冠状动脉造影读片与病变判断要领.ppt

Coronary Arteriography:Key Points in Film Reading&Lesion Assessment,读片与病变判断要领,冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,1929年，,Werner,Forssmann,完成首例心导管术,1941年，,Cournand,和,Richards,首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实,1956年，,Forssmann,Cournand,和,Richards,获诺贝尔奖,1958年，美国,Cleveland,的儿科医师,F.Mason Sones,在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30,ml,造影剂，,选择性冠状动脉造影,开始,1967,年，,Melvin P.Judkins（1922-1985）,和,Amplatz,分别设计出冠脉造影专用导管,Ryan TJ.Circulation,2002,106:752.,冠状动脉造影历史,Werner Forssmann(,1904-1979,),1929年，,Werner,Forssmann,完成首例心导管术,冠状动脉造影历史,F.Mason Sones(,1919-1985,),1958年，,Sones,完成首例选择性冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,Melvin P.Judkins(,1922-1985,)1967,年，,Melvin P.Judkins（1922-1985）,设计出冠脉造影专用导管,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：,了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊,CAD,冠状动脉畸形：,开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘,评价心外膜冠状动脉血流：,TIMI,血流分级,评价心肌灌注情况：,TMPG,决定是否或能否血运重建：,狭窄部位、范围、程度,评价血运重建风险：,病变评分等,血运重建随访：,有无再狭窄等,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA,1975.,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA,1975.,病变血管支数,冠状动脉造影读片,单支病变,多支病变,双支病变,三支病变,左主干病变,左主干病变,ACC/AHA Guidelines,1999.,根据,LAD,LCX,RCA,和,LM,是否存在,目测,直径狭窄,50%,的狭窄血管支数分类,病变部位:有关定义,冠状动脉造影读片,ACC/AHA Guidelines,1999.Caracciolo EA,et al.Circulation,1995,91:2335-44.,De novo,病变与桥血管病变,前降支近段病变,LAD,近段一半血管段50%的病变,LAD,之,D1,分叉前病变50%的病变,开口病变,定义：位于主动脉或主要血管3,mm,以内的病变，一般占10%,分类：主动脉-冠状动脉开口病变和非主动脉主动脉-冠状动脉开口病变，后者主要指,LAD,与,LCX,开口病变，属分叉病变范畴,左主干等同病变,前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变（,CASS,1995）,冠状动脉造影读片,病变程度（,Lesion Severity）,：目测与,QCA,目测病变程度一般较,QCA,严重,冠状动脉造影读片,病变形态:,Ambrose,形态学分类,Ambrose JA,et al.J Am Coll Cardiol,1985,5:609616.ACC/AHA Guidelines,1999.,缺损程度分级,I,级:仅有管壁模糊缺损;,II,级:缺损直径12mm;III,级:缺损直径2,mm,冠状动脉造影读片,病变成角,Ryan TJ,et al.Circulation,1988,78:486-502.,定义,狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）,分类,非成角：病变成角45,中度成角：病变成角45,重度成角：病变成角90,冠状动脉造影读片,1.Thomsen HS,et al.Brit J Radiol,2003,76:513-8.,2.vant Hof AWJ,et al.Circulation,1998,97:2302-6.,病变近段扭曲（,Proximal Tortuosity,）,病变近段扭曲分度（一）,1中度（,moderate），,病变位于,2个75,的弯曲以远（占15.3%）,重度（,severe）：,病变位于,3个75,的弯曲以远,病变近段扭曲分度（二）,2,中度：,2个60或1个90,重度：,2个或以上90,病变近段扭曲分度（二）,2,靶病变近端所有60的弯曲的度数总和,冠状动脉造影读片,病变范围:,ACC/AHA,分类,Ryan TJ,et al.Circulation,1988,78:486-502.,长度,比例,局限（,Discrete）,10,mm,55.0,节段性或管状（,Tubular）,1020,mm,34.8,弥漫性（,Diffuse）,20,mm,10.2,冠状动脉造影读片,斑块量（,Plaque Mass）,Ellis SG,et al.Circulation,1999,100:1971-6.,斑块量,（50%,的病变长度）（直径狭窄）正常参考血管直径（,mm）,正常参考血管直径,同一冠状动脉节段基本正常管腔的直径（一般需要测量近端和远端进行平均）,如果同一节段内无正常区域，只要没有直径1.5,mm,的边支，则可采用相邻节段直径作为参考血管直径,冠状动脉造影读片,冠脉钙化,轻度：仅在心脏活动状态下可见,中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见,重度：严重的明显钙化,ACC Clinical Data Standards,2001.,冠状动脉造影读片,血栓负荷（,Thrombus Loading）,ACC Clinical Data Standards,2001.,含血栓病变,伴有,明确边界,的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留,冠状动脉造影读片,ACC Clinical Data Standards,2001.,病变时间:慢性闭塞与非慢性闭塞病变,慢性闭塞病变（,CTO）,传统定义：急性12,h，,亚急性12,h1,个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月,ACC,定义：完全闭塞（,TIMI 0,级或1级）伴以下任何一项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支,非慢性完全闭塞,完全闭塞（,TIMI 0,级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征（,ACC,2001,）,冠状动脉造影读片,Braunwald Heart Disease,7th ed.,Alderman E,et al.Coron Artery Dis,1992,3:1189-207.,侧支供血,概述,在,AMI 6h,以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管;在梗死24,h,后，几乎均可出现造影可见的侧支,在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影,侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支,Rentrop,侧支分级,0,级：无侧支,1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管,不显影,2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但,非完全显影,3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其,完全显影,冠状动脉造影读片,侧支供血,对侧桥侧支充分,闭塞段较短,水母样自身桥侧支,尽管远端血管显影，导丝往往难于通过病变,冠状动脉造影读片,侧支供血,冠状动脉造影读片,定义,冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占,CAG,病例的5%,根据部位分类,开口（近端1/3）,中段或干段（中1/3）,远段（远1/3，包括分叉）,Ellis,等根据供血分类,有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环,无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环,Miketic,等根据供血分类,有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支,部分保护：侧支供应前降支或回旋支,无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,Ellis SG,et al.Circulation,1997,96:3867-72.Miketic S,et al.Z Kardiol,2000,89:508-12.,PCI-targeted Analysis:,左主干病变,冠状动脉造影读片,定义,近端开口（,Ostial）,中段（,Mid-shaft）,分叉（,Bifurcation）,环状（,Circular）,闭塞（,Occlusion）,Jonsson A,et al.Cardiovasc Surg,2003,11(6):497-505.,近端开口（,Ostial）,中段（,Mid-shaft分叉（,Bifurcation）,环状（,Circular）,闭塞（,Occlusion）,环状（,Circular）：,左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄,PCI-targeted Analysis:,左主干病变,Jonsson,分类,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,闭塞病变分析内容,闭塞时间与类型,至少有1/4的,CTO,无法判断时间,功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外,闭塞段长度,闭塞段大于15,mm,成功率降低,CTO,病变部位特征,CTO,起始部有无分支或弯曲,CTO,断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,慢性闭塞病变,Suzuki,分级,Class 1,Class,2,Class,3,Class,4,TIMI,分级,0,0,0,0,闭塞时间,13m,3m,3m,3m,病变长度,all,2cm,2cm,2cm,2cm,形态,all,tapered,abrupt,all,abrupt,弯曲度,PCI,成功率（%）,7090,5080,4070,2550,血运重建建议,PCI,PCI,PCI,taperedPCI,abruptCABG,CABG,Suzuki,1995.&Kijima,2004.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,分叉病变分析内容,分叉病变类型和斑块分布,病变类型决定分叉病变支架术术式，斑块移行可能性等,边支开口或近端有无明显狭窄,分叉成角,Y,型小于70，,T,型大于70；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位,主支和边支血管直径与重要性,主支和边支的界定：若边支意义超过主支应作为主支处理,边支是否需要保护,支架术式：,V,或对吻支架、改良,T,支架、,Y,支架、,Crush,支架术等,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,分叉病变,Lefevre,分型,Lefevre T,et al.Cathet Cardiovasc Intervent,2000,49:274-83.,Topol EJ,et al.Textbook of Interventional Cardiology,4th ed,2003.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,分叉病变,Duke,分型,Savian RD,et al.Manual of Interventional Cardiology,2001.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,分叉病变,Safian,分型,Colombo A.ACC,2005.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,分叉病变,Sanborn,分型,De Lezo.EuroPCR,2005.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis:,分叉病变,Medina,分型,冠状动脉造影读片,支架内再狭窄病变:,Mehran,分型,Mehran R,et al.Circulation,1999,100:1872-8.,DES,时代的,ISR,病变:节段内分析,冠状动脉造影读片,SIRIUS Trial.,心外膜冠状动脉血流:,TIMI,分级,冠状动脉造影读片,Grade,Perfusion,TIMI Flow,0,无灌注,梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位,1,造影剂穿过伴微量灌注,少量造影剂穿过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影,2,部分灌注,造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓,3,完全灌注,造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂排空正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当,The TIMI study group.N Engl J Med,1985,312:932-6.,Stone GW,et al.J Am Coll Cardiol,1998,31:23-30.,远端血管床在3个心动周期内完全显影称为,PAMI 3,级，在3个心动周期以上完全显影则为,PAMI 2,级,心外膜冠状动脉血流:,PAMI,分级,冠状动脉造影读片,Gibson CM,et al.Circulation,1996,93:879-88.,原理,根据造影剂到达远端界标（,landmark）,的影像桢数来判定冠脉血流等级,使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，避免了,TFG,的主观性和半定量特性,方法,确定首桢与末桢,确定末稍界标,TIMI,桢数的校正（,LAD/1.7;,常规采用30桢/秒的电影速度，否则应进行标化转换,）,校正,TIMI,桢计数（,CTFC）,冠状动脉造影读片,校正,TIMI,桢计数（,CTFC）:,首桢的定义,冠状动脉造影读片,Gibson CM,et al.Circulation,1996,93:879-88.,校正,TIMI,桢计数（,CTFC）:,末稍界标的定义,冠状动脉造影读片,Gibson CM,et al.Circulation,1996,93:879-88.,冠状动脉慢血流现象（,CSFP）,冠状动脉造影读片,J Am Coll Cardiol,2004,44:57-62.,定义,心外膜下冠状动脉无阻塞病变，但血管延迟显影（,TIMI 2,级血流,），,患者,常伴有复发性胸痛,诊断,至少2位独立分析者一致发现,心外膜冠状动脉造影正常或接近正常（40%）,至少一支主要血管,TIMI,血流2级（需要3个心动周期才能使远端血管床显影机制与治疗,可能与微血管功能异常有关，,T-,钙通道拮抗剂治疗有效,Gibson,Circulation,1999,99:1945-1950.,TIMI3,级血流不同,CTFC,的住院死亡率,冠状动脉造影读片,van t Hof AWJ,et al.Circulation,1998,97:2302-6.,Gibson CM,et al.Circulation,2000,101:125-30.,心肌灌注:,Zwolle,系统与,TMPG,冠状动脉造影读片,Grade,Zwolle System,TMPG,0,No flow,No flow,1,Very Pale,Dye penetrates but is stuck in muscle,2,Less Pale,Slow flow in muscle,3,Normal flow in muscle,Normal flow in muscle,TMP,分级与死亡率,Gibson et al,Circulation,2000.,Gibson CM,et al.Circulation,2000,101:125-130.,溶栓成功的患者，不同,TMP,分级的死亡率竟相差7倍！,冠状动脉造影读片,心肌灌注:,TIMI 3,级血流不同,TMP,分级的死亡率,少见情况:冠状动脉瘘,冠状动脉造影读片,RCA to PA,LCA to PA,少见情况:病变近端瘤样扩张,F/49,anterior AMI,LAD,血管瘤远端闭塞,冠状动脉造影读片,M/19,anterior AMI,少见情况:川崎病与冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉造影读片,LM,冠状动脉造影读片,少见情况:冠状动脉夹层,F/58,Inf.OMI,冠状动脉造影读片,少见情况:冠状动脉夹层,冠状动脉病变风险评价,1988年,ACC/AHA,冠状动脉病变分类,病变特征,A,型,B,型,C,型,病变范围,局限性（20,mm）,病变形态,向心性,偏心性,进入难度,容易,近段血管中度弯曲,近段血管极度弯曲,是否成角,非成角（45）,中度成角（45，90）,重度成角90,病变外形,管壁光滑管壁不规则,钙化程度,轻微或无钙化,中至重度钙化,闭塞程度,非完全闭塞,完全闭塞3个月,病变部位,非开口,开口部,分支受累,不累及主要边支,需要导丝保护的分叉病变,无法保护主要边支,血栓形成,无血栓,有血栓,静脉桥病变,伴易碎病变的变性静脉桥,Ryan TJ,et al.,Circulation,1988,78:486-502.,冠状动脉病变风险评价,1988年,ACC/AHA,冠状动脉改良病变分类,Ellis SG,et al.Circulation,1990,82:1193-202.,Ellis,等的改良的分型将,B,型病变分为两个亚型,仅有一种病变特征为,B1,型病变，若有两种或两种以上,B,型病变特征则为,B2,型病变,冠状动脉病变风险评价,2000年,SCAI,简化病变分类系统,Krone RJ,et al.Am J Cardiol,2000,85:1179-84.,类型,特征,病变成功率,I,不符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管通畅,96.8%,II,符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管通畅,90.0%,III,不符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管闭塞,87.6%,IV,符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管闭塞,75.0%,将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力,预测,PCI,主要并发症和住院死亡率等优于,ACC/AHA,标准，预测急诊,CABG,的能力与,ACC/AHA,分类相当,冠状动脉病变风险评价,1999年,Ellis,等的病变分类系统,Ellis SG,et al.Circulation,1999,100:1971-6.,最强相关因素,中等强度相关因素,非慢性闭塞性病变（,TIMI,0级）,退化的静脉桥病变,病变长度10,cm,管腔不规则,大的充盈缺损,严重钙化,45成角病变伴钙化,偏心病变,大隐静脉桥桥龄超过10年,低危,中危,高危,极高危,无上述危险因素,具备12项中等强度相关因素，无最强相关因素,具备3项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险因素,具备2项最强相关危险因素之一,冠状动脉病变风险评价,其他综合评分系统,Mayo,的,PCI,总体风险评分（,Integer Risk Score）,Parsonnet,积分,Euro SCORE,Cleveland Clinic,评分,French,评分,Pons,评分,Ontario,省危险评分,Singh M,et al.J Am Coll Cardiol,2002,40:387-93.,Bernstein AD,et al.Ann Thorac Surg,2000,69:823-8.,Nashef SAM,et al.Eur J Cardio-thorac Surg,1999,16:9-13.,冠状动脉造影与,PCI,病变评价,即刻管腔增加与后期管腔丢失,冠状动脉造影与,PCI,病变评价,即刻管腔增加与后期管腔丢失,即刻管腔增加介入前,MLD,介入后即刻,MLD,后期管腔丢失术后即刻,MLD,随访,MLD,管腔丢失指数后期管腔丢失/即刻管腔增加,管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失,局限性与常见误区,CAG:Final Gold Standard?,投照角度等诸多因素影响对冠状动脉病变程度的判断,局限性狭窄往往容易漏诊,冠状动脉功能状态的变化影响造影结果,将痉挛、肌桥等误认为病变,无法显示冠状动脉与毗邻血管组织的关系,冠状动脉造影正常的,ACS,患者，可能需要进一步行,IVUS,或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）,临界病变的意义难以判断：一般需要借助,IVUS,或生理检查,忽视临床表现的价值，导致,错判急性与慢性闭塞病变,投照角度对结果的影响,Nobuyoshi,2000.,局限性与常见误区,投照角度对结果的影响,局限性与常见误区,LAO+CA,RAO+CR,AP,LM,病变仅于,PCI,时在,AP,位“偶然”发现,Site,Projections,Remarks,主动脉-,LM,AP+CA;LAO+CA;,常规体位,sLAO,便于将指引导管和,LM,弯曲分开,LAO+CR,起始向上的,LM,显示开口,LM-LAD-CX,AP+CA,首选,LAO+CA,标准位或横位心,LAO+CR,垂位心,RAO+CR,其他体位无法展开时可试用,局限性与常见误区,血管易于展开的投照角度,Site,Projections,Remarks,LAD-Diag,AP+CR,常规,dRAO+CR;RAO+CA,LAD-D,近段分叉开口,sRAO+dCR,LAD-D,中段分叉开口,LAO+CR,便于显示分叉角度,CX-OM,AP+CA,CX,近中段常规体位,RAO+CA;LAO(+CR),CX,远段,RCA-PD-PL,sLAO+CR;AP+CR,sLAO+CR,往往优于,AP+CR,局限性与常见误区,主要分叉的投照角度,部位,首选,备选,RAO,开口,LAO,LAO+CR,RAO,近段（1段,）,LAO,RAO,中段（2段,）,LAO,RAO,RAO,远段（3段,）,LAO;LAO+CR,RAO+CA,便于将,AM,等展开,RAO3-4,段,LAO+CR;AP+CR,局限性与常见误区,根据病变部位选择体位:,RCA,部位,首选,备选,LM,开口,sLAO15（CR/CA）,LAO+CR（LM,起始向上）,LM,体部,AP,AP+CA（,标准或横位心）,AP+CR（,垂位心）,LAD,近段,AP+CA（LAD/CX/D,分开）,LAO+CA（,横位心）,RAO+CA（,垂位心）,RAO+CR（,显示,LAD,开口近端）,LAD,远段,RAO+CR,或,AP+CR,Dg,AP+CA，,蜘蛛位或,RAO+CA,LAO+CR（,垂位心、中段分支）,AP+CR（,远段分支）,SB,RAO,或,RAO+CR,CX,近段,AP+CA,或蜘蛛位或,LAO+CR,CX,中段,AP+CA,或,RAO+CA,CX,远段,LAO+CR,或,AP+CR,局限性与常见误区,根据病变部位选择体位:,LCA,LAO45,LAO15+CR25,局限性与常见误区,PD,开口:,AP-CR,或,LAO-CR,局限性与常见误区,LAD,与,CX,开口近段:改良蜘蛛位或足位,LAO45+CA25,LAO20+CA40,LAO45+CA25,LAO20+CA40,After Stenting,局限性与常见误区,LAD,与,CX,开口近段:改良蜘蛛位或足位,局限性病变往往容易漏诊,局限性与常见误区,LCX,开口局限性楔形病变可能为靶病变,血管功能状态对造影结果的影响,冠脉内推注,NG,后显示局限性病变,Nobuyoshi,2000.,局限性与常见误区,冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行,PCI,局限性与常见误区,局限性与常见误区,冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行,PCI,冠状动脉痉挛酷似含血栓病变,局限性与常见误区,冠状动脉肌桥,收缩期,舒张期,局限性与常见误区,CAG,正常的,ACS,Germing A,et al.Int J Cardiol,2005,99:19-23.,897例,ACS,患者行,CAG，76,例（8.5%）未发现狭窄,在76例,CAG,正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%）,随访11.4,6.4个月，1例发生,AMI,需要介入治疗,CAG,正常,ACS,患者，,IVUS,和冠脉生理检查可能提供重要信息,局限性与常见误区,临界病变:,Whats in a name?,Intermediate Lesion,冠状动脉直径狭窄30%70%,ACC/AHA CAG Guidelines,1999.,ACC/AHA PCI Guidelines,2001.,Borderline Lesion,冠状动脉直径狭窄50%60%的病变（左主干除外）,ACC/AHA CABG Guidelines,2004.,Borderline Lesion,QCA,检测的较大冠状动脉40%70%的孤立病变,Reczuch K,et al.Pol Heart J,2005,62(1).,以,QCA,测量为准，目前尚无统一定义！,局限性与常见误区,全称,测量方法,绝对,正常值,异常,临界值,用于多支病变,CFR,冠状动脉血流储备,多普勒导丝,无,2,能,rCFR,相对,CRF,多普勒导丝,1.0,0.65,不能,FFR,血流储备分数,压力导丝,1.0,0.75,能,MLA,最小管腔截面积,血管内超声,无,34,mm,2,能,rCRF:,相对,CRF，,病变冠状动脉,CRF,与邻近无病变冠状动脉,CRF,的比值,测值超过异常临界值一般建议采取侵入治疗,伴心绞痛症状的患者，若管腔狭窄30%70%应行冠脉生理评价（,IIa/B,）,ACC/AHA,2001,临界病变的导管室评价,局限性与常见误区,忽视临床资料的价值,局限性与常见误区,M/76,前壁,OMI5,年,心绞痛突然加重近1月,LAD,闭塞,侧支：,CB to SB,弱,LCX to RCAd,弱,冠状动脉与周围组织的关系,局限性与常见误区,造影示左主干开口后严重狭窄,CTA,发现狭窄由于扩张的肺动脉压迫所致,冠状动脉造影（,CAG）,冠状动脉造影：冠心病诊断的,“,金标准,”,！？,Thank you,！,James TN,Bruschke AVG,Bothig S,et al.Report of WHO/ISFC task force on nomenclature or coronary arteriograms.Circulation,1986,74:451A-5A.,Austen WG,Eduards JE,Frye RL,et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of the ad hoc committee for grading of coronary artery disease.Council on Cardiovascular Surgery American Heart Association.Circulation,1975,51:7-40.,Killip T,Fisher LD,Mock MD.Principal investigators of CASS.National Heart,Lung,and Blood Institute coronary artery surgery study.Circulation 1981;63:Number 6.,Alderman EL,Hamilton KK,Silverman J,et al.Anatomically flexible,computer-assisted reporting system for coronary angiography.Am J Cardiol 1982;49:1208-15.,