危重症患儿的识别.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症患儿的早期识别,1,病例,-1,患儿，,36,月，发热气促,2,天，,38,左右,突然气促明显、呻吟、口唇紫绀,20min,急诊室发现窦性心率,170bpm,，呼吸困难明显，烦躁，冷汗,否认异物吸入,胸片？,2,病例,-1,考虑？,3,病例,-2,患儿,1,岁，发热，面色苍白,2,天，水便,7,次,急诊,WBC,2.2,10,9,/L,，,N,85,%,，,CRP,120,玫瑰样皮疹,2,粒，精神萎靡，,HR,200,bmp,心音略低钝，皮肤花纹，,CRT,6,sec,CVP,9,mmHg,MABP40,mmHg.,4,病例,-2,感染性休克？,心源性休克？,低血容量休克？,5,病例,-3,患儿,3,岁，外伤后,13,小时，,10,小时前,CT,正常，,4,小时前呕吐,1,次,1,小时前突然意识不清，抽搐,1,次,来院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐,6,病例,-3,考虑？,7,儿童危重症？,心跳、呼吸停止需要急救,器官功能不全需要抢救：,危重症,器官功能损害需要监护，并可能快速进展而需要抢救：,潜在危重症,早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定,8,儿童危重症的特点,基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险,小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制,小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者,心跳呼吸停止的原因多为,呼吸,和,循环,功能进行性恶化而导致的终末结果,对,“,潜在危重症,”,的识别有一定难度，如呼吸功能不全,(,潜在呼吸衰竭,),和代偿期休克,9,早期识别危重症的关键：对病理生理学的理解,10,病因,呼吸功能衰竭,循环功能衰竭,心肺衰竭,神经系统累及,心血管功能恢复,死亡,神经系统恢复,神经系统损伤,11,危重症系统代偿机制,系统本身代偿,心、肺、神经系统,消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统,神经内分泌：,植物神经：肾上腺素,内分泌系统：肾上腺皮质激素等,自分泌,/,旁分泌系统：,NO,、,ET,失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍,12,危重症系统代偿,低氧血症,休克,LPS,神经内分泌,旁分泌,自分泌,植物神经,RAS,NO-ET,皮质激素,心血管,呼吸系统,13,呼吸系统重症,14,危重症,呼吸系统问题,神经肌肉疾病：,中枢性、颈,3,颈,5,、膈肌疾病,上气道梗阻：,异物、喉炎,/,会厌炎（喉痉挛）、声门下异物,/,畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿,下气道梗阻：,异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎,小气道疾病：,严重哮喘，,BOOP/,弥漫性细支气管炎,肺部疾病,重症肺炎、,ARDS,、肺梗塞、肺脓疡,/,肺大泡、,H1N1,、,SARS,胸腔疾病：,液,/,脓,/,气胸,/,连枷胸,15,危重症代偿,呼吸系统,呼吸频率代偿：,P/F,呼吸节律代偿,呼吸肌代偿：呼吸困难,16,危重症代偿,呼吸系统,呼吸急促：呼吸,节律,与呼吸,频率,改变,呼吸困难：上气道、下气道,三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病,哮鸣：小气道堵塞,呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少,17,呼气,吸气,呼气,吸气,不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化,吸气性呼吸困难,Inspiratory dyspnea,胸外,胸内,呼气性呼吸困难,Expiratory dyspnea,18,不同原因对呼吸运动影响,中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主,终末气道阻塞 呼气困难为主,肺顺应性 浅快呼吸为主,中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）,阻塞性通气障碍 呼吸以深慢为主,19,危重症,呼吸系统,紫绀：,中央型、周围性、差异性,低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）,咯血：大咯血提示血管破裂、,NPE,、心源性,犬吠样咳嗽、金属音,特殊呼吸：,Biot,呼吸、陈氏呼吸,20,末梢紫绀,21,危重症,异常呼吸,点头呼吸：,昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号,Biot,呼吸：,呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止,叹息呼吸：,急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号,潮式呼吸：,由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。,连续抽吸两次,：呼吸中枢已经衰竭,下颌呼吸,：预报濒临死亡,鼾声呼吸：,呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报,22,23,24,心血管系统重症,泵功能衰竭：,暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏,/,缺氧后心功能衰竭,电生理衰竭：,严重心律失常,血管功能衰竭：休克：,心源性休克,低血容量休克,梗阻性休克：二腔、二管,血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性）,25,局部灌注,pHi,PslCO2,OPS,前负荷,CVP,PAWP,GEDV,ITBV,后负荷,SVR,PVR,心排量,CO,CI,SV,心肌收缩力,SV/SVI,EF/SF,dp/dt,全身灌注,DO2,VO2,PH,LAC,SvO2/ScvO2,26,休克,-,三个成份,心脏,心率,脉搏,/CRT,血压,末梢器官灌注,(,三个窗口,),脑,皮肤,肾脏,灌注不良生物学指标,高乳酸血症,静脉血氧饱和度,27,危重症,心血管系统症状,灌注不足是血流动力学失调的关键,早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿,皮肤、肌肉、肾脏、消化,-,脑、心脏、肾上腺,血压下降是心血管功能失代偿表现,28,心率及心律,年龄,清醒时,睡觉时,异常范围,极限心率,新生儿,-3,月,85-205,80-160,180/160/1,岁,10,岁,70+(2,年龄,),30,中央和远端脉搏的触摸,31,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为,温暖环境下,2sec,，尤,6sec,32,终末器官,:,脑,脑,:,意识水平,A,Awake,（神智清醒）,V,Responsive to voice,（对声音有反应）,P,Responsive to pain,（对疼痛有反应）,U,Unresponsive,（无反应）,33,终末器官：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红,苍白紫绀皮肤发花,末梢温度,34,皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹,35,终末器官：肾,尿量,正常,1,2ml/,（,kg.h,）,少尿,1ml/kg.h,无尿,0.5ml/kg.h,膀胱原来所存尿量不计在内,36,危重症,心血管系统症状,心律失常：,快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭转型室速、无脉性室速、紊乱性节律,缓慢性心律失常：心率,5mm,）,49,危重症,神经系统症状,颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐,颅内高压,Cushing,三联征：脑疝前奏,昏迷加深,+,呼吸减慢,+,心率减慢,/,血压升高,动态变化并加深,50,危重症,其他系统症状,消化系统：,应激性溃疡,、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血,内分泌系统：,应激性高血糖,血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺,肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病,泌尿系统：尿闭,内环境：严重酸中毒（败血症样）,51,危重症,心跳呼吸停止,神志消失，面色苍白,自主呼吸消失,动脉搏动消失,心跳，心音消失,(,或,60,次,/,分,),两瞳孔散大、对光反应消失,心电图,52,危重症,急诊易忽视急重症,急性阑尾炎,急性胰腺炎,肠套,/,肠扭转,嵌疝,暴发性心肌炎,中毒,严重脓毒症,颅内高压,/EP,气道梗阻,/,哮喘持续,/,重症肺炎,/ARDS/,异物,严重心律失常,/,心力衰竭,ACS/NEC/,消化道大出血,/,肝功能衰竭,/,急性重症胰腺炎,DIC,急性肾功能衰竭,酮症酸中毒（婴幼儿）,皮肤重症,53,危重症,总结,心肺功能异常，脑功能失调,54,2010,版儿童心肺复苏流程,2000,年：,A-B-C,2005,年：,A-B-C,2010,年：,C-A-B,55,危重症患儿快速评估流程,56,General Assessment,听、看，最初几秒内,Appearance,外观,（神经系统）,精神、反应,Breathing,（呼吸系统）,呼吸费力？窘迫？做功增加？吸气相异常？呼气相？,Circulation,（循环系统）,颜色、苍白？发绀？花纹？,57,Primary Assessment,Airway,气道是否开放？,用简单方法打开及维持气道吗？,调整到合适的位置、仰额抬颌、吸引缓解、口咽或鼻咽气道,需要高级的干预措施吗,?,气管内插管、环甲膜切开、,CPAP,持续正压通气,气道开放,呼吸频率与节律,呼吸做功,氧合,58,Primary Assessment,Breathing,呼吸频率与节律,气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及）,呼吸慢或节律不规则,危险,呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性,气道开放,呼吸频率与节律,呼吸做功,氧合,59,Primary Assessment,Breathing,年龄,呼吸（次,/,分）,呼吸加速,1,岁,30-60,60,1-3,岁,24-40,50,4-5,岁,22-34,40,6-12,岁,18-30,13-18,岁,12-16,气道开放,呼吸频率与节律,呼吸做功,氧合,60,Primary Assessment,Breathing,呼吸做功（困难）,鼻煽,吸凹：,轻中度（肋下、胸骨下肋间）；重度（锁骨上、胸骨上、胸骨）,呻吟，点头样呼吸,矛盾呼吸,：吸气时胸部下陷、腹部隆起；呼气时胸部上抬、腹部下陷,异常呼吸音,气道开放,呼吸频率与节律,呼吸做功,氧合,61,62,Primary Assessment,Breathing,末梢紫绀,测定氧合血红蛋白饱和度,气道开放,呼吸频率与节律,呼吸做功,氧合,63,Primary Assessment,Circulation,心率、心律、心音,年龄,清醒时,平均,睡觉时,极限心率,新生儿,-3,月,85-205,140,80-160,230,3,月,-2,岁,100-190,130,75-160,210,2,岁,-10,岁,60-140,80,60-90,180,10,岁,60-100,75,50-90,180,正常心率范围,心率,/,心律,/,心音,脉搏,/CRT/,血压,组织灌注,64,Primary Assessment,Circulation,触诊脉搏,中央：股动脉、颈内动脉、腋动脉,外周：肱动脉、桡动脉、足背动脉、胫后动脉,毛细血管再充盈时间,正常,2,秒,注意环境温度,心率,/,心律,/,心音,脉搏,/CRT/,血压,组织灌注,65,中央和远端脉搏的触摸,66,Primary Assessment,Circulation,血压,低血压标准,年龄,收缩压（,mmHg,）,0-28,天,60,1-12,月,70,1-10,岁,70+,（年龄,2,）,10,岁,90,心率,/,心律,/,心音,脉搏,/CRT/,血压,组织灌注,67,Primary Assessment,Circulation,终末脏器灌注,脑灌注,缺氧,肌张力的减低,全身性惊厥发作,瞳孔扩大,意识状态改变,心率,/,心律,/,心音,脉搏,/CRT/,血压,组织灌注,68,Primary Assessment,Circulation,皮肤灌注,发白、湿冷、紫绀,肾脏灌注,尿量,婴幼儿：,1.5-2ml/kg.h,儿童：,1ml/kg.h,心率,/,心律,/,心音,脉搏,/CRT/,血压,组织灌注,69,Primary AssessmentDisability,AVPU,：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、意识不清,脑灌注减少,颅脑外伤,中枢感染,药物,低血糖,缺氧,高碳酸血症,神经系统,70,Primary Assessment,Disability,GCS,评分,轻度：,13-15,中度：,9-12,重度：,3-8,瞳孔：直径、等大等圆？、对光反应,神经系统,71,72,Primary Assessment,Exposure,去除衣物查看有无创伤或感染灶,腹部持续腹胀？,触诊四肢评估损伤情况,皮疹,?,保暖以防止低体温的发生,注意：转动可疑脊髓损伤的患儿时需使用脊髓保护,73,Primary Assessment,Exposure,测量核心体温,T,升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状,休克或极度衰弱患儿体温常有下降,体温过高,41,以上或过低,35,以下，都提示病情严重,74,威胁生命的状况,Airway,：,完全或严重的气道阻塞,Breathing,：,呼吸暂停，呼吸明显费力，呼吸缓慢,Circulation,：,无脉，低灌注，低血压，心动过缓,Disability,：,无反应，意识减弱,Exposure,：,明显低体温，明显出血，感染性休克持续的瘀点，急性持续腹胀,75,总结评估,ABCD,法：判断存活，判断急危重程度,A,气道：,评价气道是开放的，头位能维持、需要吸引或需要调节，不能保持开放需要介入,B,呼吸：,呼吸频率,/,节律、呼吸功、潮气量、胸廓扩张,C,循环：,中央（心率、血压）周围循环指标（,CRT,、肤色、温度,D,神经：,反应（,GCS,）、认知、肌张力、瞳孔、姿势,76,EV71,病毒血症,侵入中枢神经,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,交感神经系统强烈兴奋,全身血管收缩,左心后负荷过重,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,嗜睡易惊,脑干脊髓,末梢神经,皮肤黏膜出疹发热,难治性心衰,液体向心分布,心率,/,血压突然下降,持续高热,77,急性高热,病毒感染：,1,）婴幼儿95%,，成人,60-70%,2,）高热，可直接超高热，,41,以上紧急处理（包括激素）,3,）高热，但精神良好，热退活泼,4,）热程,3-5-7,天，有时退热药无效，可合用，退热起效,45min,5,）,39.5,以上辐射、对流、传导失效，唯有蒸发，热水澡,6,）,24h,内,WBC,可升高，,N,略升高，,CRP40,，,24,小时后下降,7,）,5,天内抗病毒药可能有效，抗生素无效，不能预防，多饮水促进毒素排出,8,）,3,天后可继发细菌感染,78,急性高热,细菌感染：,1,）少数超高热,2,）精神萎靡，面色苍白,3,）,24h,内,WBC,可不升高，但,N,略升高，,CRP,升高,WBC,下降者,G-,杆菌，婴幼儿尤其注意绿脓,4,）进展迅速，死亡率高,5,）不明原因者注意交感代偿的特征尤其心率快,原则上发热病儿必须进行血常规,+CRP,检查,79,Brigton,儿童早期预警系统,PEWS,0,1,2,3,（红色）,意识,正常,嗜睡,激惹,昏睡,/,昏迷,对疼痛反应下降,心血管系统,肤色粉红,CRT 1-2s,肤色苍白,CRT 3s,肤色发灰,CRT 4s,心率较正常升高,20,次,/,分,肤色灰，皮肤湿冷,CRT,5s,心率较正常升高,30,次,/,分或心动过缓,呼吸系统,正常范围,无吸凹,呼吸频率较正常升高,10,次,/,分,FiO,2,0.3,或吸氧流量,4L/min,呼吸频率较正常升高,20,次,/,分,有吸凹,FiO,2,0.4,或吸氧流量,4L/min,呼吸频率较正常减少,5,次,/,分伴胸骨吸凹,呻吟,FiO,2,0.5,或吸氧流量,8L/min,80,Brigton,儿童早期预警系统,PEWS,评分,干预措施,0-1,分,无需处理，继续观察,2,分,通知主管护士,考虑是否存在疼痛、发热、计算液体平衡、尿量,3,分,在,2,分基础上动态评估、观察患儿,通知,responsible SHO,4,分或得分增加超过,2,分,通知儿科住院医生必须,15,分钟内到场,4,分或出现红色一栏中的任何情况,通知儿科住院医生,转运到,HDU,病室？,通知儿科专家,81,