儿科惊厥.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿急性惊厥发作,(Acute convulsion in Children),1,病例,例,1,患儿，男，,2,岁，发热一天，入院体温,38,度。在我科门诊输液过程中出现抽搐。诊断是什么,?,家属怕什么？家属想什么？医生怎么处理？有失误吗？,例,2,患儿，男，,3,岁,.10,小时前因车祸在我院外科住院，入院诊断头外伤腹部软组织伤。头颅,CT,未见异常，入院体温,39,度，,10,分后患儿抽搐，给氯丙嗪后抽搐中止，,30,分后患儿再次抽搐，诊断是什么,?,怎么处理？,2,主要内容,相关定义,急性惊厥发作的主要病因,(,热性惊厥）,小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示,急性惊厥发作,(,持续状态,),的治疗,3,定 义,痫性发作（,epileptic seizures/seizures,）,惊厥（,Convulsion,）,癫痫（,epilepsy,）,4,痫性发作,（,epileptic seizures,或,seizures,）,大脑皮层神经元异常同步放电引起的脑功能异常,可有多种发作表现（运动、感觉异常、行为认知、植物神经功能障碍）,分为惊厥性痫样发作（惊厥）、非惊厥性痫样发作,发作性、大多短暂、并有自限性,可发生于急性疾病过程中、,形成慢性疾病,定 义,5,癫痫发作的临床分类,一、部分性（限局性、局灶性）发作,1,、,简单部分性发作,运动性发作,感觉性发作,植物神经性发作,精神性发作,2,、复杂部分性发作,二、全面性（广泛性、弥漫性）发作,1,、强直,-,阵挛性发作,(,即大发作,),2,、强直性发作,3,、阵挛性发作,4,、失神发作,5,、肌阵挛发作,6,、失张力发作,三、分类不明的发作,6,大脑皮层神经元异常同步放电,痫性发作,惊厥性痫样发作（惊厥）,非惊厥性痫样发作,急性疾病中出现,(,症状,),长期反复出现,(,疾病,),急性痫性发作,（急性惊厥发作）,癫 痫,定 义,7,惊厥,（,Convulsion,）,神经元异常放电：,起源于大脑皮层运动区,脑功能障碍基本表现：抽搐（全身或局部骨骼肌的不自主收缩）,可伴有不同程度意识障碍,定 义,8,患儿家长该如何处理？,9,患儿家长如何处理？,10,癫痫,（,Epilepsy,）,神经元反复异常放电所致的慢性脑功能障碍,长期反复出现至少两次或两次以上痫性发作,呈慢性、发作性、刻板性,定 义,11,痫性发作、惊厥、癫痫,痫样发作,：,发作性皮层功能异常所引起的一,组临床症状,惊厥,：,伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作,癫痫,：,临床呈长期反复痫性发作的疾病过程,定 义,12,惊厥持续状态,（,status convulsion,）,定义凡一次惊厥发作,30,分钟，或反复发作中间无意识好转超过,30,分钟者,危害：明显增加惊厥性脑损伤的发生率,定 义,13,SE,新定义,惊厥发作单次持续超过,5min,或多次发作间歇期且意识未完全恢复者,14,小儿时期惊厥的特征,发生率高,儿童时期的发生率,4-5%,，年龄越小越多见,6,岁以下是成人,10-15,倍,易有严重惊厥或惊厥持续状态,新生儿及幼婴（,3,月）常有微小惊厥发作,病因复杂,15,主要内容,相关定义,急性惊厥发作的主要病因,(,热性惊厥）,小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示,急性惊厥发作,(,持续状态,),的治疗,16,惊厥病因及分类,感染性,非感染性,颅内,脑膜炎、脑炎细菌（,化脓性、结核,性）、病毒、霉菌、,寄生虫,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅脑发育畸形,(,癫痫,),颅外,热性惊厥,中毒性脑病,代谢性：,电解质紊乱,（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,中毒性：,灭鼠药、有机农药,17,惊厥病因及分类,感染性,非感染性,颅内,脑膜炎、脑炎：,细菌（,化脓性、结核,性）、病毒、霉菌、,寄生虫,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅脑发育畸形,(,癫痫,),颅外,热性惊厥,中毒性脑病,代谢性：,电解质紊乱,（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,中毒性：,灭鼠药、有机农药,18,颅内感染,-,脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病,多有感染中毒症状,（发热、嗜睡、烦躁、激惹等）,反复而严重的惊厥发作,，持续时间长,惊厥发作常见于疾病初期或极期,多伴有,进行性,意识障碍,伴有不同程度,颅内高压表现,脑脊液检查有助诊断,惊厥病因,-,感染性,19,惊厥病因及分类,感染性,非感染性,颅内,脑膜炎、脑炎：,细菌（,化脓性、结核,性）、病毒、霉菌、,寄生虫,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅脑发育畸形,(,癫痫,),颅外,热性惊厥,中毒性脑病,代谢性：,电解质紊乱,（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,中毒性：,灭鼠药、有机农药,20,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,FS,）,定义：,颅外热性疾病的发热初期所致惊,厥发作，发作后不留神经系统体征,特征：,小儿时期最常见惊厥原因,年龄依耐性：首发年龄生后,6,月至,3,岁,预后好,惊厥病因,-,感染性,21,热性惊厥是小儿时期最常见的惊厥原因,患病率：,5,岁以下,3,5%,全部小儿,5,6%,1988,年全国普查：,FS,发病率,4.7,FS,患病率,2.9%,占各类小儿惊厥,30%,、小儿惊厥持续状态的,28%,惊厥病因,-,感染性,22,热性惊厥患儿父母关心的问题,以后还会发吗？,对大脑会造成损害吗？,以后会继发癫痫吗？,发作时该做什么？,能预防发作吗？,23,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,病因,:,遗传因素诱发因素（环境因素）,遗传因素,(FS,敏感基因）,常显遗传，伴低外显率,多基因遗传,已报告的,FS,相关基因位点,FEB1(FS,伴,TLE):8q 13-21;,FEB2(,单纯性,FS),：,19p 13-3;,FEB3(,各种全部性,FS,+),:2q21-q33,FEB4:5q14-15,惊厥病因,-,感染性,24,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,诱发因素：发热,病毒感染：,86%,的,FS,与病毒感染引起的发热有关；,70%,为上呼吸道感染,细菌感染：较少见,预防接种：极少数，主要见于白,-,百,-,破、麻疹预防注射,3-7,天内,惊厥病因,-,感染性,25,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,临床分型,单纯性热性惊厥,（,Simple febrile seizure,，,SFS,）,复杂性热性惊厥,（,complex febrile seizure,CFS,）,惊厥病因,-,感染性,26,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,单纯性热性惊厥,（,SFS,）,发作形式：全身性发作。发作后无神经系统体征,持续时间：短。数秒至,10,分钟,发作次数：少。一次热程中，大多只有一次，个别有两次发作,惊厥病因,-,感染性,27,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,复杂性热性惊厥,（,CFS,）,发作形式：局灶性发作。发作后可留神经系统体征,持续时间：长。一次发作持续,15,分钟以上,发作次数：多。,24,小时内反复,2,次及以上,反复的频繁发作：累计发作,5,次以上,惊厥病因,-,感染性,28,单纯性,FS,（,SFS,）,复杂性,FS,（,CFS,）,发病率,FS,中,80%,FS,中,20%,首发年龄,大多在,6,月,3,岁，,6,岁后罕见,任何年龄，可,6,岁,发作时间、体温,大多于病初体温骤升时（,39,o,C),可为低热（,15,分钟，尤其,30,分钟）。留异常神经征。,预后,好。继发癫痫少,继发癫痫发生率高,FS,的分类及基本临床特征,惊厥病因,感染性,29,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,热性惊厥,复发的危险因素,首次发病年龄,15,个月,一级亲属中,FS,史或癫痫患者,复杂性热性惊厥,惊厥病因,-,感染性,30,颅外感染,-,热性惊厥（,Febrile Seizure,）,热性惊厥,继发癫痫的危险因素,复杂性热性惊厥,一级亲属中有癫痫史,首次发作前已有神经系统发育延迟或异常体征,惊厥病因,-,感染性,31,颅外感染,中毒性脑病,大多见于严重细菌感染过程中,与感染和毒素导致的脑水肿有关,临床特征：原发疾病极期,反复惊厥发作,伴有意识障碍与颅内压增高症状,脑脊液检查仅压力增高,惊厥病因,-,感染性,32,惊厥病因及分类,感染性,非感染性,颅内,脑膜炎、脑炎：,细菌（,化脓性、结核,性）、病毒、霉菌、,寄生虫,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅脑发育畸形,(,癫痫,),颅外,热性惊厥,中毒性脑病,代谢性：,电解质紊乱,（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,中毒性：,毒鼠药、有机农药,33,非感染性病因,-,颅内病变,颅脑损伤,（产伤、外伤、出血）,伤后立即起病,反复惊厥发作,伴有意识障碍与颅内压增高症状,头颅影像学检查（,CT,、,MRI,）有助诊断,惊厥病因,-,非感染性,34,非感染性病因,-,颅内病变,颅脑发育畸形,（颅脑发育异常、脑积水）,常呈反复发作,伴有智力和运动发育落后,肿瘤,常呈反复发作,伴有颅内压增高,定位体征,病情进行性加重,头颅影像学检查确诊,惊厥病因,-,非感染性,35,结节性硬化,结节性硬化症的,CT,表现具有一定的特点：结节或钙化灶居室管膜下与脑室周围，呈类圆形或不规则形高密度，病灶多发，（也可见单发）增强扫描，结节则更清楚，钙化无强化，亦无占位效应。一般出生后,2,年即可出现典型的钙化灶，可突入脑室内，部分患者脑皮质内亦可见，可伴有脱髓鞘改变。约,10,15,的病例可能恶变为室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。,36,结节性硬化,37,惊厥病因及分类,感染性,非感染性,颅内,脑膜炎、脑炎：,细菌（,化脓性、结核,性）、病毒、霉菌、,寄生虫,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅脑发育畸形,(,癫痫,),颅外,热性惊厥,中毒性脑病,代谢性：,电解质紊乱,（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,中毒性：,毒鼠药、有机农药,38,非感染性病因,-,颅外病变,缺氧缺血,（窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等）,缺氧缺血后立即起病,反复惊厥发作,伴有意识障碍与颅内压增高症状,惊厥病因,-,非感染性,39,非感染性病因,-,颅外病变,代谢性疾病,（水电解质紊乱、遗传代谢性）,低钙血症（,2.1-2.55mmol/L,，游离钙,0.75mmol/L,）,低血糖症（,4.4-6.72mmol/L,）,低镁血症（,0.8-1.2mmol/L,）,低钠或高钠血症（,136-146mmol/L,）,遗传代谢性病（苯丙酮尿症等）,惊厥病因,-,非感染性,40,非感染性病因,-,颅外病变,中毒性（,杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药）,顽固性惊厥发作,意识障碍,肝、肾功能损伤,惊厥病因,-,非感染性,41,主要内容,相关定义,急性惊厥发作的主要病因,(,热性惊厥）,小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示,急性惊厥发作,(,持续状态,),的治疗,42,病因学诊断提示,病史,-,年龄,新生儿期：,颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱,1-6,月：,颅内感染、低钙、婴儿痉挛,-3,岁：,FS,、颅内感染、中毒性脑病、癫痫,3,岁以上：,颅内感染、中毒性脑病、癫痫、颅脑外伤,43,病因学诊断提示,病史,-,季节,夏秋季节,：中毒性菌痢、乙型脑炎、,低血糖症,冬春季节,：流脑、肺炎中毒性脑病、,VitD,缺乏性低钙惊厥,44,病因学诊断提示,病史,-,是否伴发热,无热者大多非感染性，但,3,月幼婴、新生儿以及休克者例外。,发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高,病史,-,惊厥严重程度,45,病因学诊断提示,体 检,体温和生命体征,意识状态,瞳孔变化,脑膜刺激征及锥体束征,原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱,46,病因学诊断提示,实验室检查,三大常规：,白细胞计数、大便（中毒性菌痢）,选择性生化检查：,血糖、,Ca,+,、,Mg,+,、,Na,+肝肾功能,脑脊液检查：,疑有颅内感染者,其它：,EEG,、头,CT/MRI,47,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,脑脊液,压 力,(mmH,2,O,）,外 观,白细胞数,(,个,/10,6,）,Pandy,试 验,蛋 白,(g/L,）,糖,(mmol/L,）,其它改变,正 常,180,1.76Kpa,清,10,0.2,0.4,2.8,4.5,氯化物,110,120mmol/L,化脓性,脑膜炎,高,米汤样,数百数万,多核为主,+,+,明显增高,明显减少,涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。,结核性脑膜炎,高或较高,毛玻璃,数十数百，淋巴为主,+,+,明显增高（通常,1,克以上）,减 少,薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低,病毒性脑、脑膜炎,正常或较高,清、或不太清,正常数百，淋巴为主,+,正常或稍增加,正常,特异性抗体增高，可分离出病毒,感染中毒性脑病,正常或稍高,清,正 常,或,+,正常或稍高,正 常,48,主要内容,相关定义,急性惊厥发作的主要病因,(,热性惊厥）,小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示,急性惊厥发作,(,持续状态,),的治疗,49,治 疗,惊厥的急救,降低颅压,给氧,生命体征监测,监测与纠正水、电解质异常,50,治疗,-,惊厥的急救,尽快控制惊厥发作,地西泮注射液,（,1,）剂量与用法：,0.3-0.5mg/kg/,次，静注,1mg/min,必要时重复,2-4,次,/24,小时。可直肠注入,（,2,）优点：见效迅速（,1-3,分钟内见效）,对,85-90%,的发作有效,（,3,）缺点：维持疗效短暂（,1/2-1,小时）,可出现呼吸抑制,51,咪达唑仑注射液,推荐首剂,0.2,0.3mg/kg,，最大不超过,10mg.,可以用,0.9,氯化钠、,5,和,10,葡萄糖、,5,果糖，林格氏溶液等进行稀释。,泵入,1ug/kg/min,52,注意事项,监测生命体征,报告上级医师,准备复苏囊及气管插管,53,治疗,-,惊厥的急救,尽快控制惊厥发作,苯巴比妥钠（鲁米那）,（,1,）优点：药效维持时间长,（,2,）缺点：起效慢,（肌注,20-30,分钟、静注,5-10,分钟见效）,安定,+,苯巴比妥钠,其它：水合氯醛,.,羟安定、氯硝安定、苯妥钠、丙戊酸钠,54,惊厥急救处理第一步,苯二氮卓类还是巴比妥？,55,惊厥急救处理第二步,一线止惊治疗失败后如何处理？,惊厥发生超过,5,分钟即应按照,CSE,处理。,总起来说，,CSE,治疗遵循早期,.,强效,.,连续,.,足疗程及综合的个体化治疗。,56,惊厥急救处理：止惊同时做什么？,病因治疗,腰穿指征：美国儿科学会建议没有接种,B,族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的,6,至,12,月婴儿出现惊厥时应积极做腰穿,影像学,.,肝肾功能,.,血常规,.,血糖,.,钙,.,镁,.,血气分析,.,电解质,.,血氨血药浓度,.,血培养毒物检测,57,58,RSE,处理要点,死亡率,13.3%,。与年龄及发作持续时间有关,大剂量巴比妥类还是咪达唑仑？,咪达唑仑尤点起效快心血管系统及意识状态影响小，缺点呼吸循环障碍，尤其低血压。,59,RSE,转入,ICU,咪达唑仑,丙泊酚,丙戊酸钠,左乙拉西坦,托吡酯,60,惊厥急诊处理规范化,目标减少脑损伤,脑损伤主要是病因及持续时间,61,治疗,-,惊厥的急救,降低颅压：,20%,甘露醇、甘油等,给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤,生命体征监测,监测与纠正水、电解质异常,62,复习要点,惊厥、惊厥持续状态定义,小儿惊厥的年龄特征,热性惊厥的分类与诊断要点,小儿惊厥的病因诊断思路,惊厥的急救治疗,63,谢谢,64,