围手术期处理ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,第八章 围手术期处理,1,精品,教学目的,1,、熟悉外科病人的术前一般准备和特殊准备,2,、掌握外科病人术后各种并发症的表现及防治原则,3,、了解外科病人术后各种处理措施,2,精品,严于术前,1,慎于术中,2,善于术后,3,3,精品,围手术期：一般指入院后决定采取手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。,手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。,全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。,手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。,4,精品,围术期处理,术前准备,术中处理,术后处理,5,精品,第一节 手术前准备,手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。,6,精品,手术分类,择期手术：,可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术：,抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。,急症手术：,需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。,7,精品,一、一 般 准 备,（一）心理准备,病人的心理准备,：消除恐惧和焦虑,1,、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。,2,、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。,3,、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。,8,精品,手术治疗的病人心理特点,起病急，,缺乏准备,痛苦大,对手术恐惧,对生与死,感受强烈,9,精品,（二）生理准备,1,、适应手术后变化的锻炼,练习床上大小便,教会病人正确的咳嗽、排痰的方法,术前,2,周戒烟,2,、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,3,、备血,10,精品,4,、预防感染,预防性使用抗生素指征：,（,1,）涉及感染病灶或切口接近区域的手术,（,2,）肠道手术；涉及大血管的手术,（,3,）操作时间长、创伤大的手术,（,4,）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者,（,5,）癌肿手术；,（,6,）脏器移植手术；需植入人工制品的手术,11,精品,5,、,胃肠道准备,术前,12,小时禁食，,4,小时禁饮,术前排空大便或灌肠,胃肠道手术，术前,12,天始进流质，必要时胃肠道减压,结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠,6,、补充营养：提高手术耐受力和促进术后顺利康复。,7,、皮肤准备,12,精品,8,、其他,手术前夜酌情给予镇定剂，病人需保证良好的睡眠。,如发现病人体温升高、妇女月经来 潮，手术应延期。,估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。,病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。,13,精品,二、特 殊 准 备,一 贫血与营养不良,1,、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力求,Hb,达到,100g/l,，白蛋白,30g/l,。,2,、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。,二 高血压,1,、高血压,160/100mmHg-,可行手术,2,、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。,14,精品,三 心脏病,1,、长期低蛋白饮食和服用利尿剂，电解质紊乱的务必纠正。,2,、贫血严重者应少量多次输血纠正以提高病人携氧能力。,3,、心律失常者应将心率控制在正常范围。老年人患有冠心病心律,50,次,/,分以下者可用阿托品矫正，必要时可使用临时起搏器。,4,、急性心梗患者发病,3,月内不能手术；,6,月以上者无心绞痛者可严密监测下手术。,5,、心衰患者：心衰控制,3-4,周后手术。,6,、长期服用抗凝药物术前需检测,INR,，如异常需停手术。,15,精品,呼吸功能障碍,1,有吸烟史者，在择期手术前应戒烟,2,周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽,2,、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量,3,、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物,4,、有慢性炎症存在者，术前,3-5,天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入,5,、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。,6,、急性呼吸道感染者彻底控制后手术，急诊需使用抗生素。,7,、重度肺功能不全者及并发感染，改善症状后方能手术。,8,、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。,16,精品,肝脏疾病,1,术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。,2,、增加蛋白质的供应。,3,、补充多种维生素，特别是维生素,K,。,4,、血清白蛋白应达到,35g/L,，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。,5,、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术,17,精品,肾脏疾病,1,、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。,2,、术前最大限度改善肾功能。,3,、控制感染，必要时透析。,4,、避免使用肾毒性的药物。,18,精品,肾上腺皮质功能不足,1,、在手术前,2,日开始用皮质激素。,2,、术中、术后根据患者情况选择使用方法及停药时机。,糖尿病,1,、术前控制血糖，纠正体液失调。,2,、污染手术术前使用抗生素。,3,、,术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。,4,、术前避免禁食时间过长避免酮生成。,5,、术后监测血糖调整胰岛素用量。,19,精品,凝血障碍,1,、仔细询问病史、体检及血化验检查,2,、择期手术前应作相应的治疗及相关科室会诊。,3,、急症手术时，必须输血制品,20,精品,三 相关准备,会诊,会诊是术前准备的一个重要环节,存在以下情况下时有必要进行术前会诊：,有医学法律的重要性时,治疗意见有分歧,手术危险性极大,患者存在其他专科疾病或异常,术前的常规麻醉科会诊,患者及其家属的要求,21,精品,术前小结,(,应包括以下内容,)术前诊断,诊断依据,(,包括鉴别诊断,),手术指征,拟行手术,术前准备,术中注意事项,(,手术步骤,.,解剖关系,.,手术难点等,),术后可能出现的并发症及其预防处理,麻醉选择,手术日期,手术者,22,精品,签署手术知情同意书,23,精品,四 急诊手术术前准备,重点询问病史及体格检查,紧急做好术前准备,多发损伤患者需处理危及生命损失或并发症,休克患者需抗休克治疗,不允许因术前准备延误手术时机,病重患者少搬动及行复杂检查,24,精品,第二节 术后处理,一、术后监护与护理,病情交代与监护,1,、术后医嘱：及时、正确、规范,2,、监测,3,、静脉输液,4,、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等,25,精品,病情监护,（一）生命体征观察：,BP,、,P,、,R,1,大手术、有出血、窒息可能者：,10,30,分钟测一次,2,中、小手术：,2,4h,测一次,（二）其它：,1,保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）,2,接好各种管路,3,口腔护理、排痰、便。,26,精品,一、卧位,全麻未醒,:,平卧位，头偏一侧。,腰麻术后,:,去枕平卧,12,小时，以减少头痛。,硬膜外麻,:,应平卧,4 6,小时，不必去枕。,不同手术后体位不同：,颅脑手术,:,取,15-30,度的头高脚低斜坡卧位。,颈胸手术,:,多采用高半坐卧位，有利于呼吸,。,腹部手术：,多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。,脊柱或臀部手术,:,常采用仰卧位或府卧位。,休克者：,下肢抬高,15,度,-20,度，头部和躯干抬高,20-30,度,常规处理,27,精品,二、导管及引流物的处理,常用的,引流物,包括,：,烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及,T,管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等,具体选择,根据手术部位、病情及目的而定。,经常检查,引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可,采取,负压吸引,。,及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。,引流物的拔除,：根据具体情况决定,常规处理,28,精品,三、活动,术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。,卧床活动,:,病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。,离床活动,:,一般在术后,23,天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。,早期活动的优点：,增加肺通气量，减少肺部并发症；,促进血液循环，防止静脉血栓形成；,促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生,.,。,不宜过早下床活动,:,骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,29,精品,四、饮食与输液,非腹部手术,局麻中小手术后，饮食不需严格限制。,腰麻和硬膜外麻醉术后,4-6,小时可进食。,全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方后可进食。,腹部手术胃肠手术后，一般在,24-48,小时禁食禁水，第,3-4,天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，直至恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。,30,精品,六、各种不适的处理,手 术 后 的 不 适,疼痛,发 热,恶心、呕 吐,腹 胀,呃 逆,尿潴留,31,精品,（一）疼痛,术后,24h,最剧烈,，,2 3,天后缓解。,切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。,解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,针灸：针刺曲池、合谷、内关、足三里、三阴交等穴位可止痛。,32,精品,（二）发热,1、原因：,外科热：术后,3,天内，体温升高幅度在,1,度左右。,术后,24,小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张,和输血反应。,术后,36,天：警惕感染。,2、处理：明确诊断，针对性治疗,33,精品,（三）恶心、呕吐,1、原因：,最常见原因是麻醉反应。,其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。,2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。针刺内关、足三里、中脘、天枢等穴可改善。,34,精品,（四）腹胀,1、原因,:,胃肠功能抑制，肠腔积气。,其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。,2、处理,:,胃肠减压，肛管排气。,腹部热敷及肛管排气。,使用胃肠促动药物。,腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手术治疗无效需再次手术。,足三里给予新斯的明,0.5mg,穴封；大承气汤灌肠；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,35,精品,（五）呃逆,1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。,2、处理,:,可采用压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足三里等穴。,吸入,CO,2,、抽吸胃内积气积液。,上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染,顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。,36,精品,（六）尿潴留,1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。,2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热 敷，帮助病人坐于 床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管,1-2,天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和阳陵泉等穴位。,37,精品,第三节 术后并发症的,防治,38,精品,一、手术后出血,病因临床表现：,术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松,脱；患者凝血功能障碍。,以下情况需密切注意：,1,、引流血液每小时超过,100ml,者，持续数小时。,2,、腹胀或呼吸进行性困难，手术部位严重肿胀同时不明原因急性贫血者。,3,、术后早期出现失血性休克表现。,39,精品,防治措施：,手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。,术后积极预防感染，减少继发性出血。,术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。,再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。,40,精品,二、肺部并发症,病因与病理,：,常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。,术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。,切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。,术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。,41,精品,临床表现：,术后,2-3,天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。,严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。,病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。,合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。,患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。,胸部透视或拍片，可确诊。,42,精品,防治措施：,术前,2,周禁烟，,练习深呼吸，,治疗原发感染；,全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；,有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。,清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。,指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。,支气管镜吸痰、气管切开吸痰。,保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,43,精品,三、尿路感染,病因与病理,:,继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。,临床表现,:,膀胱刺激征,:,尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。,防治措施,:,正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。,已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿,500,以上应留置导尿，并严格无菌技术。,44,精品,四、切口感染,病因与病理,:,由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为,外科吸收热,。,23,天恢复正常，不需特殊处理。,术后,34,日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。,外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。,45,精品,临床表现,:,手术后,3-4,天，已正常的体温重新上升。,切口胀痛和跳痛。,切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。,少数病人可伴有全身症状。,46,精品,防治措施,:,严格无菌操作技术；,严密止血、强化微创和无创原则；,增强病人抵抗力等；,关闭切口前双氧水和生理盐水冲洗伤口，必要时放置引流；,切口早期有炎症可使用抗生素及局部理疗，如脓肿形成需切开引流。,47,精品,五、切口裂开病因与病理,:,腹部手术后,1,周左右,年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳,切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染,缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破,突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,48,精品,临床表现,:,病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。,内脏脱出,:,大网膜和小肠袢，可发生休克。,检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类,:,完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开,:,皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,49,精品,防治措施,:,术前加强营养，必要时输血。,良好缝合技巧，防止损伤组织。,手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。,预防处理腹内压增高因素。,腹带固定,处理原则：无菌敷料覆盖；完全裂开时麻醉良好时缝合；部分 裂开时视情况而定。,50,精品,六、下肢深静脉血栓形成,后果严重，应予重视,：,早期可引起急性肺栓塞,，,后期可并发下肢深静脉功能不全。,发病原因,：,静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。,高危人群：,高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。,临床表现,：,起初多为小腿深,V,血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛，,随,后部分患者可向上蔓延累及髂股,V,，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅,V,曲张、胭窝或股管部位有压痛。,严重者下肢深浅,V,广泛受累，表现为股青肿。,如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。,51,精品,预防,术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；,术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、,积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，,必要时对高危人群,可,作预防性抗凝治疗。,治疗,确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。,主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过,3,天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。,原发性髂股,V,血栓形成及股青肿、病程在,72,小时以内者，可通过手术或,Fogarty,导管行血栓摘除术，,48小时内进行治疗者效果最好。,52,精品,七、急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手术、休克、感染等所致肝细胞大量坏死和肝功能严重损害，严重者导致肝衰竭。表现为黄疸、腹水、意识改变甚至肝性脑病。分为：肝前性、肝细胞性及肝后性。,53,精品,八、应激性溃疡,几乎所有的大手术、严重疾病，特别是并发休克、严重感染和多器官功能障碍时，胃、十二指肠黏膜出现弥漫性及浅表性溃疡，进而导致上消化道大出血。,治疗：,1,、消除病因，输血补液，控制感染。,2,、安置胃管，抽取胃内容物，冰盐水,+,去肾上腺素或局部止血药。,3,、全身使用抑酸药。,4,、胃镜检查,5,、手术,54,精品,切口分三类,（,初期完全缝合,清洁切口,，用“,”表示,可能污染切口,，“,”表示,污染切口,，用“,”表示,。,愈合分三级,甲级愈合,，,愈合优良，,用,“,甲,”表示,乙级愈合,，,有炎症反应，,“,乙,”表示,丙级愈合,，,切口化脓，,用“,丙,”表示,切口愈合记录,如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“,甲”,胃大部切除术后切口有血肿，则记为“,乙”,阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“,甲,二、切口的处理,55,精品,56,精品,根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定,：,头、面、颈部,术后,4,5,天拆线，,下腹部、会阴部,6,7,天，,胸部、上腹部、背部、臀部,7,9,天,四肢,10,12,天,近关节处可适当延长,),，,减张缝线,14,天，,青少年患者时间可适当缩短，,年老、营养不良患者时间可延迟，,可先间隔拆线，,1,2,天后再将剩余缝线拆除。,57,精品,感染切口的处理,切口脓肿未形成：换药、理疗和热敷，同时抗炎对症。,切口形成脓肿：开放切口，充分引流，加强换药直至愈合，同时足量有效使用抗生素，加强营养摄入。,58,精品,第四节 中医中药在围手术期应用,一、“虚则补之”为手术创造良好条件,1,、补气健脾法：四君子汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤及参芪扶正注射液。,2,、气血双补汤：八珍丸加减，酌情加黄芪、太子参等。,3,、益肾温阳法：放要多用黄芪、当归、党参、附子、肉桂等。,59,精品,第四节 中医中药在围手术期应用,二、应用“通里攻下”法行肠道准备,结直肠手术肠道准备很重要。通里攻下类中药明显增加胃肠道的蠕动。其中应用单味剂大黄制剂、番泻叶浸泡液、巴黄丸、三物备急散已被广泛应用。,60,精品,第四节 中医中药在围手术期应用,三、危重病人术前中医辨证论治,1,、清营救逆法,2,、升阳救逆法,3,、益气救阴法,4,、回阳固脱法,5,、休克病人针灸,6,、解毒通脏法,61,精品,课外思考题,1.,手术前病人的肠道准备,2.,预防性使用抗生素,3.,中医在抢救危重病人中的应用,62,精品,Thank You!,63,精品,