全面诊断学体格检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体 格 检 查,1,一般检查,2,全身状态检查,（,一）性别（,sexual),（二）年龄,(age),（三,),生命征,(vital sign),1.,体温,三种体温测量方法及正常值,误差原因：水银未甩到,36,以下；未夹紧；,附近有热源；测前热水漱口。,3,三种体温测量方法及正常值,正常值,36.3-37.2 36.5-37.7 36-37,优缺点,可靠，小儿及 安全可靠，可用 门诊病人使,昏迷病人不能用 于小儿及昏迷病 用方便，不易,人 发生交叉感染,方法 舌下含,5,涂润滑剂，插入 腋下,10,肛内,1/2,表长,5,口测法 肛测法 腋测法,4,全身状态检查,（四）发育与体型,1.,判断成人发育正常的指标,胸围,1/2,身高；两手距身高；坐高下肢长度,2.,体型：无力型,(,瘦长型,);,超力型,(,矮胖型,);,正力型,(,均称型）,3.,发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病,（五）营养,1.,营养状态分三个等级,：,良好、中等、不良,2.,异常：营养不良；肥胖,5,全身状态检查,（,六,),意识状态,1.,正常：清楚,2.,意识障碍程度分为：,嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡,意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）,昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,6,全身状态检查,昏迷,(1),轻度昏迷,:,无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。,(2),中度昏迷,：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。,(3),深昏迷,：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射,谵妄,意识模糊、定向力丧失、感觉错乱,(,幻觉,错觉,),躁,动不安，言语杂乱,7,全身状态检查,（,七）语调与语态,（八）面容与表情,1.,急性病容,:,潮红,.,不安,.,呼吸急促,2.,慢性病容,:,憔悴,.,灰暗或苍白,.,目光黯淡,3.,贫血病容,:,苍白,.,无力,4.,二尖瓣面容,:,两颊及口唇发绀,5甲亢面容,:,面容惊愕,.,眼裂大,.,突眼,.,目光闪闪有,神,.,不安烦躁易怒,6.,粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，,目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏,8,全身状态检查,7.,满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和,8.,肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及,两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,（九）,体位指患者在卧位时所处的状态,1.,自主体位：身体活动自如，不受限制,2.,被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置,3.,强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位,如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强,迫仰卧位等。,9,皮肤粘膜检查,（一）颜色,:,苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着,(,二）弹性,:,正常,:,食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。,（三）皮疹,1.,斑诊,:,不隆起皮面，只有颜色的改变,2.,丘诊,:,隆起皮面，且有颜色改变,3.,斑丘诊：丘诊周围皮肤发红,10,皮肤粘膜检查,（四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血,出血点,(,瘀点）,:,直径,5mm,血肿：高出皮肤，大片出血,（五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血,管痣，形似蜘蛛。,1.,检查方法及分布,2.,原因：雌激素,11,皮肤粘膜检查,（,六）水肿,轻度水肿,:,见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，,指压后轻度凹陷,中度水肿,:,全身水肿，指压下陷较深，平复较慢,重度水肿,:,全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体,渗出或体腔积,液,12,浅表淋巴结检查,（,一）正常：很小，不易触及，直径,0.2-0.5cm,，质软，,表面光滑，无粘连，无压痛,（二）,浅表淋巴结分组及引流范围,（三）检查顺序,:,耳前,耳后乳突区,枕骨下区,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车,腹股沟,腘窝,（四）,检查内容（记录内容）及方法,(1),部位,(2),大小,(3),数目,(4),硬度,(5),压痛,(6),活动度,(7),红肿,(8),瘘管,(9),疤痕,13,耳后、乳突区 头皮,胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部,胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝 食管、胃,右锁骨上窝 气管、胸膜、肺,颌下 口底、颊膜炎、牙龈,颏下 颏下三角区、唇、舌部,腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁,腹股沟 下肢、会阴,分组 引流（收集）范围,14,浅表淋巴结检查,(,五）淋巴结肿大的意义,:,1.,局部肿大,非特异性淋巴结炎,淋巴结结核,恶性肿瘤淋巴结转移,2.,全身淋巴结肿大：,急、慢性淋巴结炎,传染性单核细胞增多症,淋巴瘤,各种白血病,15,淋巴结检查方法,耳前,颌下,耳后,锁骨上,16,淋巴结检查方法,腹股沟,颈前,颏下,滑车上,17,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,枕骨下,回上页,18,头部检查,（,Head Examination),19,头颅,1.,大小：正常,:,新生儿头围,34cm,18,岁达,53cm,异常,:,小颅，巨颅,2.,形态：方颅，尖颅,3.,运动,：,正常：运动自如,异常：见于颈椎病、震颤麻痹、,Musset,征,20,头部器官,（,一）眼,:,1.,眉毛,:,稀疏脱落,外,1/3,稀疏或脱落,2.,眼睑,:,水肿,上眼睑下垂,眼裂增宽,3.,结合膜,:,充血水肿；颗粒与滤泡；出血点,4.,巩膜,:,黄疸,5.,角膜,:,正常,:,透明,.,异常,:,角膜云翳，白斑，溃疡,6.,眼球：,（,1,）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变,双侧甲亢,21,头部器官,（2,）眼球运动,（,3,）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动,7.,瞳孔：,（,1,）正常,:,直径,3-4mm,圆形，两侧对称，等大,对光反射：直间接对光反射存在,调节反射、辐辏反射正常,（,2,）异常,:,缩小,扩大,双侧大小不等,22,头部器官,（,二）耳：,1.,外耳,:,耳廓，外耳道,2.,乳突,3.,听力,（三）鼻,:,1.,外形：蛙鼻，鼻翼扇动,2.,鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎,缩，分泌物,3.,鼻窦压痛：,上 颌 窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧,筛 窦：鼻根部与眼内眦之间,23,头部器官,（,四）口腔：,1.,口唇：颜色，口角溃疡、疱诊,2.,口腔粘膜,:,正常,异常,:,出血,溃疡,色素沉着,麻诊粘膜斑,鹅口疮,3.,牙齿：龋齿、缺牙、义牙,4.,牙龈,:,正常,异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘,管）、铅线,5.,舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等,24,头部器官,6.,咽及扁桃体,检查方法,咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生,扁桃体肿大,I,度：舌腭弓与咽腭弓之间,II,度：超出咽腭弓,III,度：达咽后壁中线,（五）腮腺,位置,:,位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内,腮腺肿大见于：,1.,急性腮腺炎,2.,急性化脓性腮腺炎,3.,腮腺肿瘤,25,颈部检查,（,Neck Examination),26,颈部血管检查,（一）颈静脉,1.,正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充,盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离,的下,2/3,以内,2.,颈静脉充盈：,30-45,的半卧时静脉充盈度超过正常,水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包,炎，上腔静脉阻塞综合征,3.,颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,27,颈部血管检查,（,二）颈动脉搏动：,1.,正常：正常安静时不明显,2.,搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,28,甲状腺,（一）正常甲状腺,（二）检查内容,1.,视诊,2.,触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤,肿大程度,:I,度：能触不能见,II,度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内,III度：超过胸锁乳突肌外缘,3.,听诊：血管杂音，见于甲亢,29,甲状腺,（三）甲状腺肿大的意义：,1.,甲亢,2.,单纯性甲状腺肿,3.,甲状腺癌,4.,慢性淋巴性甲状腺炎,5.,甲状旁腺腺癌,30,气管,1.,正常：居中,2.,检查方法：,3.,气管移位：,偏向健侧,:,见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，,单侧甲状腺肿大,偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,31,胸部检查,32,肺部视诊,一胸壁,二胸廓,（一）正常胸廓：前后径：横径,=1,：,1.5,两侧对称。,（二）病理胸廓：,1.,扁平胸：前后径横径,1/2,2.,桶状胸：前后径,=,横径 胸廓呈圆桶形。,3.,佝偻病胸,（,1,）,鸡胸：前后径横径,（,2,）,佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆,起，形成串珠状；,33,肺部视诊,(,3,）肋膈沟（,Harrison,s groove,）,:,自剑突向两侧外下,方凹陷成的沟；,(4,）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。,4.,侧或局限性胸廓变形,(1),一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液,.,气胸；,（,2,）胸壁局限性隆起：,A.,心前区隆起,B.,胸壁肿瘤,C.,肋软,（,3,）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张,.,肺纤维化,.,胸膜粘连。,5,胸廓畸形,34,肺部视诊,三,.,呼吸运动,（一）正常呼吸运动,（二）异常呼吸,1.,呼吸类型的改变,（,1,）胸式呼吸一见与肺,.,膜炎,.,胸壁病变。,（,2,）腹式呼吸,一见与腹部疾病：腹膜炎,.,腹,水,.,肝脾高度肿大,.,腹腔内瘤,.,2.,呼吸困难,（,1,）吸气困难,（,2,）呼气性呼吸困难,(3),混合性呼吸困难,35,肺部视诊,3.,呼吸频率及深度的改变,:,（,1,）呼吸增快,（,2,）呼吸深度受限：,见于：,A.,呼吸肌麻痹,B,腹部病变一如腹水,C,肺,.,胸病变一如肺炎,.,胸膜炎,.,气胸,】,D,肥胖,（,3,）呼吸浅,.,慢：见与麻醉剂或镇静剂过量,.,颅内高压等,（,4,）呼吸深长（,Kussmaul,breathing,）,:,见于酸中毒,（,5,）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病,.,神经紧张。,36,肺部视诊,4,节律改变,（,1,）潮式呼吸（,Chegne,一,stokes,s respiration,）,特点：呼吸浅慢,深快,浅慢,暂停，周而复始,（,2,）间停呼吸（,Biot,s,respiration,）,特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时,间又开始,机理：呼吸中枢兴奋性降低所致,临床意义：,A.,中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压,B.,某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等,C.,毕奥氏呼吸更为严重。预后差,(3),叹气呼吸,37,肺部触诊,一,.,胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）,(,一,),检查方法：,(,二,),临床意义：,1.,一侧活动度减弱：见与 胸腔积 液、气,胸、肺炎、肺不张等,2.,双侧减弱：见与肺气肿,.,支气管炎等,二,.,触觉语颤（语颤）,(,一,),原理：被检查者发音,声波沿气管,.,支气管,.,肺泡,传到胸壁,.,用手触及的振动感。,(,二,),检查方法：,38,肺部触诊,(,三,),影响语颤的因素（声波传导的影响因素）,1.,声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞,.,语颤,2.,发音的强弱,.,音调的高低与语颤有关,:,音强,.,调低,.,语颤,3.,支气管与胸壁间肺组织的多少有关,:,肺组织愈少,.,语颤愈强,4.,脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近,:,胸腔积液,.,积气,.,语颤,5.胸壁的厚薄有关,:,愈薄愈强,(,四,),正常语颤强弱分布及个体差异,1.,男,女 成人,儿童,2.,瘦,胖,3.,不同部位的异常,:,前胸上比下强、右比左强、前部下比上强,39,肺部触诊,(,五,),语颤的病理变化,1.,语颤减弱及消失,(1),肺部变化,:A.,肺泡内含气量过多 如肺气肿,B.,支气管阻塞 如 阻塞性肺不张,(2),胸腔病变,:,胸腔积液,.,气胸,.,胸膜增厚粘连,(3),胸壁病变,:,水肿,.,皮下肿,2.,语颤增强,(1),肺实变,:,如大叶性肺炎,(2),肺空洞,:,如结核空洞,(3),肺组织受压,:,如胸腔积液上方,40,肺部触诊,三,.,胸膜摩擦感,(,一,)原理,:,胸膜上有纤维蛋白沉着,.,而变深粗糙,(,二,),特点,:(1),呼气,.,吸气均可触到,(2),腋下部最清楚,(3),屏气消失,(,三,),意义,:,胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,41,肺部叩诊,一,.,叩诊方法,:,间接叩诊,:,(1),左手中指做扳指,(2),右手中指叩指锤,.,叩击左手中指第二指节前端,(3),叩诊时应以腕,.,掌关节的活动为主,(4),叩击动作要灵活,.,下迅速,.,富有弹性,(5),每次扣击,23,下,在同一部位可叩打,23,次,直接叩诊,:,二,.,叩诊注意事项,1.,病人的体位,:,2.,对医生的要求,(1),扳指放法,(2),检查顺序,(3)对比检查,42,肺部叩诊,三,.,正常叩诊音,(1),正常胸部有四种叩诊音,(2),正常肺部的叩诊音及分布,:,正常肺部的叩诊音呈,清音,肺组织合气量的多少,.,胸壁厚薄及邻近,器官均可影响叩诊音,.,上比下浊,前胸,:,右肺上部比左肺上部浊,左前,3.4,肋间比右则浊,背比前浊,背部,:,背上部比背下部浊,右腋下部较浊,腋部,:,左腋前线下部,:,为鼓音,(Traube,区,),43,肺部叩诊,三,.,肺部定界叩诊,1.,肺上界一肺尖宽度,(1),检查方法,:,自斜方肌前缘中央部开始,先向外,.,后向,内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为,肺尖的宽度,.,(2),正常值,:46cm3),意义,:,缩小,:,见于肺结核 增宽见于肺气肿,2.,肺下界,(1),检查方法及正常值,:,平静呼吸时,于锁骨中线,.,腋中,线,.,肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点,:,分别,为,6.8,肋间及第,10,肋骨,.,(2),意义,:A.,肺下界降低,:,见于肺气肿,.,腹腔内脏下垂,44,肺部叩诊,B.,肺下界上升,:,见于胸腔积液,.,隔肌上升,3.,肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围,(1),方法,:,深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺,下界,.,记下从清音至浊音的那一点,(2),正常值,:,深吸气与深呼气两点间距为,68cm,(3),意义,:,肺下界移动度正常：胸膜无粘连,.,肺组织弹性好,肺下界移动减弱,:A.,肺组织弹性减弱,.(,肺气肿,),肺炎,B.,肺萎缩,:,肺不张,.,肺纤维化,肺下界移动度叩不出,:,胸腔积液,.,积气,.,胸膜粘连,45,肺部听诊,一,.,概述：,（一）听诊方法：,体位：坐位或卧位,顺序：肺尖,上肺,下肺，前胸,侧胸,背部,强调两侧对比听诊。,（二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，,听觉语音，胸膜摩擦音。,46,二,.,正常呼吸音：,（一）正常三种呼吸音：,胸骨两侧第,1,、,2,肋间隙，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平，肺尖前后部,较大的支气管上覆盖有肺组织,支气管肺泡呼吸音,大部分肺野,吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化,肺泡呼吸音,喉部，胸骨上窝，背部第,6,、,7,颈椎及第,1,、,2,胸椎,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音,支气管呼吸音,正 常 分 布,产 生 机 理,特 点,声 音 性 质,47,肺部听诊,（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：,1.,呼吸的深浅：,2.,肺组织弹性：,3.,胸壁厚度：,4.,年龄：儿童老年人,5.,性别：男女，,6.,部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋,窝，肺尖及肺下缘区域较弱。,48,肺部听诊,三,.,异常呼吸音：,1.,异常肺泡呼吸音：,（,1,）肺泡呼吸音减弱或消失：,(2),肺泡呼吸音增强：,（,3,）呼气音延长：,（,4,）断续性呼吸音：,（,5,）粗糙性呼吸音：,2.,异常支气管呼吸音：,（,1,）肺组织实,（,2,）肺内大空洞,（,3,）压迫性肺不张,49,肺部听诊,3.,异常支气管肺泡呼吸音：,四,.,啰音（,rale,）,(,一,),湿啰音（,moist rale,）,1.,产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形,成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气,管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张,开重新充气所产生的爆裂音。,2.,特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时,或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，,咳嗽后可减轻或消失。,3.,分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音；,4.,意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血,肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,50,肺部听诊,(,二,),干啰音：（,rhonchi,）,1.,产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部,分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所,产生的声音。,2.,特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显，,部位不恒定，性质易变。,3.,分类：高调干啰音,(,哨笛音,),、低调干啰音（鼾音）；,4.,意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘,单侧支气管结核或肿瘤,51,肺部听诊,五,.,听觉语音,（,vocal resonance,）：,1.原理：同语颤,2.,检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发,“,yi,”,长音，喉部发音产生的振动经气管、支,气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。,3.,分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。,4.,意义：同语颤,六,.,胸膜摩擦音：,1.,原理：胸膜炎症,纤维蛋白渗出沉积于胸膜,胸膜,变粗糙,深呼吸，出现胸膜摩擦音。,2.,检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部,听诊。,3.,意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,52,肺与胸膜常见病变的体征表,病变,视诊,触诊,叩诊,听诊,胸廓形态,呼吸运动,气管位置,语颤,音响,呼吸音,罗音,语音共振,肺实变,对称,病侧减弱,正中,病侧减弱,浊音,管状呼吸音,湿罗音,病侧增强,肺气肿,桶状,减弱,正中,减弱,过清音,减弱,多无,减弱,胸腔积液,病侧饱满,病侧减弱,推向健侧,病侧减弱,实音,病侧减弱,无,病侧减弱,气胸,病侧饱满,病侧减弱,推向健侧,病侧减弱,鼓音,病侧减弱,无,病侧减弱,53,胸廓扩张度,返回,54,触觉语,颤,返回,55,肺部叩,诊,返回,56,肺部听诊,返回,57,肺部检查录像,肺部视触叩听,录像,1,肺部视触叩听,录像,2,58,心脏检查（一）,59,心脏检查,视诊、,触诊、,叩诊、,听诊,心脏检查的基础训练,60,注意事项,1,、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；,2,、环境要安静，温暖；,3,、手法要规范，认真作好记录；,4,、要关心、体贴病人。,61,一 视诊,Inspection,（一）、心前区隆起与凹陷,正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。,异常情况：,1,、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；,2,、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；,3,、鸡胸和漏斗胸,。,62,心脏视诊,（二）心尖搏动（,apical impulse,）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。,1,、正常心尖搏动,位置在胸骨左缘第,5,肋间锁骨中线内,0.5-1.0,cm,处，范围直径为,2.0-2.5cm,.,一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。,2,、心尖搏动的改变：,（,1,）位置改变：,63,心脏视诊,1,）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变,2,）心脏疾病：,左室大,-,左下移位，,右室大,-,左移，可稍向上，但不向下移位，,左右室大,-,左下移位，伴心界向两侧扩大，,右位心,-,正常心尖搏动的镜相位置；,3,）胸部疾病：可向健侧或患侧移位；,4,）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移,。,64,心脏视诊,（,2,）心尖搏动强度及范围变化,1,）生理条件下可增强或减弱,2,）病理条件下变化：,增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，,减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。,65,心脏视,诊,（三）心前区异常搏动,1,、胸骨左缘第,2,肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；,2,、胸骨左缘第,3-4,肋间：右室肥大；,3,、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；,4,、胸骨右缘第,2,肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤,。,66,二、触诊,palpation,检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。,（,一）心尖搏动及心前区搏动,1,、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；,2,、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为,舒张期；,3,、可确定心前区其他部位的搏动,67,二、触诊,palpation,抬举性心尖搏动：,当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。,68,二、触,诊,palpation,（二）震颤（,thrill,）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。,有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。,如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。,69,二、触,诊,palpation,（三）心包摩擦感,心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发,生炎症时。,触诊部位在心前区，以胸骨左缘第,4,肋间明显；收缩期,和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。,70,三 叩诊,（,percussion,）,叩心界是指叩诊心脏相对浊界,心脏叩诊要领：,1,、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内；,2,、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板,指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手,叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；,3,、叩诊力度适中。,71,三 叩,诊（,percussion,）,心界叩诊的具体方法：,心左界叩诊：,从心尖搏动最强点外,2-3cm,处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；,心右界叩诊：,先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离,。,72,三 叩,诊（,percussion),（一）正常心相对浊音界（,cm,）,右 肋间 左,-,2-3,二,2-3,2-3,三,3.5-4.5,3-4,四,5-6,五,7-9,-,左锁骨中线距前正中线,8-10cm,73,三 叩诊（,percussion,）,（二）心浊音界的改变,1,、心脏本身因素：,（,1,）左室大,-,心左界向左下扩大，靴形心；,（,2,）右室大,-,心界向左右扩大，向左明显；,（,3,）双室大,-,心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大,心；,（,4,）左房及肺动脉扩大,-,梨形心；,（,5,）心包积液,-,烧瓶心。,74,主动脉型心（靴形心）,75,二尖瓣型心（梨形心）,76,三 叩诊（,percussion,）,2,、心外因素,（,1,）大量胸腔积液、积气,-,健侧心界向外移，患侧叩不 出；,（,2,）肺实变、肿瘤,-,如与心界重叠，则心界叩不出；,（,3,）肺气肿,-,心浊音变小，甚至叩不出；,（,4,）大量腹水或腹腔巨大肿瘤,-,膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大,。,77,心脏检查（听诊）,78,心脏听诊,注意事项,1,、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。,2,、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。,3,、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动,(,在病人情况允许时,79,心脏听诊,一、心脏瓣膜听诊区,1,、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第,5,肋问锁骨中线稍内,侧。,2,、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第,2,肋间。,3,、主动脉瓣区 在胸骨右缘第,2,肋间。,4,、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第,3,助间,主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清,晰。,5,、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第,4,、,5,肋间。,80,心脏听诊,二、听诊顺序,规范顺序是按逆时钟方向,依次听诊，,二尖瓣区,(,心尖部,),开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,81,心脏听诊,三、听诊内容,、心率,、心律,、心音,、额外心音,、杂音,、心包摩擦音,82,心率,每分钟心跳的次数。,正常人心率范围为,60,一,100,次,/min,，,3,岁以下儿童多在,100,次,min,以上。,心动过速：,成人心率超过,100,次,min,，,婴幼儿心率超过,150,次,min,，,心动过缓：,心率低于,60,次,min,83,心律,指心脏跳动的节律。,正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐,，,一般无临床意义。,听诊能发现的心律失常的是,过早博动和心房颤动,。,房颤听诊持点,：,心律绝对不规则；,第一心音强弱不等；,脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。,84,听 心音,一、第一心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,二、第二心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,85,心音,三、第三心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,四、第四心音,1,、产生机制,2,、听诊特点,3,、临床意义,86,心音强度改变,一、第一心音强度改变,1,、增强,2,、减弱,二、第二心音强度改变,1,、主动脉瓣区第二音增强,2,、肺动脉瓣区第二音增强,3,、主动脉瓣区第二音减弱,4,、肺动脉瓣区第二音减弱,87,心音强度改变,三、第一、二心音同时改变,1,、,S,1,、,S,2,同时增强,2、,S,1,、,S,2,同时减弱,四、心音性质改变 胎心律,五、心音分裂,1、,S,1,分裂,2、,S,2,分裂,六、额外心音,、舒张期额外心音及临床意义,奔马律,舒张早期奔马律,舒张晚期奔马律,重叠奔马律,88,心音强度改变,开瓣音,心包叩击音,肿瘤扑落音,、收缩期额外心律,收缩早期喷射音,收缩中、晚期喀喇音,、医源性额外心音,89,杂音,一、产生机制,1,、杂音听诊要点,部位,时期,性质,传导,强度,体位、呼吸、运动对杂音的影响,2,、杂音的临床意义,90,杂音,、收缩期杂音,二尖瓣区,：功能性，相对性，器质性。,三尖瓣区,主动脉瓣区,器质性，相对性,肺动脉瓣区,其他部位,:3,4,肋间。,、舒张期杂音,二尖瓣区,三尖瓣区,肺动脉瓣区,、连续性杂音,91,心包摩擦音,1,、产生机理,2,、听诊特点,3,、临床意义,92,心脏视触叩听录像,93,血压检查,94,血压检查,血压,动脉血压简称血压（,Blood Pressure,BP,）,95,血压的测量方法,直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过,换能器读取数据,间接测量法：即袖带加压法,血压计：成人标准气袖宽约,12-13cm,，手臂过于粗大或测下肢血压气袖增宽至,20cm,，儿童气袖宽,7-8cm,。,96,间接测量方法及步骤,1,、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心,脏同一水平。,2,、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约,2-3cm,。,3,、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。,4,、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高,20-30mmHg,。,97,间接测量方法及步骤,5,、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按,Korotkoff,分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。,6,、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。,7,、记录：收缩压,/,舒张压,mmHg,如,126/88mmHg,。,8,、脉压差：收缩压,-,舒张压,9,、平均动脉压：舒张压加,1/3,脉压。,98,血压标准,根据,1999,年,10,月中国高血压联盟参照了,WHO/ISH,指南,（,1999,）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下,99,下肢血压测量方法,与上肢测量血压方法基本相同,不同点,病人采取俯卧位,选用较宽的袖带,袖带缚于腘窝上,3,4cm,处,听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。,100,血压测量方法,101,血压变动的临床意义,1,、高血压：至少,3,次非同日血压值收缩压,140mmhg,和（或）舒张压,90 mmHg,为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占,95%,，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。,2,、低血压：血压低于,90/6050mmHg,时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有体质的原因。,3,、两上肢血压不对称：相差,10mmhg.,见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。,102,血压变动的临床意义,4,、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压,20-40mmHg,。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等5,、脉压改变：脉压,40mmHg,为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压,30mmHg,为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衷，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。,103,动态血压监测,两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法,设定间期,24,小时记录血压，白天每（,6am-10pm,）每,15,分钟测血压一次，晚上（,10pm-,次晨,6am,）每,30,分钟记录一次。,正常上限参考标准：,24,小时平均血压,130/80mmHg,白昼平均,135/85mmHg,夜间平均,10%,是杓型，为正常昼夜节律。,104,血管杂音,静脉杂音 临床多见于：,颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，,特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显,腹壁静脉营营音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循,环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音,动脉杂音 多见于周围动脉,甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。,多发性大动脉炎：根据累及部位不同，杂音部位不同。,肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。,周围动静脉瘘：病变相应部位听到连续性杂音,肺内动静脉瘘：胸部相应部位听到连续性杂音,105,周围血管,征,定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不,全、甲状腺功能亢进、严重贫血等,方法：,（,1,）枪击音（,pistol shot sound),：，将听诊器胸件轻放于股,动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音,（,2,）,Duroziez,双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍,加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。,（,3,）毛细血管搏动（,capillary pulsation),征：用手指轻压病,人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局,部红白交替现象,（,4,）水冲脉：,106,脉搏检查,107,脉 搏（,1,）,检测方法,：,触诊：主要方法,脉搏计描记波形,床边监护仪,检测血管,：,浅表的动脉,桡动脉：常用,其他：颞动脉、颈动脉、肱动脉、,股动脉、足背动脉,108,脉搏（,2,）,触诊方法：,检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。,注意：,两侧对比、上肢与下肢对比,109,脉 率,正常成人：,60-100,次,/,分，平均,72,次,/,分,儿童较快，,约,90,次,/,分，婴幼儿达,130,次,/,分,老年人较慢，,50-60,次,/,分,影响因素：,年龄、性别、体力活动、精神情绪等,病理情况,：,增快：,发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎,减慢：,颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，,以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等）,注意：,脉率与心率是否一致,110,脉,律,是心搏节律的反应,正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢,窦律不齐）,病理：,心律失常，如房颤、早搏、,IIAVB,脉搏短绌,：,见于房颤、频发早搏,脱落脉,：见于,IIAVB,111,紧张度,与血压高低（主要是收缩压）有关,检查方法,：,检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度,112,动脉壁的状态,正常人光滑、柔软，有一定弹性,动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同,早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，,严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状,113,强弱,决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小,洪脉或跳脉：,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细脉或丝脉：,见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克,114,波形,(1),正常脉搏,：见,图,a,水冲脉,：,脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌,.,（见,图,b,）,检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。,见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血,迟脉：见图,c,。见于：主动脉瓣狭窄,重搏脉：见图,d,。见于：伤寒、长期发热,、,115,波形,(2),交替脉：,节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图,e,）,意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等,奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象,.,（见图,f,）见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞,脉搏消失：见于 严重休克、多发性大动脉炎,116,腹 部 检,查,117,腹部检查,一、腹部分区及标志,二、视诊,三、触诊,四：叩诊,五：听诊,六：腹部常见病变的主要症状和体征,118,、体表标志,119,、体表分区：四分法、九分法,120,视诊,、注意事项：,1,、室内温暧，光线宜充足而柔和。,2,、被检查者取仰卧位，暴露全腹。,3,、医师常位于患者右侧。,、视诊内容,1,、腹部外形,正常：对称、平坦，可表现为低平、饱满。,异常：,全腹膨隆,：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹,腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。,121,蛙腹,122,视诊,局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包,块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。,全腹凹陷（舟状腹）：见于显著消瘦，严重脱水，恶,病质者。,局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。,2,、呼吸运动,腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病（积液等）。,3,、腹壁静脉,正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露,123,视诊,异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。,检查静脉血流方向方法。指压法,门静脉阻塞时静脉血流方向分布,。,下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。,4,、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。,5,、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况,。,如下图,124,血流方向的检查,125,触诊,、触诊注意事项,1,、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。,2,、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。,3,、转移注意力，减少腹肌紧张。,4,、检查顺序：健侧,患侧、左,右、下,上、浅,深,5,、触诊可在听诊后进行。,126,触诊,触诊方法,1,、浅部触诊法,2,、深部触诊,法,深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊,127,触诊,128,触诊,、触诊内容,1,、,紧张度,正常时柔软。,增 加：因腹膜受刺激而痉挛。,板状腹：急性胃肠道穿孔或脏