宫颈神经内分泌肿瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Neuroendocrine tumor of cervix,神经内分泌肿瘤（,NETs,）常见于胃、肠、胰腺等消化系统，人体内其他组织均较少见。其中高分化神经内分泌肿瘤命名为,Neuroendocrine tumor,（,NET,，神经内分泌瘤，,G1-G2,），低分化神经内分泌肿瘤命名为,Neuroendocrine carcinoma,（,NEC,，神经内分泌癌，,G3,）。,根据增殖活性分为,G1,，,G2,，,G3,G1,（低级别，核分裂象数,1/10,高倍视野或,Ki,67,指数,2%,）,G2,（中级别，核分裂象数,2,20/10,高倍视野或,Ki-67,指数,3%,20%,）,G3,（高级别，核分裂象数,20/10,高倍视野或,Ki-67,指数,20%,）,而宫颈神经内分泌癌（,NTC,）仅占所有宫颈癌中,0.9%-1.5%,，多数文献报道提示不足,5%,。（,1957,年首次报道），美国每年发病约数百例。,是一种较其他宫颈癌侵袭性更强的病理类型。其恶性度高、进展快、早期即可发生远处转移和血行播散,复发率高,预后极差。,主要临床表现,宫颈神经内分泌癌的发病中位年龄为,45,50,岁，临床症状与其他病理类型的宫颈癌相似，主要表现为阴道出血、阴道分泌物增多、盆腔痛和盆腔压迫症状。妇科检查可以发现宫颈占位。部分患者也可能没有任何临床症状，仅在宫颈细胞学筛查时发现。,极少数患者可能出现神经内分泌症状，包括：,Cushing,综合征、低血糖、副肿瘤综合征、高钙血症、肌无力综合征等。一般通过宫颈活检可以确诊，但有时由于宫颈活检组织较少，仅能得出低分化宫颈癌的结论，只有通过全子宫切除标本才能最后诊断。,几乎所有高危,NTC,都能检测到高危,HPV,阳性，特别是,18,阳性常见。,细胞学异常也有助于早期发现,NTC,其确诊依赖于组织病理学联合免疫组织化学检查。,嗜铬素（,52%-72%,）、突触素（,59.4%,）、,NSE,、,CD56,是常见的神经内分泌肿瘤的标志物。往往,1,种以上。都阳性不多。,P16,阳性为高危组多见（,91%,）。,该病例：,突触素,嗜铬素,A,P16,CD56,CK8&18 and Ki-67(+80%),辅助检查特点,1976,年,Albores-Saavedra,首先提出将宫颈神经内分泌癌分为,4,类：小细胞癌、大细胞癌、典型类癌和非典型类癌，原发的宫颈类癌和非典型类癌极为罕见，且仅仅由于其免疫组化标记相似而归为,NECC,。,最新版本,WHO,将其分为低危（典型类癌和非典型类癌）和高危（小细胞癌、大细胞癌）两组。因为低危和高危发病机制，病理特点，治疗及预后均差异较大。低危组相对惰性。,治疗情况,大多数,NTC,的研究都是回顾性的，样本量小，缺乏前瞻性数据，目前无统一指南指导对,NTC,的治疗手段。,2011,年美国妇科肿瘤学会（,SGO,）和,2014,年国际妇科肿瘤协会（,GCIG,）发布的指南利用了目前有限的数据，并借鉴了其他病理类型宫颈癌和小细胞肺癌的相关数据提出：鉴于其高侵袭性，四种,NTC,治疗无明显差别，主要以手术为主,辅以放、化疗相结合的综合治疗。,手术方式：首选广泛全子宫,+,盆腔淋巴清扫术,+-,双附件切除,+-,主动脉淋巴清扫,目前关于卵巢保留与否存在争议，鉴于高危特点，一般不建议保留生育功能。,术后辅助治疗,PE,（顺铂,+,依托泊苷）方案是最常用的化疗方案。参考肺小细胞肺癌治疗。,VAC,（长春新碱阿霉素，环磷酰胺）,TP,是否对早期肿瘤患者术后辅以同步放化疗尚存在争议。,术后辅助治疗选择,有限的数据提示：,I-IIA1,无危险因素：术后化疗,5-6,疗程,PE,有危险因素：术后化疗,3,疗程后同步放化疗,IB2-IIA2,新辅助化疗,3,疗程后,+,手术（主动脉淋巴）,无高危因素：,3,疗程,PE,化疗,高危 ：铂为基础的同步放化疗,3,疗程,+PE,化疗,IIB-IVA:3,疗程新辅助,+,同步放化疗,+3,个,PE,化疗,IVB:PE,化疗,4-6,疗程,+,定点放疗（姑息放疗）,随访,第,1-2,年：,3,个月,第,3-5,年：,4-6,月,5,年以后：每年,内容：症状，查体，血清嗜铬素,A,检测,超声，,CT,和胸片，甚至高危者,PET-CT,基于宫颈小细胞癌数据,FIGO,分期是影响宫颈小细胞癌预后的重要因素。,5,年总生存率分别为早期患者（,期）,31%,51%,，晚期患者（,期）,0,6.5%,。对于早期患者，,B1,和,B2,A,的小细胞癌患者,5,年生存率为,55%,32%,。,即使早期患者（,期），,5,年无瘤生存率仅为,32%,63%,；有局部转移的，生存率为,0,18%,；远处转移的,5,年生存率为,0%,。,与之相比，非神经内分泌肿瘤的,5,年无瘤生存率分别为,91%,、,57%,、,16%,。,淋巴转移是否影响预后现在还有争议。,不良预后,肿瘤大于,4cm,淋巴结转移,侵润深度,1/3,宫颈间质,LVSI,脉管受累,宫旁,/,切缘阳性,生物学行为,类癌：核分裂像 小于,2,个,/10,个,预后不明,不典型类癌：,3-10,个，,KI67,更高 （,16,例）,早期常常发生淋巴或血行转移,转移性原发不典型类癌对,TP,化疗可能不敏感,根治术后链霉素,+5Fu,治疗肝转移成功,1,例,小细胞癌：极具侵袭性,大细胞癌：,I 58%,II16%,III2%,可能的靶点,3,号染色体短臂杂合缺失,44%,P53 40%,SSTR2A PTEN m-TOR vegf,Wang and Lu,报道的,21,例小细胞癌中几乎所有高危组存在,TP53,缺失。,TP53,抑癌基因突变在人类癌症中广泛存在，突变的,p53,会废掉原本,p53,所具有的抑癌功能。突变型,p53,由两步来在癌症中发生：首先是,P53,其中一个等位基因发生错义突变，然后通过,“,杂合性缺失,”,造成另一个等位基因也被废除从而成为突变型,p53,。,下一步：有待妇科肿瘤专家，肿瘤学家，研究员，医生合作进一步深入研究。,