中国加速康复外科围手术期管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,中国加速康复外科围手术期管理专家共识（,2016,）,中国加速康复外科专家组,.,一、前言：,ERAS,概述,二、中国加速康复外科围手术期 管理专家共识,三、抗炎症反应临床治疗,主要内容,.,ERAS,一个崭新的理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,加速康复外科,(ERAS,）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据,证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，,缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用,，,术后快速康复。,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,.,丹麦,H Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,.,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视,微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,图,1,减轻,应激反应,的干预措施,.,ERAS,能为我们带来什么？,.,ERAS,：缩短患者住院时间,ERAS,可缩短住院时间,2.5,天,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,.,ERAS,：降低患者并发症发作风险,ERAS,可降低并发症发作风险达,47%,之多！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,.,ERAS,：降低患者再入院风险,ERAS,可降低患者再入院风险,20%,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,.,ERAS,：降低患者死亡率,ERAS,可降低患者死亡风险达,47%,！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,.,对,ERAS,依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、,30,天并发症患病率、再次入院,vs,患者,ERAS,依从性,*,P0.05,注：,研究纳入瑞士斯德哥尔摩,Ersta,医院连续,953,例结直肠癌患者,百分比,%,依从性（,%),）,症状,30,天并发症患病率,再入院,.,一、,ERAS,概述,二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识,三、抗炎症反应临床治疗,主要内容,.,ERAS,在中国加速康复外科围手术期,管理专家共识,.,中国加速康复外科围手术期管理专家共识（,2016,）,背景：,ERAS,理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的,ERAS,路径。,目的：在,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域,进一步规范并促进多学科综合诊疗模式,ERAS,理念在国内临床实践中的应用。,.,共识,主要内容,一 前言,二 术前准备,三 呼吸系统管理及并发症防治,四 麻醉管理的优化,五 疼痛治疗,六 减少手术应激,七 术后相关问题处理原则,八 营养支持,九 出院标准及随访,十 结语,.,二、术前准备,.,2.1,术前宣教,-,EARS,成功,与否独立预后因素,术前宣教：,医护人员应在术前通过,口头或,书面形式,向患者及家属介绍 围,手术期期治疗的相关知识及促 进康复的各种建议,.,2.2,营养筛查,术前营养支持,：优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营,养目标,.,2.3,禁食及口服碳水化合物,术前,2,小时,术前,6,小时,手术,禁食,清流质,禁食,固体饮食,.,2.4,预防性应用抗菌药物,切口性质是预防应用抗菌药物重要依据：,（,1,）清洁手术（,类切口）,不需预防用抗菌药物,（,2,）清洁,-,污染手术（,类切口）、,污染手术（,类切口）：,需要使用抗菌药物,（,3,）手术范围大、时间长、污染,机会多、手术涉及重要器官、,异物植入、器官移植等可预防使用,（,4,）手术切皮前,30-60,分钟单剂量使用，,术中超,3,小时应及时补充单次剂量,抗菌药物,.,2.5,预防性抗血栓治疗,静脉血栓栓塞症危险因素：,恶性肿瘤、复杂性手术、,化疗、长时间卧床,推荐：中、高危患者（,Caprini,评分,3,分）,术前,2-12h,开始预防,性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后,14,天。,.,三 呼吸系统管理及并发症防治,呼吸系统管理,是,EARS,重要环节并贯穿围手术期全程,.,四 麻醉管理的优化,麻醉,贯穿术前准备、术中处理及术后康复等整个围术期多个环节，在,EARS,实施中具有举足轻重作用,.,4.1,麻醉前评估和处理,.,4.2,麻醉选择,.,4.3,麻醉管理,1,、麻醉深度管理,建议麻醉深度监测：（,1,）吸入麻醉 （,2,）静脉麻醉,2,、呼吸管理,控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常,3,、肌松监测和术后残,余肌松作用的预防,术中使用足量肌松以确保手术视野暴露,腹腔镜手术建议用深度肌松，减少并发症,术中评估神经肌肉组织程度推荐肌松监测,术毕待机械通气的保护下等待肌松药作用消失。,上述均需确认患者咽喉保护性反射恢复且,4,个成串刺激比值,0.9,可拨除气管导管,4,、术中保温,患者中心体温,36,5,、液体治疗,中小手术遵循“标准方案”（生理需求量,+,术前液体丧失量,+,液体再分布量,+,麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为,1,2ml.kg-1.h-1,按需给,1,2L,的补充剂量。术中失血量按,1:1,补充晶体液、胶体液和血制品，监测呼吸频率、心率、氧饱和度,复杂性手术采用“目标导向”液体治疗，监测血流动力学，以,1,2ml.kg-1.h-1,平衡盐晶体为基础,根据监测补液,使用活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致低血压,术中首选补充平衡盐晶体溶液,6,、,血糖控制,术中使用胰岛素控制血糖接近正常,10mmol/L,，注意避免低血糖,7,、预防下肢深静脉血栓形成,建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成,8,、,预防术后恶心呕吐,推荐措施：应用局部麻醉、避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药，静脉 麻醉药首选丙泊酚，尽量限制使用阿片类药物,.,五 疼痛治疗,疼痛是患者术后主要应激因素之一，疼痛治疗,是,ERAS,非常重要环节，目标包括：良好镇痛效果，较小不良反应和并发症；,维持良好器官功能，有利患者术后康复，较高性价比,5.1,、原则及方法,预防性镇痛和多模式镇痛,方法：有神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润,C,）药物选择,5.2,、术后疼痛治疗的,评估和不良反应处理,.,六 减少手术应激,应激,是,神经内分泌系统对疾病对医疗行为的刺 激所产生的反应，可以影响,多器官和多系统,。包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全。,减少手术应激是,EARS,理念的核心原则,，,也是患者术后康复得以加速基础。,手术创伤、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起应激反应是发生术后并发症的重要病理生理基础。,减少手术应激基本原则：,精准、微创及损伤控制,.,应激反应,6.1,应激性黏膜病变,（,SRMD,）,（,1,）,SRMD,是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，有,74%,100%,危重患者不同程度会发生，,15%,50%,表现为隐性出血，,5%,25%,为显性出血，,0.6%,5%,为大出血，出血患者病死率达,50%,。,（,2,）颅内损伤,SRMD,发生率高达,91%,（,3,）药物治疗目标：控制胃内,pH,值,4,（,4,）质子泵抑制剂有效预防,SRMD,，减少术后消化道出血及出血所致死亡分险，进而缩短住院时间,6.2,微创,微创技术可减轻创伤与出血，缩短手术时间，减轻术后应激反应的程度,6.3,药物干预,（,1,）应激导致,IL-6,等促炎因子激活，诱导全身炎症反应综合症，复杂术后的全身炎症反应综合症与患者预后相关。,（,2,）药物调控降低机体炎症反应，降低发生并发症和器官功能失常风险。,（,3,）常用抗炎药物：糖皮质激素、水解酶抑制剂（乌司他丁）、非甾体类抗炎药。,（,4,）,乌司他丁,抑制多种炎症介质，如,TNF,、,IL-1,、IL-6,等达到减轻炎症反应效果，,乌司他丁已被推荐用于肝切除围术期管理。,.,七 术后相关问题处理原则,7.1,引流管的留置与拔除,手术后不推荐常规使用鼻胃管,避免使用导尿管或尽早拔除，建议,1,2,天即拔,结直肠及盆腔手术可选择骨上膀胱穿刺引流术。,C,）不推荐常规留置引流管，胰腺手术常规腹腔引流管,7.2,切口管理,根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定,拆线时间,7.3,促进肠功能恢复,预防术后肠麻痹措施：多模式镇痛、减少阿片类药物用,量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置胃管、咀嚼口香糖、早期进食、下床活动,7.4,早期下床活动,术后,1,3天早期下床与,EARS,成功与否明显相关，积极鼓励患者第一天下床活动。,.,八 营养支持,.,九 出院标准及随访,.,十 结束语,EARS,实施是一项,系统工程,，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立有外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化管理团队，制定明确、标准化目标。,既要,遵循循证医学,，也要尊重医院特别是,患者客观实际。,坚持,个体化原则,，以使患者最大获益。,.,一、,ERAS,概述,二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识,三、抗炎症反应临床治疗,主要内容,.,临床上用于减轻炎症反应的常见手段,常见手段,非药物治疗,保温,1,营养治疗,2,药物治疗,他汀类,3,NSAIDs,4,糖皮质激素,5,乌司他丁,6,1.,牟德芹,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(3):523-4;2.,康维明,等,.,中华临床医师杂志,.2011;5(12):3409-13;3.Schouten O,et al.J Vasc Surg,2006;44(2):419-24;4.,高洁,等,.,国际眼科杂志,.2010;10(11):2133-6;5.,周琎,等,.,江苏医药,.2009;35(5):529-30;6.,乌司他丁抑制,SIRS,、,MODS,作用研究进展,.,他汀类药物可延长脓毒症小鼠的存活时间,他汀类药物在脓毒症、急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征等疾病的临床应用中可获益,但目前缺乏大规模的前瞻性研究，他汀类药物对危重病人的副作用仍然不好界定，是否适用于重症监护病房和大规模应用，还不能得出最终结论,脓毒症后他汀类与安慰剂对比的生存曲线和平均存活时间，,6,小时后，他汀类药物治疗脓毒症小鼠平均存活时间长于未经处理的老鼠（,P0.05,）,小鼠存活率（）,小鼠存活时间（小时）,安慰剂,辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀,Marc W.Merx,et al.,Circulation 2005,.,他汀类药物减轻移植后急性排斥反应,及淋巴细胞性支气管炎,32,只做左肺移植的大鼠，随机分为对照组和他汀治疗组，他汀治疗组小鼠肺移植术后第一天腹腔注射他汀类药物，持续用药到术后,14,天；分别在术后,14d,和,21d,对两组移植的肺组织做免疫组化检测。,根据,ISHLT,标准判断移植排斥反应，结果发现他汀治疗组术后,14d,和,21d,的移植排斥反应及淋巴细胞性支气管炎均比对照组显著更低（,P0.001),注：,ISHLT=,国际心肺移植协会,P0.001,P0.001,Yijiang Li et al.,European Journal of Cardio-thoracic Surgery.2006,.,结直肠手术患者围术期应用辛伐他汀：,降低炎症因子水平，但,SIRS,及术后并发症未显著改善,一项前瞻性双盲随机安慰剂对照研究，来自,3,个中心,132,名行择期结直肠癌切除手术患者，,1,：,1,随机分成辛伐他汀 治疗组和安慰剂对照组，结果显示，与安慰剂组相比，治疗组术后炎症介质,IL-6,IL-8,TNF-,水平显著降低，但两组术后,SIRS,发生率及,30,天并发症无显著差异。,Singh PP et al.J Am Coll Surg.2016 Apr 13.S1072-7515(16)30061-8.,*P0.05,*,*,*,.,NSAIDs,显著降低术后炎症因子,IL-6,和,TNF-,浓度,34,例择期膝关节置换手术患者随机分两组，治疗组,15,人，术前,1hr,口服,cox2,抑制剂,25mg,，对照组,19,人口服安慰剂。,分别于术前，术后,2h,、,6h,、,12h,、,24h,和,48h,检测患者血液炎症因子浓度,术后两组患者血液炎症因子浓度增高，但在术后,6h,，治疗组患者血液炎症因子,IL-6,及,TNF-a,的浓度比对照组显著更低,治疗组,vs,对照组：*,P90,天,0-7,天,14-30,天,14-30,天,30-90,天,罗非考昔,90,天,0-7,天,14-30,天,14-30,天,30-90,天,塞来考昔,90,天,0-7,天,14-30,天,14-30,天,30-90,天,布洛芬,90,天,0-7,天,14-30,天,14-30,天,30-90,天,双氯芬酸,90,天,0-7天,14-30,天,14-30,天,30-90,天,双氯芬酸,90,天,0-7,天,14-30,天,14-30,天,30-90,天,其他,NSAID,类,90,天,一项在,1997,年至,2006,年，纳入,83 677,例年龄,30,岁首次确认心肌梗死，其后续使用,NSAID,药物的患者，采用多变量时间分层,Cox,比例风险模型分析,NSAID,治疗持续时间死亡和,MI,复发风险的调查显示，无论长期还是短期服用,NSAIDs,，均增加死亡的风险,.,糖皮质激素,可减少术后炎症因子的释放,Luca Aldrighetti et al.,Liver Transpl 2006;12:941-949,对照组,激素组,IL-6(pg/mL),0,10,20,30,40,50,60,70,80,术前,术后,5,天,术后,1,天,术后,2,天,P=0.001,P=0.039,TNF-,(pg/mL),0,5,15,25,20,10,术前,术后,1,天,术后,2,天,术后,5,天,P=0.034,P=0.030,前瞻性,RCT,研究显示：术前,500 mg,甲强龙可降低肝脏手术术后炎症反应水平,.,糖皮质激素减少创伤患者,院内获得性肺炎及机械通气时间,JAMA,March 23/30,2011Vol 305,No.12,随机对照临床研究，,150,名创伤患者，,1,：,1,的比例随机分为糖皮质激素治疗组和对照组，结果显示糖皮质激素治疗减少院内获得性肺炎的发生，降低机械通气时间。,.,Peter C.Minneci et al.,Ann Intern Med,Jul 2004;141:47-56,.,META,分析：糖皮质激素治疗脓毒症患者治疗获益不确定,对,1988-2003,年,13,个糖皮质激素应用于脓毒症治疗的随机对照临床研究进行荟萃分析，如上图显示,糖皮质激素的研究虽然很多，但是疗效并不确定,.,CRASH 1,研究：糖皮质激素增加死亡风险，不推荐作为脑部创伤患者的常规用药,Lancet.2005 Jun 4-10;365(9475):1957-9.,一项研究糖皮质激素对脑损伤后死亡和残疾影响的随机、安慰剂对照研究，,10008,例,Glasgow,昏迷量表,=14,分，损伤在,8h,内的成年脑损伤患者随机分为糖皮质激素组（甲基强的松龙）和安慰剂组，结果显示糖皮质激素治疗组患者的死亡风险高于安慰剂组患者。,.,乌司他丁治疗与降低术后,SIRS,发生率相关,手术纳入,48,例行肝切除术患者，随机分为四组,每组,12,例；对照组,(,术前不进行输血，不给予,UTI,治疗,),，,UTI,组,BT(-/-),，,UTI(+/-),，,BT,组,BT(+/-),，,UTI(-/-),，,BT+UTI,组,BT(+/-),，,UTI(+/-),。探究乌司他丁、术前输血对于行肝切除术患者围术期并发症、,SIRS,、的发生以及,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,浓度的影响,术前输血显著增加术后,SIRS,的发生,乌司他,丁显著减少因术前输血引起的,SIRS,术后,3d,的,SIRS,患者数,(%),*,*,*,P,0.05 vs BT,组,BT,：输血,Shu H,et al.Blood Transfus.2014 Jan;12 Suppl 1:s109-18.,*,.,肝切除术患者围术期应用乌司他丁,减少术后肝功能障碍的发生,肝腹水发生率,(%),P,0.05,白蛋白减少量,(g/L),P,0.001,血氨值,60mol/L,发生率,(%),P,0.05,研究纳入,176,例行肝切除术患者，随机分为治疗组,(n=86),和对照组,(n=90),，治疗组给予乌司他丁,150 000U bid,，共治疗,3d,，对照组给予生理盐水。研究旨在探究乌司他丁对行肝切除术患者围术期肝功能和临床预后的有效性及作用机制,术后并发症包括：,手术并发症,(,肺部感染、腹腔感染、深静脉血栓形成、胆瘘等,),与术后肝功能障碍,(,肝腹水、白蛋白减少、血氨值,60mol/L),术后并发症结果：,两组手术并发症无显著差异，,治疗组术后肝功能障碍发生情况显著低于对照组,Yang H,et al.,Am J Surg.2011 Aug;202(2):151-7.,.,前瞻性随机对照研究结果显示：围手术期给予广谱水解酶抑制剂,乌司他丁能减少肝切除术后并发症，缩短患者住院时间,乌司他丁,应用于大范围的肝切除术中及术后，可有效发挥,对抗过度炎症反应、保护,肝脏及全身其他,器官,的作用,2014,肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识,多个指南,/,共识推荐乌司他丁用于围术期抗炎治疗,相关基础和临床研究表明适当的免疫调理干预能够改善脓毒症患者预后,推荐意见：可以适当使用免疫调节药物，如,静脉注射乌司他丁；,(,级,),2015,脓毒症患者围术期管理的专家共识,围术期预防性地应用能抑制炎性介质的药物,(,乌司他丁,),可能是有益的,2008,肝脏麻醉指南,肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家,共识,(2014,版,).,中华消化,外科杂志,2014,13(10);751-755,中国医师协会麻醉学医师,分会,.,中华麻醉学,杂志,.2015;35(lO)3,、杜,洪,印,.,中华医学会、中华医学会麻醉学分会,:,2008:8,4,、肝胆胰外科术后加速康复专家共识（,2015,版）,2015,肝胆胰外科术后加速康复专家共识（,2015,版）,术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应,乌司他,丁目前,已被推荐用于肝切除术围术期管理，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用,.,Thank You,.,