抗断强度”,冷冻后，仍然需要基本相同的能量来穿破组织。,射频后，需要较少的压力即可穿破组织。,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,血栓对照研究,Khairy,et al;Lower Incidence of Thrombus Formation With Cryoenergy Versus Radiofrequency Catheter Ablation.Circulation 2003(pre-clinical),Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,总结：冷冻消融的特点和益处,低温,-,低温区总是出现在冷冻区域的外围，在结冰前出现。,冷冻镇痛,-,减少消融过程中患者的疼痛感,冷冻粘附,导管的稳定及精确的组织损伤,损伤组织学,-,冷冻保留细胞外基质,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,冷冻最佳实践,接触依赖的能量源,很快的“达效时间”（,time,to,effect,）,重复冷冻周期（,Double freeze cycle,）,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,“导管头端,/,组织贴靠好”的重要性,导管头端与组织贴靠面积越大，移除的热量越多,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,Time to Effect,达效时间,导管头端接近靶点的最好标志,Excellent,Very Good,Good,OK,Marginal,Reposition,Try again,37,C,-25,C,-30,C,0 sec,10 sec,20 sec,30 sec,-75,C,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,重复冷冻周期,第二次冷冻可以使组织降温更快、更广泛，因此可以使得冰晶区域（,-20,以下）扩大更接近冷冻损伤范围的外圈,复,温过程中，已形成冰晶的再结晶作用造成更多的细胞损伤,微循环失败，带到组织的热量减少，使得第二次冷冻造成的损伤更深。,Baust,Curr Opin Urol 19:127132,2009 Wolters Kluwer Health|Lippincott Williams&Wilkins,Medtronic Confidential For Training Purposes Only,.,内容简介,电生理产品,及临床应用,消融方法,心脏电生理基础,电生理,产品及,临床应用,三、电生理产品介绍及临床应用,美敦力电生理产品介绍,普通,EP,导管,冷冻消融导管,冷冻球囊系统,.,中国,EP,产品供应商,J&J:,Cordis/Webster,消融,/,标测电极，射频仪,Boston:Ept,消融电极，射频仪,Bard,消融,/,标测电极，射频仪,St.Jude,：,Daig,消融,/,标测电极,/,各种鞘管,St.Jude,：,IBI/EPMedsysems,消融,/,标测电极，射频仪,Medtronic:Cryocath/Ablation Frontiers,消融电极，,标测电极导管，,射频仪,，冷冻消融导管系统,Osebcar,消融,/,标测电极，射频仪,.1.,普通,EP,电极,标测电极,射频消融导管,.,十极标测电极,(,冠状窦电极,),TORQR,CS,MARINR,CS,远端可调，是喜欢经股动脉进入的好帮手,十极标测电极连接电缆,:05514SP,.,TORQR,CS,产品介绍：,固定弯曲，管径,:5F,，特殊金属网状编织,十极电极,电极间距：,2/5/2,2/8/2,头电极,:1.3mm,可用长度：,65cm,，,90cm,.,TORQR,CS,独特的弯曲设计，避免了导管在冠状窦内的飘移，易于放置冠状窦口,5F,近端及远端结构，易于更深的进入冠状窦,产品特点,:,TORQR,CS,型号说明,:,041,5,65,CS,电极间距 可用长度 弯曲,5=2/5/2 65=65cm,冠状窦弯曲,8=2/8/2 90=90cm,型号,:,041565CS,041590CS,041865CS,.,RF ENHANCR,II,单向温控消融导管,产品介绍：,管径：,7F,特殊金属网状编织,温控电偶型，头电极,4 mm,弯曲半径：,45mm,到,65mm,四极，电极间距：,2/5/2,可用长度：,90 cm,到,110 cm,.,RF ENHANCR,II,.,RF ENHANCR,II,产品特点,:,可调的单向弯，简单、方便，和同类产品相比，,Enhancr II,性价比高,张力控制开关，使操作更安全、易固定,头端可控弯曲范围从,45mm到,65mm,，适合多种解剖部位的要求，特别是,AVNRT,和,AVN,的消融,特殊的手柄设计，使手的操作更轻松、更舒适,.,RF ENHANCR,II,型号说明,:,3,1,74,45,2,3,47,可用长度 弯曲半径,(90,),参考 体部硬度 顶端硬度,1=110cm 45=45cm,红把,2=,软,2=,软,9=90cm 55=55cm,蓝把,3=,中等,3=,中等,65=65cm,桔把,4=,硬,4=,硬,型号,:,3174452347,3174552347,3174553347,3974553347,3974653447,.,RF ENHANCR,II,应用指南,产品型号,参考颜色,和硬度,常用手术部位,诊断,长度,5533,蓝加硬,右侧,前间隔、前壁、后壁、后间隔、双径路,室上速,室速,90cm,110cm,6534,桔把加硬,侧壁,90cm,5523,蓝把,左侧,前壁、侧壁、后壁,110cm,4523,红把,前壁、侧壁、后壁、前间隔,5533,蓝加硬,AVNRT-,慢径,室上速,90cm,110cm,6534,桔把加硬,90cm,RF MARINR,MC,多功能温控消融导管,产品介绍：,管径：,7F,，,特殊金属网状编织,温控电偶型，头电极,4 mm,多方向弯曲，可侧向弯,四极，电极间距：,2/5/2,可用长度：,110cm,.,RF MARINR,MC,.,RF MARINR,MC,产品特点,:,首个同时具有多方向和侧弯的产品,侧向弯曲提供了精巧的、大幅度的顶端侧向弯曲，减少旋转导管的需要,一个导管具有多种弧度尺寸，可以适合所有解剖部位的要求，减少更换导管的需要,.,RF MARINR,MC,型号说明,:,075,3,0,2,弯曲半径,(90,),参考颜色 电极间距,3,表示,:40-60mm,红,-,蓝,2=2/5/2,4,表示,:,55-75mm,蓝,-,桔,5=5/5/5,型号,:,075302,075305,075402,075405,.,多功能温控消融导管,RF MARINR MC,RF MARINR,MC,40-60mm,红,-,蓝,5575mm,蓝,-,桔,55mm,蓝,45mm,红,65mm,桔,.,RF CONDUCTR,MC,双弯温控消融导管,产品介绍：,管径：,7F,特殊金属网状编织,温控电偶型，头电极：,4 mm,和,5 mm,双侧多方向弯曲，可侧向弯,四极，电极间距：,2/5/2,可用长度：,110cm,.,RF CONDUCTR,MC,.,RF CONDUCTR,MC,产品特点,:,独立可控的近端和远端弯曲,体温下可达超过,90,度的远端弯曲，每一型号的导管有,20mm,的弧度尺寸范围,双侧弯曲设计使得顶部和组织贴靠更稳定,侧向顶端弯曲提供最大自由的顶端调节,一系列体部和顶部的硬度组合，便于根据不同解剖位置而