呼吸机临床操作培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/21,#,呼吸机临床操作培训,快速顺序性气管插管,气道评估,困难气道备选方案,插管准备,药物选择,实施流程,插管,后确认,困难气道评估,既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾,既往气管插管发生气道损伤,面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性）,上呼吸道解剖学异常（占位、声门下）,上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎）,LEMON,原则,(look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neck mobility),Emerg Med Clin North Am 2003;21:1-26,常用困难插管评估,困难气管插管,困难球囊通气,B,Beards,O,Obesity,O,Older patients,T,Toothlessness,S,S,nores or stridor,困难气管插管备选,双人加压面罩通气,有经验医师再尝试,1,次,更换小,1,号插管尝试,喉罩通气,纤支镜引导,环甲膜穿刺,插管准备器械,SOAP-ME,Suction-,吸引,Oxygen-,氧气,Airway equipments-,气道管理设备,Pharmacology-,药物,Monitor equipments-,监护仪,起效,持续,脑保护,心血管,气管,其它,依托咪酯,快,短,好,好,中,肌阵挛，,肾上腺抑制,硫喷妥钠,快,短,好,抑制,痉挛,咪达唑仑,较快,短,中,中,中,药物剂量个体化,氯胺酮,快,短,差,好,扩张,颅内压增高，精神反应，分泌物增加,芬太尼,较快,短,中,中,痉挛,抽搐,胸壁僵直,异丙酚,较快,短,好,抑制,扩张,输注综合征,各镇静,镇痛,药物,镇静药物选择策略,头部外伤,禁用氯胺酮，首选依托咪酯,休克,禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯,首选氯胺酮,哮喘,禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮,Curr Opin Pediatr 17:355362,常规,RSI,插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉,监护，体位,100%,氧,，高流量面罩,/,加压面罩（,Pre-oxygen),0min,辅助药物,(Premedication),2min,利多卡因,1-2mg/kg,阿托品,0.01-0.02mg/kg(,推荐,1,岁应用，最小,0.1mg,，最大,1mg),芬太尼,1-2ug/kg,（可选）,镇静剂,4min,环状软骨压迫（,PALS,不推荐，临床可考虑）,肌松剂,4min30s,评估颌部肌肉松弛度，实施插管,确认插管位置,气管插管位置确认,可视喉镜直视下进入声门（可靠）,气管插管位置确认,呼气末,CO,2,波形确认（可靠）,六次正压通气后可显示,CO,2,波形,气管插管位置确认,临床判断：看气管插管内水蒸气,看两侧胸廓起伏对称,听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）,气管插管位置确认,胸片辅助法,食道探测仪,喉与隆突之间,保护性肺通气策略,低吸气峰压,(,防止肺泡过膨,),：,30-35,cmH2O,通气模式：,PCV,、,PRVC,、,APRV,病人触发通气（,PTV,）：流量，压力,小潮气量 ：,4,8,ml/kg,允许性高碳酸血症（,permissive hypercapnia PHC,）：,50,80,mmHg,适当,PEEP,：维持肺泡开放,5,24,cmH2O,ARDS,协作网治疗方案,保护性肺通气策略,I:E,比目标：,1,：,1,1,：,3,，,必要时可延长吸气时间至反比通气；,体位：必要时采取,俯卧位（,P/F100,）,；,维持,pH,：,7.20,7.45,，,PaO2,：,50,80,mmHg,；,SPO2,：,88,95,左右；,ARDSNet.NEJM 2004;351:327,ARDSNet.NEJM 2000;342:1301,肺开放,+PEEP,设定,PEEP,递增法开放肺,具体步骤：,PCV,模式，设置气道上限,35-40H2O,，每,30s,增加,PEEP5cmH2O,，至,PIP,达到,35cmH2O,；然后继续每,30s,递增,PEEP5cmH2O,，至,PEEP,达,35,；高,PEEP,持续保持,30s,，然后降低到合适水平；,持续性肺充气,SI,CPAP,模式：将,CPAP,增大至,30-45cmH2O,维持,30-40s,；,将,Insp Hold,按住维持,15-20,秒,最佳,PEEP,的选择,.,最佳,氧合法确定最佳,PEEP,PEEP,递增法肺复张后逐步下降,PEEP,从,25cmH,2,O,开始，每,4min,降低,2cmH,2,O,，测定,不同时段的动脉,血气,当,PaO,2,比前一次,PEEP,值时下降,10%,以上时，提示前次,PEEP,为肺泡萎陷临界值,再次进行肺复张操作，选定此前,PEEP+2cmH,2,O,为最佳,PEEP,静态,P-V,曲线绘制,-,伽利略,P/-V Tool 2,Start/Stop,Cursor 2,Cursor 1,Actual Settings,P-start cmH2O,P-top,cmH2O end PEEP,cmH2O Ramp speed cmH2O/s T-pause s,T-total s,Settings,Close,3.78,30,15,492,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,P,V,2000-/12-12,15:33:34,Plot,5,35,10,3,23,1,History,1/5,Cursor 1,Cursor 2,C cursor,Insp.limb,100/5,900/22,37.5,Exp.limb,155/5,1120/22,36.5,3.78,30,15,492,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,V,2000-/12-12,15:33:34,0,cmH2O,P start,45,cmH2O,Confirm/Close,3.0,s,0,cmH2O,T-total s,48,P/V Tool 2 settings,Ramp speed,P top,T pause,End PEEP,!,End PEEP defines new PEEP after the next maneuver,.,You need re-confirm by pressing M knob if,-P top is greater than 40,-T pause is greater than 5,3.0,cmH2O/s,Setting window,Main window,P-V,曲线呼气支拐点,VAP,系统性预防,器械相关预防措施,与操作相关预防措施,药物预防,集束性方案,VAP,系统性预防,-,器械,呼吸机清洁与消毒,呼吸机回路无需定时更换,1A,MV,时采用,HMEs,或,含加热导丝,HHs,作为湿化装置,2B,HMEs,每,5-7d,更换,1,次，受污或气道阻力增加时及时更换,1B,MV,不常规使用细菌过滤器,2C,吸痰方式不影响,VAP,方式，密闭吸痰无需每日更换,1B,ICU,纤支镜操作是,VAP,发生独立危险因素,2025/12/20 周六,26,密闭吸痰装置,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system,。结论,:,闭合痰液吸引系统不能降低,VAP,发病率，包括外源性肺炎。,Crit Care Med.2005 Jan;33(1):115-9,VAP,系统性预防,-,操作,经鼻插管患者出现难以解释发热需,影像学评估,是否患有鼻窦炎并及时治疗（,2B,），药物可预防鼻窦炎但不降低,VAP,建议人工气道患者行,声门下吸引,1B,早期气管切开不降低,VAP,发生率（,13d,）,2B,应用动力治疗床可降低,VAP,发生率,2B,MV,应抬高床头以降低,VAP,发生率,1C,28,使用气囊上方带侧孔的气管插管，有利于积存声门下气囊上方分泌物的引流,VAP,预防措施,-,声门下吸引,VAP,系统性预防,-,操作,MV,患者选择经鼻肠管营养支持可降低,VAP,2B,持续控制气管内导管套囊压力,20-25cmH2O,可降低,VAP 2B,加强医护人员手卫生可降低,VAP 1C,MV,患者使用洗必泰进行口腔护理降低,VAP 1C,治疗,VAT,可有效降低,VAP 2C,早期康复治疗,-,活动治疗、胸壁高频震荡、呼吸功能康复,物理治疗,Company Logo,上叶尖段、前段及后段（右）引流,33,口腔卫生用具,VAP,预防,-,药物,MV,患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防,VAP,（头孢他啶研究不降低发生率）,不,常规使用静脉抗菌药物预防,(,不降低病死率,),选择性消化道去污染,2B,-,PTA,凝胶口腔护理及,PTA,悬液口服,不建议常规使用益生菌预防,2B,预防,MV,应激性溃疡选用硫糖铝降低,VAP,，但需评价消化道出血风险,35,VAP,预防,bundle,床头抬高至少,30,度,Head of bed-30,每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机,Sedation Holiday/weaning,预防应激性溃疡,Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis,口腔护理：用洗必泰冲洗每,2,6,小时,Oral care,深静脉血栓预防,Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis,呼吸机撤离预测指标,浅快呼吸指数,=RR/Vt,（,L,）,预测敏感性,97%,，特异性,22,64%,RR/Vt ,105,撤,机困难,Baumerster,等,儿童,阈值,:f/(Vt/kg),11,bpm/(ml/kg),自主呼吸试验结束后测定,SBT,前后,RSBI,变化率,(,儿童,),RSBI=(RSBI,2,-RSBI,1,)/RSBI,1,被认为预测撤机价值优于,RSBI,RSBI,阈值,0.306,，敏感度,75%,，特异度,82.2%,RSBI 4.737,，敏感度,75%,，特异度,75.6%,撤离的,综合性指标,0.1,秒末闭合气压,(P0.1),吸气开始后,0.1,秒在气管插管口测得的压力下降值,反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性,4,6 cm H20,过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩,撤离的,综合指标,CROP,CROP,指数：,反应多种生理功能的综合指标,包括肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力等,CROP,指数,=Cdyn Pimax(PaO2,PAO2),RR,Baumeister,等：,0.1ml/mmHg.bpm.kg 100%成功,成功敏感性,83%,和阳性预测值,96%,失败特异性,53%,和阴性预测值,20%,撤离的,综合性指标,自主呼吸能力测试（,SBT,）,运用,T,管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，通过短时间（,30min,2h,）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。,自主呼吸试验,(,SBT),SBT,应用时机,有创通气24 h后，每天应对患者进行一次评价，以判断其是否具备撤机条件每日评估达,SBT,准备标准后直接进行,30min,2hSBT,，成功考虑撤机,有创通气21 d)，SBT判断能否脱机的准确性较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力，即使通过SBT，脱机后维持自主呼吸时间也较短，采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，更有可能使其完全脱离呼吸机,实施：,SBT,除外,需除外以下情况：,急性惊厥发作接受镇静治疗；,试验前因持续躁动增大镇静药物剂量；,应用肌松剂；,SAT,前,24,小时内有急性心肌缺血证据；,颅内压增高证据,实施：停用镇静镇痛不出现,a,）进行性烦躁或疼痛加剧,；,b,）呼吸频率增快持续,5min,（年龄,5,岁大于,35,次,/,分）,；,c,）,SPO294%,，,24,小时以内无通气参数上调,；,b,.,自主呼吸运动持续,5,分钟,；,c,.,无明显躁动,；,d,.,血液动力学稳定（多巴胺及多巴酚丁胺剂量小于等于,5ug/kg/min,，应用任何剂量的米力农、肾上腺素及去甲肾上腺素予以除外）,；,e,.,患儿意识状况能接受拔管，吸痰时有咳嗽反射及正常的吞咽功能,；,f,.,中心体温,38.5,SBT,通过标准,以,T,管呼吸或低支持通气（,PS7cmH2O,或,CPAP5cmH2O,）维持,30-120min,，不出现下列任一情况：,a,）呼吸增快或减慢持续,5min,（,5,岁，,10,35,次,/min,）,;,b,),出现呼吸窘迫（辅助呼吸机运动，大汗，矛盾呼吸等）,;,c,),心律失常，心率增快或减慢持续,5min,（,6,岁，,65,120,次,/min,）,;,d,）意识改变,；,e,）,SPO290%,持续,5min,；,f,）收缩压持续下降或增高大于,5min,（低血压标准,1,岁，收缩压,70mmHg;2,10,岁，收缩压,10,岁，收缩压,90mmHg,；血压增高标准大于基础值,20,）,