哮喘诊断及鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,支气管哮喘的诊断及鉴别诊断,.,哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞,等多种炎症细胞参与的,慢性气道炎症,，这种炎症使易,感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气,道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或,咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广,泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经,治疗缓解。,支气管哮喘的定义,（,1994,年，,1998,年）,.,.,.,哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞,等多种炎症细胞参与的,慢性气道炎症,，这种炎症使易,感者对各种激发因子具有,气道高反应性,，并可引起气,道缩窄，表现为,反复发作,的喘息、气促、胸闷和或,咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广,泛而多变的,呼气流速受限,，多数患者可,自行缓解或经,治疗缓解。,支气管哮喘的定义,（,1994,年，,1998,年）,.,支气管哮喘的定义,（,2002,年,),哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的,慢性气道炎症,，这种炎症使易感者对各种激发因子具有,气道高反应性,，并可引起气道缩窄，表现为,反复发作,的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的,呼气流速受限,，多数患者可,自行缓解或经治疗缓解,。,.,一、症状：,咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。,二、体征：,胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相,哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、,紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。,缓解期：可无症状及体征。,临床表现,.,诱发因素：,发作性：,当遇到诱发因素时呈发作性加重；,时间性：,常在夜间及凌晨发作或加重；,季节性：,常在秋冬季节发作或加重；,可逆性：,自行或经平喘药治疗缓解。,临床特征：,.,什么东西会诱发哮喘？,尘,螨,烟草烟雾,动物,毛发,室,外花粉,霉菌,蟑螂,.,运动,紧,张、兴奋或强烈情绪,病毒感染,化学气雾剂霧剤,药,物,什么东西会诱发哮喘？,.,诱发因素：,发作性：,当遇到诱发因素时呈发作性加重；,时间性：,常在夜间及凌晨发作或加重；,季节性：,常在秋冬季节发作或加重；,可逆性：,自行或经平喘药治疗缓解。,临床特征：,.,美国跳水名将洛加尼斯,.,美国田径全能乔伊娜,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定,支气管舒张试验,呼气峰流速（,PEFR,）昼夜波动率,.,什么是气道高反应性（,BHR,）,俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种物理、化学、生物刺激因素表现出一种过强,过快的反应,引起咳嗽,呼吸困难,喘息,咳痰等症状,.,气道高反应性的评价,客观评价：支气管激发试验,让受检者依据标准化的程序，从少到多,从稀到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在,BHR,及其严重程度,临床粗略判断：,可以通过了解患者对气候改变,刺激性气味,剧烈运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断,BHR,的存在和严重程度,.,重度,BHR:,0.1umol(0.03mg),中度,BHR,：,0.1,0.8umol(0.03,0.24mg),轻度,BHR,：,0.9,3.2umol(0.25,0.98mg),极轻度,BHR,：,3.3,7.8umol(0.99,2.20mg),支气管组胺激发试验：,吸入组胺累积剂量,7.8,mol,范围内,FEV1,下降,20,者为,AHR,；,PD,20,-FEV,1,(,使,FEV1,下降,20%,所需吸入组胺量,),*,适用于,FEV,1,70,预计值或以上的患者。,.,BHR-,哮喘的有力证据：,轻度,BHR,需结合临床表现来诊断,极轻度,BHR,中度,BHR,几乎可以肯定是哮喘,重度,BHR,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定,支气管舒张试验,呼气峰流速（,PEFR,）昼夜波动率,.,.,支气管舒张试验：,-,评价气道阻塞可逆程度,方法：吸入,2,激动剂后,15,分钟，,FEV,1,(PEFR),增加,15,，,且绝对值增加,200ml,（成人）为阳性。,吸入,2,激动剂后,FEV,1,值,-FEV,1,基础值,FEV,1,改善率,=,x 100%,FEV,1,基础值,阳性,-,哮喘的有力证据,*适用于发作期，,EFV,1,70%,的正常预计值者。,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定,支气管舒张试验,呼气峰流速（,PEFR,）昼夜波动率,.,几种常见的简易峰流速仪,简易的运动激发试验及支气管扩张试验,.,多变性、时间规律性,-,哮喘临床特征之一,测定方法：,每日清晨,6-8,时及晚上,6-8,时测,PEFR,，至少连续测定,1,周。,计算方法：,PEFR,高值,-PEFR,低值,PEFR,昼夜波动率,=,x 100%,(PEFR,高值,+PEFR,低值,)/2,如,20,是支持哮喘的有力证据。,3.PEFR,昼夜波动率：,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定：,支气管舒张试验,PEFR,监测：,EFV,1,3),真正严重程度,=,目前治疗级别,+,目前严重程度级别,2002 GINA,.,病 例,2,患儿，男，,5,岁，咳嗽，气喘,5,月，予,每天400微克,BDP,等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，,PEF 85%Pre,PEFR 25%,。,轻度持续的,治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,.,我不笨！,.,.,.,哮喘急性发作严重度分级,*,轻度发作,*,中度发作,*,重度发作,*,危重发作,.,哮喘急性发作严重度分级,一般情况：,体位,精神状态,说话方式,出汗,呼吸系统：,呼吸频率,气促,辅助呼吸肌参与运动及三凹征,喘鸣音,吸入,2,激动剂后,PEFR,占正常预计值或平素最高值,%,血气分析结果,心血管体征：,心率,奇脉,.,.,.,.,.,“,只咳不喘”,.,鉴别诊断,.,肺炎支原体肺炎：,肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续,4-6,个月，主要与,CVA,鉴别。,主要鉴别点：,*既往无反复咳嗽、气喘病史；,*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；,*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；,*冷凝集试验,1/64,阳性或肺炎支原体抗体阳性；,*支气管激发试验阴性、,PEFR,昼夜变异率,15,；,*大环内酯类抗生素治疗有效。,.,致病特点：,肺炎,支原体,粘附于,气道上皮,粘附装置,细胞,毒反应,上皮损伤,坏死,（,P1,蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月。,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体的特点,.,肺炎支原体肺炎：,肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续,4-6,个月，主要与,CVA,鉴别。,主要鉴别点：,*既往无反复咳嗽、气喘病史；,*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；,*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；,*冷凝集试验,1/64,阳性或肺炎支原体抗体阳性；,*支气管激发试验阴性、,PEFR,昼夜变异率,15,；,*大环内酯类抗生素治疗有效。毛细支气管炎：,多为呼吸道合胞病毒引起。,临床特点：,*,多见于,3y,尤其,6M,*,既往无反复发作史；,*,起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；,*,体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；,*,胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；,*,吸入,2,激动剂及全身使用激素疗效不确切；,*,与哮喘关系密切。,.,肺结核：,反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）,主要鉴别点：,*,TB,接触史；,*,TB,慢性中毒症状；,*,PPD,试验阳性；,*痰涂片找到抗酸杆菌，痰,TB-PCR,阳性；,*支气管激发试验或舒张试验阴性、,24,小时,PEFR,变异率,15,；,*胸片、胸部,CT,，必要时纤支镜可明确诊断。,.,.,气道异物：,主要鉴别点：,*既往无反复咳喘史；,*本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；,*体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音；,*胸片、胸部,CT,可协助诊断；,*纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。,.,嗜酸粒细胞性支气管炎,(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB),慢性咳嗽,通气功能正常,支气管激发试验阴性，,PEFR6mm),或窦腔模糊不清,治疗后,(,鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,.,鼻后滴漏,.,喉咽部后壁呈鹅软石样观,.,鼻后滴漏综合征,(Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽,鼻炎、鼻窦炎病史,鼻后滴漏和,/,或咽后粘液附着感,检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观,鼻窦片或,CT,示鼻窦粘膜增厚,(6mm),或窦腔模糊不清,治疗后,(,鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,.,胃食道返流性咳嗽（,GER,）,慢性咳嗽,有返流症状,(,烧心，上腹胀饱，胸闷,),24,小时食道,pH,监测：,咳嗽症状相关概率,(SAP95,),或,/,和,Demeester,总积分,14.72,积极抗返流治疗有效,.,谢谢！,.,癔病：,大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。,临床特点：,*多见于青壮年，女性,男性；,*具有“歇斯底里”性格；,*常因受到精神刺激发病；,*突发突止，表现多种多样；,*家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；,*可经暗示治疗缓解。,.,1.,伴胃,-,食道返流的支气管哮喘：,特点：,*,可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等,*,夜间哮喘症状明显加重；,*,抗哮喘治疗效果不佳；,*,加用抗反流治疗效果好；,*,食道,24,小时,PH,值监测可助诊断。,1/3,的儿童哮喘患者并存有胃,-,食道返流,.,为什么哮喘常在夜间发作,神经调节因素：,在夜间迷走神经的兴奋性增高，从而使支气管平滑肌收缩,内分泌调节因素：,夜间肾上腺素和皮质激素分泌水平降低，使支气管平滑肌容易痉挛,.,支气管哮喘,慢性支气管炎,发病年龄,病 史,诱 因,症 状,体 征,缓解规律,肺 功 能,儿童、青少年,反复喘息，个人,及家族过敏史,过敏原、上感、,运动、天气变化,发作性呼气性呼吸困难,呼气延长、呼气相哮鸣音,缓解快，经平喘药或自行缓解,支气管激发或扩张试验阳性、,PEFR,波动率,20%,中老年,反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史,上感,咳嗽、咳痰，症状持续,干湿罗音,缓解慢，缓解期仍有症状,支气管激发或扩张试验阴性、,PEFR,波动率,15%,.,支气管哮喘,心源性哮喘,发病年龄,病史,诱因,症状,体征,缓解办法,心电图,超声心动图,儿童、青少年,反复喘息，个人,及家族过敏史,过敏原、上感、,运动、天气变化,发作性呼气性呼吸困难,呼气延长、呼气相哮鸣音,吸入,2,激动剂,正常或一过性,P,波,正常,中老年,心血管疾病史,感染、劳累、过快或过量输液,夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫痰,湿罗音，心脏病体征,洋地黄、利尿剂、吗啡,心律失常或房室扩大,解剖学异常,.,支气管肺癌：,中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道,腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻,及哮鸣音。,鉴别要点：,*症状进行性加重，常无诱因；,*咳嗽可有血痰；,*支气管激发试验阴性或,24,小时,PEFR,变异率,15,*,痰中找到癌细胞、胸部,X,线、,CT,或,MRI,或纤支镜,常可明确诊断。,.,.,林,.,女,.47,岁 检察院干部,1998,年开始无明显原因咳嗽，每于开庭、夜班加重，于 当地诊为,慢性支气管炎,，经用多种抗生素无效。,1999,年,5,月，因咳嗽进一步加剧，咳甚日夜均有，严重时遗尿，转诊到广州呼吸疾病研究所。,通气功能正常，组胺激发试验,咳嗽变异型哮喘,。,治疗：,prednisone 10mg(Medal 8mg qd)+BUD 200,g tid,(Flixotide Inhaler 250,g tid),症状好转，仍有间歇性咳嗽,.,林,（续,I,）,2000.9.,于冷空气受凉，上呼吸道感染后咳嗽加剧，无法 入睡，需长期口服,Predinsone 10,15mg qd.,支纤镜检正常,2001.5自述间有上腹饱胀、返酸，咳嗽加剧,作,24hr,食道,Ph,监测,Demeester,总积分,70.7(,正常值,6,周,.,最后诊断：,1.,胃食道返流性咳嗽,2.,咳嗽变异型哮喘,.,84%,的患者不知道气道炎症可以通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制,炎症或症状是否可以治疗,.,1.,老年人哮喘：,常与慢性支气管炎并存，易被忽略。,证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：,*,24,小时,PEFR,变异率,20,*,支气管舒张试验阳性,*,强化平喘治疗阳性,.,1.,与支气管扩张并存的哮喘：,1/5,的支气管扩张病人合并哮喘，,具支扩与哮喘的特点，确诊方法如上。,伴胃,-,食道返流的支气管哮喘1/3,的儿童哮喘患者并存有胃,-,食道返流,特点：,*,夜间哮喘症状明显加重；,*,抗哮喘治疗效果不佳；,*,加用抗反流治疗效果好；,*,食道,24,小时,PH,值监测可助诊断。,.,.,.,.,.,轻,/,中度非危及生命发作,中,/,重度非危及生命发作,有潜在生命危险发作,哮喘急性发作：,.,喘息或咳嗽，不伴呼吸窘迫,讲话正常（连续成句）,呼吸频率无增快,无低氧血症,(SaO,2,95%),PEF,50%,正常预计值,对,2,激动剂反应良好,轻,/,中度非危及生命发作,.,中,/,重度非危及生命发作,喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫,讲话断续成短句,呼吸频率增快，心率增快,SaO,2,90-95%,PEF,50%,正常预计值,对,2,激动剂反应不完全,.,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫,不能讲话,衰竭状态,/,意识模糊,发绀、三凹征,呼吸浅弱、喘鸣音消失,呼吸频率及心率明显增快,SaO,2,90%,PEF33,%,正常预计值,对,2,激动剂无反应,有潜在生命危险发作,.,气雾剂使用方法调查结果,(n=309,使用半年以上门诊患者,),148,(48%),161,(52%),.,1.,年龄,3,岁,喘息发作,3,次；,2.,发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长；,3.,具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；,4.,父母有哮喘病等过敏史；,5.,除外其他引起喘息的疾病。,凡具有以上,1,、,2,、,5,条即可诊断哮喘。如喘息发作,2,次，并具有第,2,、,5,条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第,3,和（或）第,4,条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。,婴幼儿哮喘诊断标准,:,.,