儿童伯基特淋巴瘤的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童,Burkitt,淋巴瘤,1,概述,2,1.,年龄范围：,0-18,岁；,2.,原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；,3.,在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为,第三位，,仅次于白血病和颅内肿瘤；,4.,国际上儿童淋巴瘤的总体的,5,年无病生存率,已达,70%,以上；,5.,我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。,儿童非霍奇金淋巴瘤,概述,3,6.,儿童淋巴瘤在,组织学、临床表现、治疗策略、,化疗方案,及,预后,均与成人淋巴瘤有所不同；,7.,需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、,细胞遗传学等情况；,8.,采用现代治疗方法：,儿童,NHL,治愈率达,70%-80%,（局限期,90%,，广泛期,70%,）,病理分型,4,儿童,NHL,主要的组织类型,:,1.,伯基特淋巴瘤（,40%,）,2.,淋巴母细胞淋巴瘤（,30%,）,3.,弥漫大,B,细胞淋巴瘤（,20%,）,4.,间变大细胞淋巴瘤（,10%,）,分期,5,常用的,Ann Arbor,分期不合适于儿童,NHL,，主要有以下几个原因：,不能恰当地反映预后，如原发部位局限但有早期、非邻近播散特点的纵隔淋巴母细胞性淋巴瘤，在,Ann Arbor,分期中为,期，与其临床行为不符。,儿童,NHL,结外侵犯常见，而,期淋巴结侵犯少见,分期6,鉴于,Ann Arbor,分期的缺陷，目前广泛被接受的是,St Jude Staging System,。此分期系统将原发部位和,肿瘤侵犯范围,结合起来共同考虑，更能客观的反应儿童,NHL,的预后。,分期,（,The St Jude/Murphy,）圣裘德,/,墨菲分类,8,9,10,11,儿童,NHL,与成人,NHL,不同之处,儿童,NHL(,18,岁,),成人,NHL,病理,类型,伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、,DLBCL,、,ALCL,滤泡淋巴瘤、,DLBCL,、外周,T,细胞淋巴瘤,临床,分期,St,Jude,分期系统,原发于胸腔内（纵隔、胸膜、胸腺）、广泛原发腹腔病变、脊椎旁或硬膜外肿瘤为,期,Ann Arbor,分期,治疗,方案,根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案（,5-8,种常用化疗药物）,以,CHOP,为主方案,治愈率,局限期,90-100%,广泛期,70-85%,50%,左右,13,Burkitt,淋巴瘤的相关知识,概 述,临 床 表 现,诊 断,病 理,治 疗,Burkitt,淋巴瘤的相关知识,肿瘤溶解综合征,大剂量,MTX,特殊治疗手段,化疗后易出现,概 述,伯基特淋巴瘤（,Burkitt lymphoma BL,），是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部,NHL,的,3-5%,，占儿童,NHL,的,40%,分流行区及散发区，流行区与,EB,病毒有关，散发区与,EB,病毒无关。,流行区常累及下颌骨。,散发区常广泛浸润腹内及骨髓。,腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（占,90%,）。,16,概 述,因肿瘤倍增时间短于,3,天，肿瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵犯部位以,面部最多见,(70,),，,其次为腹腔,(50,),及中枢神经系统,(30,),受累,广泛期有高危,肿瘤溶解综合征,和高尿酸性肾病；,17,临床表现,面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松动、眼球外突等,腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤细胞,中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其次是颅大脑、脊髓侵犯等，表现可为截瘫、感觉障碍、大小便失禁等,发,病,部,位,19,诊 断,组织活检,免疫学细胞分型,肿瘤细胞核型检查,EBV,壳抗原的抗体滴度,20,病 理,Burkitt,淋巴瘤是一种高度侵袭性,B,细胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常高的细胞增殖率，增殖指数几乎是,100,。,镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞，,“,满天星,”,主要是由分散的易染体的巨噬细胞包含凋亡的肿瘤细胞，,分裂相细胞多见。,EBV,壳抗原抗体全部阳性，且滴度高,(1:640,达,80,),。,组织学特点：,中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星图像，分裂像多见,22,EBV,感染,EBV,最先是从,BL,细胞株中分离发现的，因此人们认为,BL,的发病与,EBV,感染有关。,EBV,是一种亲人类淋巴的疱疹病毒，在体外能强有力的把正常,B,细胞转化为淋巴母细胞，在,BL,的发病率中有重要作用。在细胞内，,EBV,与,CD21,黏附，通过抗原,-,抗体,-,补体复合物通过经典途径参与,B,细胞的激活。通过这种途径转化的,B,细胞在形态上与抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似，能够分泌一系列细胞因子和免疫球蛋白。在功能上，细胞表面标记分析表明,BL,细胞（,I,型,BL,细胞株）表达,CD10,和,CD77,，但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞黏附分子；而非肿瘤细胞起源的,EBV,转化的淋巴母细胞样细胞株（,LCLs,）的表达情况却与之相反。,在,EBV,感染的急性期，血液中出现一些杀灭了,EBV,感染的,T,细胞和其他免疫效应细胞的一些非典型性细胞。,EBV,感染的患者中并非每个人都必发流病，流行性,BL,和地方性,BL,的,EBV,阳性率分别为,97%,和,30%,，因此，,EBV,感染并不是,BL,发生的必须条件。,24,免疫表型：,CD19+,、,CD20+,、,CD22+,、,CD10+,、,SmIg+,、,TdT-,、,该类细胞主要是,CD20,阳性和,CD79A,阳性，通常共表达,CD10,和,Bcl-6,但,Bcl-2,通常阴性，,ki67(+)99%,25,细胞遗传学和分子生物学,1.t(8;14)(q24;q32),异位，发生在,70-80,的患者；,2.,t(2;8)(p12;q24)and t(8;22)(q24;q11),异位发在在,10-15,的患者；,3.,三个易位的分子后果是使,myc,基因的异常表达，主要是高水平的表达。,标记,EBV-Ban W,探针,瘤细胞胞浆内及核内有,EB,病毒感染,27,治疗,化疗,BL,是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明确,BL,的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中枢神经系统预防,/,治疗两方面,放疗,曾与化疗联合，治疗早期,BL,以及预防中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益，,不作中枢和睾丸预防照射。,手术,仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理,28,治疗效果,BL,对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿瘤。大部分,Burkitt,淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈,不良的预后因素：散发区发病、成人、病理分期晚、,LDH,高、骨髓受侵及,HIV,阳性,B,淋巴细胞型,NHL,推荐治疗方案,-,BFM90/95,适应症：,（,1,）未治成熟,B,细胞型,NHL,（,Burkitts,型淋巴瘤、弥漫大,B,细胞型、纵隔,/,胸腺原发大,B,细胞型）；,（,2,）各脏器功能正常；,（,3,无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤,。,29,危险分组：,R1,组,:,手术已完全切除肿块的,I,、,期；,R2,组,:,手术未完全切除I、期,；,LDH500 U,/L,的期,；,R3,组,:,LDH在500,-,1000U,/,L的期；期和B,细胞性白,血病并,LDH1000 U,/,L,且无中枢,浸润,；,R4,组,:,期和,B,细胞白血病并,LDH1000 U/L,，,和,(,或,),中枢浸润。,30,Treatment strategy.,方案及剂量,-,方案,A,药物 剂量 用药时间,（第,X,天）,地塞米松,10mg/m2/d d1-5,异环磷酰胺,800mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱,1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤,1g,/m2/,4h,d1,依托泊苷,100mg/m2/1h d4-5,阿糖胞苷,150mg/m2/q12h/1h d4-5,鞘注,*,d1,*,鞘注药物：,MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量,-,方案,B,药物 剂量 用药时间,（第,X,天）,地塞米松,10mg/m2/d d1-5,环磷酰胺,200mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱,1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤,1g,/m2/,4h,d1,依托泊苷,100mg/m2/1h d4-5,多柔比星,25mg/m2/d/1h d4-5,鞘注d1,*,鞘注药物：,MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量,-,方案,AA,药物 剂量 用药时间,（第,X,天）,地塞米松,10mg/m2/d d1-5,异环磷酰胺,800mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱,1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤,5,g/m2/,24,h d1,依托泊苷,100mg/m2/1h d4-5,阿糖胞苷,150mg/m2/q12h/1h d4-5,鞘注*,d1,，,5,*,鞘注药物：,MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量,-,方案,BB,药物 剂量 用药时间,（第,X,天）,地塞米松,10mg/m2/d d1-5,环磷酰胺,200mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱,1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤,5g,/m2/,24h,d1,依托泊苷,100mg/m2/1h d4-5,多柔比星,25mg/m2/d/1h d4-5,鞘注*,d1,*,鞘注药物：,MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量,-,方案,CC,药物 剂量 用药时间,（第,X,天）,地塞米松,20mg/m2/d d1-5,长春地辛,3mg/m2/d d1,依托泊苷,100mg/m2/q12h*5,次,d3-5,阿糖胞苷,3,g/m2/3h/q12h*4,次,d1-2,鞘注*,d5,*,鞘注药物：,MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,长春地辛不适用于,R1,组,方案与剂量,-,鞘内化疗,年龄,MTX,Ara-c,PDN,12,个月,12-36,个月,36,个月,6,9,12,15,25,30,5,8,10,鞘内化疗剂量（,mg,）,注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周,2,次，再每周,1,次，共,8,次,分四个危险度分组；,将大剂量,Ara-C,加入中危方案；,低危组,MTX,剂量改为,1g/m2,，滴注时间缩短为,4h,；,随机研究结果证实：,局限期,患者,MTX 1g/m2,滴注时间缩短为,4,小时，降低毒性且不影响生存率；,广泛期,患者,HD-MTX 5g/m2,滴注时间从,24,小时缩短为,4,小时，生存率明显低于输注时间为,24,小时患者。,B-NHL BFM-95,方案与,90,方案区别,治疗方案,Burkitt,淋巴瘤常用的化疗方案,LDH,正常的病例为低危组,其他病例为高危组,（骨髓或中枢神经,系统受侵）,低危组患者应用,CODOX-M,方案,3,个疗程,高危组患者应用,CODOX-M/IVAC,交替方案,4,个疗程,美国,CNI,的,89-C-41,方案,40,治疗,方案,Hyper-CAVD:,周期,1,和,2,轮替共,8,个疗程,周期,1,：,C:,环磷酰胺,300 mg/m,2,1/12h,6,次,d1-d3(,联用美斯那,),A:,阿霉素,50 mg/m,2,d4,V:,长春新碱,2 mg/d,d4,d11,D:,地塞米松,40 mg/d,d1-d4,d11-d14,鞘注甲氨蝶呤,12 mg,d2,鞘注阿糖胞苷,100mg,d7,周期,2,：,甲氨蝶呤,1000mg/m,2,d1(,甲酰四氢叶酸解救,),阿糖胞苷,3000mg/m,2,1/12h,4,次,d2,、,d3,鞘注甲氨蝶呤,12 mg,d2,鞘注阿糖胞苷,100 mg,d7,预防性鞘内注射：,Ara-C+MTX,预后,41,根据,BL,的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关,当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当,加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如,Ara-C,和,MTX,的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率,即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈,BL,复发常发生在诊断后一年内，病人,2,年不复发可视为治愈,肿瘤溶解综合征,（,ATLS,）,由于肿瘤倍增时间短、生长快,病人体内瘤负荷高,出现血尿酸,乳酸脱氢酶升高,肿瘤溶解综合症,肿瘤溶解综合征,（,ATLS,）,定义：,ATLS,是在儿童及成人恶性肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质及其代谢产物在短时间内大量释放,导致代谢异常和电解质紊乱而发生的一组症候群,主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭,部分患者可突然死亡,44,Thank You,