中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.pptx

儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,(,2013,年修订,),儿童慢性咳嗽的定义,咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程,4,周，胸部,X,线片未见明显异常者,儿童慢性咳嗽的的常见病因,婴幼儿期，,学龄前期（,0-6,周岁）,呼吸道感染和感染后咳嗽,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征,迁延性细菌性支气管炎,胃食管返流等,学龄期,（,6,周岁至青春期）,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征,心因性咳嗽等,咳,1.,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,CVA,）,1.,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,C,VA,）,咳嗽变异性哮喘是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因,CVA,的临床特征和诊断线索,（,1,）持续咳嗽,4,周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经较长时间抗菌治疗无效,（,2,）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解,(3),支气管激发试验提示气道高反应性,(4),有过敏性疾病病史，以及,过,敏,性,疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断,；,(,5),除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,2,上气,道咳嗽综合征,(upper airway cough syndrome,，,UACS),：,UACS,是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第,2,位主要,病因,良,。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和,(,或,),增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。,2006,年前，,UACS,的诊断名称是鼻后滴漏,(,流,),综合征,(postnasal drainage syndrome,，,PNDs,),UACS,的临床特征和诊断线索,：,(,1),持续咳嗽,4,周，伴有白色泡沫痰,(,过敏性鼻炎,),或黄绿色脓痰,(,鼻窦炎,),，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状,；,(,2),咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着,；,(,3),抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗,2,4,周,；,(,4),鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦,x,线片或,CT,片可有助于诊断。,3,（呼吸道）,感染,后咳嗽,(,post,-,infection,cough,，,PIC),：,PIC,的临床特征和诊断线索：,(1),近期有明确的呼吸道感染病史；,(2),咳嗽持续,4,周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；,(3),胸部,x,线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；,(4),肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；,(5),咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过,8,周，应考虑其他诊断；,(6),除外其他原因引起的慢性咳嗽。PIC,是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因,，,是我国儿童慢性咳嗽病因构成比的第,3,位，占,21.72%,。需指出的是，感染后咳嗽通常是指病毒感染后的气道高反应性，病程具有自限性。如果病因明确为百日咳杆菌或肺炎支原体等感染引起的慢性咳嗽就归为感染性咳嗽。,4,胃食管反流性咳嗽,(gastroesophageal reflux cough,，,GERC),：国内有报告,GERC,占儿童慢性咳嗽,的,4.7%,。,“构成比研究”,报告中,GERC,仅占,0,62,，但在完成,24,小时食管下端,pH,值监测的病例中，其占,30,77,。,24,小时食管下端,pH,监测是诊断,GERC,的金标准，但完成该项操作有一定难度和,(,或,),家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国,GERC,的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论,GERC,在我国,少见,。,专家观点,。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童,GERC,的临床,特征与诊断线索：,(1),阵发性咳嗽最好发的时相在,夜间；,(2),咳嗽也可在进食后加剧；,(3)24,小时食管下端,pH,监测呈阳性；,(4),除外其他原因引起的慢性咳嗽。,5,心因性咳嗽,(psychogenic cough),：儿童,心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童,良,。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：,(1),年长儿多见；,(2),日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；,(3),常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；,(4),除外其他原因引起的慢性咳嗽。,6,其他原因引起的慢性咳嗽：,(1,),非哮喘性,嗜,酸粒细胞性支气管炎,(non-asthma eosinophilic,bronchitis,，,NAEB,),：,1989,年,Gibson,首先,报道,EB,，在成人慢性咳嗽病因中占,13,5,，“构成比研究”报告中,NAEB,仅占,0,57,，,如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关,专家观点,。,NAEB,的临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续,4,周；胸部,x,线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数,3,；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,(2),过敏（变应性）咳嗽,：,临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘，,CVA,或,NAEB,等，文献中将这类咳嗽称为过敏性咳嗽（变应性咳嗽）（专家观点）,临床特征与诊断线索：咳嗽持续,4,周，成刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总,IgE,和（或）特异性,IgE,升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,(3),药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制,剂,(ACEI),、,-,肾上腺素受体,阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药,3,7 d,咳嗽明显减轻乃至消失。,(4),耳源性咳嗽：人群中,2,一,4,具有迷走神经耳支,(arnold,神经,),，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。,7,多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的,良,。“构成比研究”,报告,：,多,病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的,8,54,，尤其是,UACS,合并,CVA,，占了多病因病例的,50,13,，其次是,PIC,合并,UACS(26,10,),。,三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,1,先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是,1,岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和,(,或,),狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。,2,异物吸入：咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是,l,3,岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有,70,的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以,无,咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。,3,特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估,的急性,呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破,(DPT),疫苗的,3,月龄以下婴儿和,DPT,疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者,(,学龄期儿童,),专家观点,。,4,迁延性细菌性支气管炎,(protract,persistent bacterialbronchitis,，,PBB),：,PBB,是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注,良,。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起,PBB,致病菌主要是流感嗜血杆菌,(,特别是未分型流感嗜血杆菌,),和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。,PBB,的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形,(,例如气道软化,),等,密切相关。,PBB,临床特征和诊断线索：,(1),湿性,(,有痰,),咳嗽持续,4,周；,(2),胸部高分辨,CT,片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；,(3),抗菌药物治疗,2,周以上咳嗽可明显好转；,(4),支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和,(,或,),细菌培养阳性；,(5),除外其他原因引起的慢性,咳嗽”,。,儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程,一,、诊断方法,1,病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质,(,如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等,),、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素,(,如被动吸烟、环境污染、大气污染等,),2,体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和,(,或,),增殖体有无肥大肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。,3,辅助检查：,(1),影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部,x,线检查，依据胸部,x,线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部,x,线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可以行胸部,CT,检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片，了解增殖体增大的情况。鼻窦部,CT,片若显示鼻窦黏膜增厚,4 mm,以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害，鼻窦部,CT,不宜列为常规检查，而对其结果的解释尤其在,1,岁以下小儿也需慎重，因为儿童鼻窦发育尚不完善,(,上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦,5,6,岁,才,出,现,),、骨结构不清晰，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。,PPT,模板下载：,h,内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按,CVA,、,UACS,和,PIC,顺序进行诊断性治疗。具体诊断步骤和思路参见流程图,(,图,1),。,PPT,模板下载：,