中国医科大学病理生理学第九版03-第三章-水、电解质代谢紊乱.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,.,作者,:,陆大祥,单位,:,暨南大学医学院,第三章,水、电解质代谢紊乱,.,第一节 水、钠代谢紊乱,第二节 钾代谢紊乱,第三节 镁代谢紊乱,第四节 钙磷代谢紊乱,.,重点难点,掌握,1.,低渗性、高渗性和等渗性脱水概念、原因和机制及其对机体的影响,2.,水肿的概念、分类、发病机制、各类水肿的特点及其对机体的影响,3.,高钾血症和低钾血症对机体的影响，尤其是对骨骼肌的影响，包括超极化阻滞和去极化阻滞的概念和机制；对心肌电生理特性的影响，包括心电图变化和机制,.,重点难点,掌握,4.,水、钠代谢障碍的分类,5.,高钾血症和低钾血症的概念、原因和机制,6.,镁代谢紊乱（高镁血症和低镁血症）的概念、原因、机制及其对机体的影响,7.,钙磷代谢紊乱的概念、原因、机制及其对机体的影响,.,熟悉,1.,正常的水、钠平衡和调节,2.,水中毒概念、原因和机制及其对机体的影响,3.,钾的正常代谢和调节,4.,镁的正常代谢和调节,5.,钙磷的正常代谢、调节和功能,重点难点,.,了解,了解各类水、钠、钾、镁和钙磷代谢紊乱防治的病理生理原则,重点难点,.,水、钠代谢紊乱,第一节,.,（一）体液的容量和分布,体液（,body fluid,）：体内的水和溶解在其中的物质,病理生理学（第,9,版）,一,、正常水、钠平衡,体液的容量,（,volume,）,化学成分,（,composition,）,渗透压,（,osmotic pressure,）,分布,（,distribution,）,.,不同人群的体液容量,全身体液量（,%,）,成年男性,全身体液量（,%,）,成年女性,全身体液量（,%,）,未成年人,正常,60,50,70,瘦,70,60,80,胖,50,42,60,病理生理学（第,9,版）,.,成人体液总量（,total body water,，,TBW,）,占体重的,60%,，其中,细胞内液,细胞外液,组织间液,血浆,1140%,组织间隙,15,5%,病理生理学（第,9,版）,跨细胞液（第三间隙液）,1,.,细胞内、外液的主要电解质成分,细胞内液,组织间液,血浆,mmol/L,mEq/L,mmol/L,mEq/L,mmol/L,mEq/L,Na,10,10,145,145,141,141,K,160,160,4,4,4.1,4.1,Ca,2,微量,微量,1.5,3,2.5,5,Mg,2,17.5,35,1,2,1.5,3,Cl,-,3,3,115,115,103,103,HCO,3,-,8,8,30,30,27,27,HPO,4,2-,70,140,1,2,1,2,SO,4,2-,55,0.5,1,0.5,1有机酸,5,5,蛋白质,1,16,病理生理学（第,9,版）,.,体液中主要的电解质含量,病理生理学（第,9,版）,.,（二）体液的渗透压和水的交换,1.,血浆的渗透压,290310mmol/L,之间,2.,水的交换,（,1,）细胞内外水的运动,水自由通过,蛋白质、,Na,、,K,、,Ca,2+,等不能自由通过,病理生理学（第,9,版）,.,（三）体液的渗透压和水的交换,2.,水的交换,（,2,）血管内外水的运动,蛋白质等大分子物质受限，,水和电解质自由交换,.,（三）体液的渗透压和水的交换,每日最低尿量,500ml,呼吸道失水,350ml,皮肤不显性蒸发,500ml,粪便含水,150ml,生理需水量,1500ml,病理生理学（第,9,版）,.,（四）水的生理功能,1.,促进物质代谢,2.,调节体温,3.,润滑作用,4.,以结合水的形式存在，发挥其复杂的生理功能,（五）钠的生理功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡,参与细胞动作电位的形成,病理生理学（第,9,版）,.,小儿水电解质代谢的特点,体液占体重百分比明显比成人高,体液总量（）,细胞内液（）,组织间液（）,血浆（）,成人,60,40,15,5,儿童,65,40,20,5,婴儿,70,40,25,5,新生儿,80,35,40,5,病理生理学（第,9,版）,.,小儿水电解质代谢的特点,正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，,Na,含量越多，而,K,、,Ca,2,、,P,2,的则是年龄越小，含量越少，,Cl,的含量不稳定,肾的调节功能不够成熟,中枢神经系统发育不够健全,病理生理学（第,9,版）,.,（六）水与钠平衡的调节,1.,渴感,（,thirst,）,口渴中枢,细胞外液渗透压,血容量,渴则思饮寻水,饮水降渗压止渴感,病理生理学（第,9,版）,.,（六）水与钠平衡的调节,2.,抗利尿激素,（,ADH,）,细胞外液渗透压,有效循环血量,渗透压感受器,ADH,肾重吸收水,细胞外液量渗透压,容量感受器,疼痛、情绪紧张血管紧张素,病理生理学（第,9,版）,.,（六）水与钠平衡的调节,ADH,的作用机制,病理生理学（第,9,版）,.,（六水与钠平衡的调节,3.,醛固酮,（,aldosterone,）,有效循环血量,醛固酮,低血,Na,+,高血,K,+,肾重吸收,Na,+,H,2,O,细胞外液量,病理生理学（第,9,版）,.,（六）水与钠平衡的调节,致,密,斑,病理生理学（第,9,版）,.,（六）水与钠平衡的调节,4.,心房钠尿肽的调节作用,心房钠尿肽（,ANP,）,强大的利钠利尿作用,拮抗肾素,-,醛固酮系统的作用,ANP,显著减轻失水或失血时血浆中,ADH,水平增高的程度,病理生理学（第,9,版）,.,脱水,（,dehydration,）,低渗性,高渗性,等渗性,水过多,（,water excess,）,水中毒,水肿,低容量性低钠血症,血清,Na,+,浓度,135 mmol/L,低容量性高钠血症,血清,Na,+,浓度,150 mmol/L,正常血钠性水紊乱（水中毒）,二、水、钠代谢紊乱的分类,病理生理学（第,9,版）,.,三、脱水,（一）低渗性脱水,（,hypotonic dehydration,）,低渗性脱水,=,低容量性低钠血症,（,hypovolemic hyponatremia,）,失钠失水,血清,Na,+,浓度,135mmol/L,血浆渗透压,290mmol/L,概念,病理生理学（第,9,版）,.,原因,钠平衡调节：,多吃多排，少吃少排，不吃不排,丢失过多,胃肠道丢失,肾性失钠,皮肤丢失,液体积聚在第三间隙,重要条件：只注意补充水，忽略了补钠,病理生理学（第,9,版）,.,影响,失,Na,+,失水,细胞渗透压,无渴感,水移入细胞,细胞外液量,组织液,脱水征,ADH,肾重吸收水,尿量正常,（早期）,脑细胞肿胀,淡漠,嗜睡,血容量,ADH,肾血流量,醛固酮,尿少、氮质血症,尿,Na,+,脉速、血压、动脉萎陷,血,Na,+,血渗透压,病理生理学（第,9,版）,.,细胞外液,对病人的主要威胁,循环衰竭,低渗性脱水的主要脱水部位,影响,病理生理学（第,9,版）,.,防治的病理生理基础,轻、中度补生理盐水（机体排水量大于排,Na,+,量）,重度补少量高渗盐水（减轻细胞水肿）,病理生理学（第,9,版）,二）高渗性脱水,（,hypertonic dehydration,）,高,渗性脱水,=,低容量性高钠血症（,hypovolemic hypernatremia,）,失水失钠,血清,Na,+,浓度,150mmol/L,血浆渗透压,310mmol/L,概念,病理生理学（第,9,版）,.,原因,入量不足,水源断绝,丧失口渴感,进食困难,丢失过多,大量,出汗,呼吸道蒸发,尿崩症和渗透性利尿,肠道失液（部分婴幼儿腹泻）,病理生理学（第,9,版）,.,失水失,Na,+,渴中枢,口渴,血容量,脉速，血压,皮肤蒸发,脱水热,细胞外液,量,细胞外液渗透压,细胞内脱水,中枢神经,功能障碍,幻觉，躁动,ADH肾重吸收水,尿少，比重高,血,Na,+,血浆渗透压,醛固酮分泌,早期不增多,晚期增多,影响,病理生理学（第,9,版）,.,细胞外液高渗,主要脱水部位,细胞内液减少,高渗性脱水的主要脱水部位,影响,病理生理学（第,9,版）,.,防治的病理生理基础,及时补水,适当补钠,36,病理生理学（第,9,版）,.,（三）等渗性脱水,（,isotonic dehydration,）,失钠,=,失水,血清,Na,+,浓度,135,150mmol/L,血浆渗透压,290,310mmol/L,概念,病理生理学（第,9,版）,.,丢失,等渗液,胃肠道丢失：麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失,皮肤丢失,：,大面积烧伤,液体积聚在第三间隙,：,大量抽放胸、腹水,概念,病理生理学（第,9,版）,.,1.,血浆渗透压和血钠的变化？,细胞外液渗透压正常，血,Na,+,正常,2.,容量的变化？脱水的主要部位？,细胞外液减少 血容量组织液量,细胞内液变化不明显,影响,3.,激素水平的变化？,醛固酮、,ADH,分泌,尿量,病理生理学（第,9,版）,.,防治的病理生理基础,补水量多于补,Na,+,量,病理生理学（第,9,版）,.,四、水中毒,（,water intoxication,）,低渗性液体在体内潴留的病理过程,血清,Na,+,浓度,135mmol/L,血浆渗透压,290mmol/L,概念,原因,水排出减少,急、,慢性,肾功能障碍,入水过多,病理生理学（第,9,版）,.,水潴留,细胞外液量细胞外液渗透压,水移入细胞,血,Na,+,血液稀释,脑细胞水肿,嗜睡、躁动、脑疝,细胞内液渗透压,细胞内液量,影响,病理生理学（第,9,版）,.,细胞内外液量均增加，渗透压均下降,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,影响,病理生理学（第,9,版）,.,防治的病理生理基础,预防,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水（减轻细胞水肿）,病理生理学（第,9,版）,.,五、水肿,过多的液体积聚在组织间隙,过多的液体在体腔内积聚，又称为积水（,hydrops,）,病理生理学（第,9,版）,（一）概念,.,1.,按发病原因 心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性,2.,按部位 皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿,3.,按范围,局部性水肿（,local edema,）,全身性水肿（,anasarca,）,病理生理学（第,9,版）,（二）分类,.,4.,按水肿液存在状态,（,1,）显性水肿（,frank edema,），又称凹陷性水肿（,pitting edema,）,（,2,）隐性水肿（,recessive edema,）,（,3,）黏液性水肿（,myxedema,）,病理生理学（第,9,版）,（二）分类,.,（三）水肿的机制,（,mechanisms of edema,）,组织液生成大于回流,钠、水潴留,48,病理生理学（第,9,版）,.,（四）影响组织液生成回流的基本因素,毛细血管内压,血浆胶体渗压,组织胶体渗压,组织静水压,淋巴回流,病理生理学（第,9,版）,血管内外液体交换示意图,“”代表体液流动方向,.,（五）血管内外液体交换异常,组织液生成回流,1.,毛细血管流体静压增高,2.,血浆胶体渗透压降低,蛋白质：摄入；合成；丢失；分解,3.,微血管壁通透性,漏出液：,蛋白质含量低，比重低，细胞数少,渗出液：,蛋白质含量高，比重高，白细胞多,病理生理学（第,9,版）,.,（五）,血管内外液体交换异常,4.,淋巴回流障碍,病理生理学（第,9,版）,左腿水肿,.,（六）体内外液体交换平衡失调,肾小球滤出水、钠,99,%,99.5,%,肾小管重吸收,6,0,%,70,%,近曲小管吸收,0.5,%,1,%,滤出液排出,病理生理学（第,9,版）,.,（六）,体内外液体交换平衡失调,1.,肾小球滤过率下降,滤过面积,有效循环血量,病理生理学（第,9,版）,.,（六）,体内外液体交换平衡失调,2.,肾小球重吸收增加,近曲小管重吸收,肾内血流重新分布,远曲小管和集合管重吸收,（醛固酮、,ADH,）,病理生理学（第,9,版）,.,（六）,体内外液体交换平衡失调,3.,球,-,管平衡失调的机制,心房钠尿肽分泌减少,肾小球滤过分数增高,（滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量,）,病理生理学（第,9,版）,.,肾小球有效滤过压,（,net filtration pressure,，,NFP,）,血管流体静压（,blood hydrostatic pressure,，,BHP,）,60 mmHg out,胶体渗透压（,colloid osmotic pressure,，,COP,）,-32 mmHg in,囊内压（,capsular pressure,，,CP,）,-18 mmHg in,有效滤过压（,net filtration pressure,，,NFP,）,10 mmHg out,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,10 out,18 in,病理生理学（第,9,版）,.,循环血量减少,血浆从肾小球滤出增多,管周血管中胶体渗透压相对增高,血流量减少，流体静压相对降低,近曲小管重吸收钠水增多,出球小动脉收缩,入球小动脉收缩,肾小球滤过率,/肾血浆流量,滤过分数增加,因,病理生理学（第,9,版）,.,（七）,水肿的特点,及对机体的影响,1.,水肿液的特点,（,1,）漏出液（,transudate,）：为比重低于,1.015,、蛋白含量低于,25g/L,、细胞数少于,500/100ml,的水肿液,（,2,）渗出液（,exudate,）：为比重高于,1.018,、蛋白含量可达,30,50g/L,、且可见多数白细胞的水肿液,病理生理学（第,9,版）,.,（七）,水肿的特点及,对机体的影响,2.,水肿器官和组织的特点,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏,肾水肿,肾水肿（病理）,病理生理学（第,9,版）,.,（七）,水肿的特点及,对机体的影响,3.,体重变化 全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感,4.,水肿的皮肤特征,显性水肿（,frank edema,），也称凹,陷性水肿（,pitting edema,）,隐性水肿（,recessive edema,）,凹陷性水肿,病理生理学（第,9,版）,.,（七）,水肿的特点及对机体的影响,5.,全身水肿的分布特点,（,1,）组织结构特点,（,2,）重力和体位,（,3,）局部血液动力因素,病理生理学（第,9,版）,.,（七）,水肿的特点及对机体的影响,6.,水肿对机体的影响,（,1,）水肿的有利效应：,1,）水肿是循环系统的重要“安全阀”,2,）炎症性水肿的有利效应：水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走,病理生理学（第,9,版）,.,（七）,水肿的特点及对机体的影响,6.,水肿对机体的影响,（,2,）水肿的有害效应：,1,）水肿造成细胞组织的营养不良,2,）水肿对器官组织机能活动的影响,病理生理学（第,9,版）,.,.,