出血性脑卒中1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血性脑卒中,康复1231第一小组,成员：李亭、武艳敏、卢鹤文,.,出血性脑卒中,：,是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病,因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀,粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。,急性脑血管疾病：,称为脑血管意外（脑卒中、中风）,分为:,缺血性和出血性两大类,出血性脑卒中主要分为：,脑出血、,蛛网膜下腔出血,.,脑出血,是指原发性非外伤性脑实质内出血,发病率高，占全部脑卒中2030,80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起,固又,称高血压,动脉硬化性脑出血,.,病因与发病机制,高血压性脑内细小动脉硬化,高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性、纤维,素样坏死，病变管壁在血流冲击下形成微动脉瘤,导致脑动脉管壁薄弱,的其它疾病,血液系统疾病,肿,瘤卒中,其它危险因素,1.高血压,2.心脏病,3.糖尿病,4.短暂性脑缺血与脑血管疾病史,5.吸烟和酗酒,6.高脂血症,.,病理,多为脑动脉深穿支破裂所致,豆纹动脉最为常见，次为丘脑穿通动脉,多发于大脑半球基底核区，次为脑叶、脑桥、小脑和脑室,等,出血可直接破坏脑组织,血肿挤压周围组织，引起脑组织水肿、颅内压增高，严重,可引起脑疝,.,临床表现,基底节区出血,：,50%60%,壳核出血,内囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见的类型,丘脑出血,尾状核头出血,脑叶出血,：,5%10%,脑干出血,脑桥出血,：,10%,延髓出血,小脑出血,：,10%,脑室出血,：,3%5%,.,辅助检查,头颅CT,MIR,（,磁共振检查,）,脑血管造影,MRA,（,磁共振血管造影,）,、CTA,（,血管成像,）,、DSA,（,数字减影血管造影技术,）,腰穿脑脊液检查,血、尿常规、血糖、电解质等检查,.,诊断与鉴别诊断,大于50岁，多有长期高血压病史,活动中或情绪激动时突然发病,头痛、呕吐、意识障碍等全身症状,偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体征,CT见脑内出血病灶,与其他类型脑卒中、脑外伤后硬膜下出血、内科疾病鉴别,.治疗,一、,基本原则,脱水降颅内压,调控血压,防止继续出血,防治并发症,二、,内科治疗,1、,一般治疗,2、,脱水降颅,3、,调控血压,4、,亚低温治疗,5、,并发症处理,6、,上消化道出血,7、,肺部感染,三、,外科治疗,1、微创显微镜手术治疗,2、CT引导下定向血肿抽取和血凝决溶解治疗,3、利用Mete分析研究出血性脑卒中手术治疗,.,预后,与出血部位、量及是否有合并症有关，出血量大、全身情况差者，病死率高,脑干出血病死率高达70%,大脑半球出血约为20%,总病死率为30%40%,存活患者中，病残率达70%,.,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,：,是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表,面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下,腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室,出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网,膜下腔者，称为继发性SAH,。,.,病因,颅内动脉瘤,：,好发于30岁以上成年人，占50%85%,脑动静脉畸形,：,多见于青少年和儿童,脑底异常血管网病,其他：,高血压脑动脉硬化,、,血管炎,等,.,发病机制,内容积增加 颅内压增高,脑疝,血颅液刺激脑膜 剧烈头痛及脑膜刺激征,刺激丘脑下部和脑干 高热、植物神经功能紊乱,急慢性梗阻性脑积水、交通性脑积水,脑动脉痉挛,脑梗死,.,病理,绝大多数颅内动脉瘤位于前循环，尤其是Wills环的动脉分叉处,临床表现,青壮年多见,突然起病，可有剧烈运动等诱因，少数起病前有头痛、头晕、视,物模糊或长期间歇慢性头痛史,主要症状,突然发生的头部剧烈胀痛，位于前额、枕部或全头部，常伴有恶心、喷射性呕吐，意识障碍,定位体征,脑膜刺激征,眼底改变,.,临床表现,并发症,再出血,，,4周内，第2周尤多见,脑血管痉挛,，,发病早期或1-2周出现,脑积水,其他：癫痫发作,、,低钠血症,、,上消化道出血,，,发热,等,.,辅助检查,头颅CT或,（,MIR检查,（磁共振检查）,）,CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，,作为诊断本病的首选检查,腰穿脑脊液检查,脑血管造影,DSA,（,数字减影血管造影技术,）,MRA,（,磁共振血管造影,）,、CTA,（,血管成像,）,经颅超声多普勒（TCD）,.,诊断与鉴别诊断,诊断,根据病史、临床表现、CT检查和CSF的检查结果，可进行确诊,鉴别诊断,各种原因引起的脑膜炎,其他类型脑卒中,.,治疗,急性期治疗原则上是制止继续出血、降低颅内压、去除病,因、防治并发症，降低病死率和致残率,一般治疗及对症治疗,避免继续出血或再出血诱因,对症处理,降低颅内压,防治再出血,安静休息，绝对卧床4-6周,调控血压,止血治疗,外科手术,防治脑血管痉挛,维持正常血容量和血压,早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平,.,治疗,早期手术,防治脑积水,药物治疗,脑室穿刺脑脊液外引流术,脑脊液置换治疗,脑脊液分流术,.,预后,（,动脉瘤首次出血约25%死亡；再出血病死率约50%,脑血管畸形和动脉硬化引起的预后较好,。）,脑卒中导致的障碍,：,由和于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致,的障碍及严重程度也,不同。其起引的障碍具有多样性复杂性。,急性期内导致的障碍,：,偏瘫,70-85%移动障碍 70-85%,视知觉障碍 60-75%,日常生活活动能力 完全依赖40-65%需要帮助 20-60%,构音障碍 55%坐位平衡 45%抑郁 40%,本体感觉障碍 40%偏盲 20%失语 2-35%,吞咽困难 15-35%偏侧忽略 10-35%,近记忆丧失 10-20%,.,脑卒中评定方法与康复治疗方法,.,脑卒中常用康复评定方法,（一）肌力评定,（,国际上普遍应用的,Lovett,方法，将肌力检查结果分为六,级,）,（二）关节活动度评定,（三,),肌张力的评定,（,四,）,痉挛评定,痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑,控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状,态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表,（五）,偏瘫运动功能评定,（,Burnnstrom,）脑卒中运,动功能评定及恢,复六阶段）,（六）,步行能力评定,（七）,协调与平衡评定,（八）,心肺功能评定,（九）,日常生活活动能力（ADL）评定,（,日常生活能力,（ADL),是指人们,在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地,在社会中生活所必须进行一系列基本活动,）,.,.,Burnnstrom,脑卒中运动功能评定及恢复六阶段,阶段,前臂,手,下肢,无任何,运动，肌张力低迟缓。,开始出现痉挛，肢体出现共同运动,痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（,1,）手能置于腰后部。（,2,）肩在,0,，前臂可旋前旋后。（,3,）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈,90,（,1,）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（,1,）肘伸直肩关节可外展,90,（,2,）在肘关节伸直，肩关节前屈,30-90,时，前臂可旋前和旋后。（,3,）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。,痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（,5,秒）,无任何运动，肌张力低迟缓。,仅有轻微的屈曲。,能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。,能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。,手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。,能进各种抓握动作，但比健侧稍差。,无任何运动，肌张力低迟缓。,出现小范围的随意运动。,随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。,在坐位时，可屈膝,90,以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。,能完成更复杂的分离运动：（,1,）直立位，髋伸展位，能屈膝（,2,）直立位，膝伸直，足可背屈。,分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。,.,说明：,阶段,：为脑卒中急性期，为发病后数日至,2,周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为,0,级，这是由于锥体系休克所至。,阶段,：为发病后约,2,周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。,阶段,：痉挛加重，可随意进行共同运动，,阶段,：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,阶段,：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。,、,阶段相当于病后第五周至,3,个月。,阶段,：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。,.,脑卒中的肢体康复,中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节,和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、,破坏，而异常情况出现,异常情况：,1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）,3.运动方式（模式）异常,4.正常的姿势反射丧失,5.运动控制能力丧失,注意：,1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、,多练。,2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。,3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采,用相应的康复训练方法。,.,（一）康复目标,：,最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。,（,二）康复训练方法,1.,抗痉挛模式（患者在仰卧位时）,偏瘫患者的痉挛模式：,头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。,躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。,肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。,肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。,肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。,前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。,腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。,拇指：内收、屈曲。,手指：屈曲。,.,图片资料,.,干抗痉挛模式：,由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方,肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵,拉患侧躯干的屈肌将缓解 卧位,俯卧位（向健侧翻身）,（,1,）,躯异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势,牵拉患侧躯干,使之伸展。,方法：,A.,牵拉躯干 患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。,B.,桥式运动,C.,患者被动从仰,D.,中心关键点的控制,.,.,（,2,）肩部抗痉挛模式：,A.,肩向前、向上方伸展。,B.,巴氏握手，向前向上举。,C.,患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。,D.,患者卧位上肢向上举,90,0,向上伸。,E.,治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。,.,.,（3,）上肢抗痉挛模式：,是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。,（,4,）下肢抗痉挛模式：,轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。,（,5,）手的抗痉挛模式：,a,巴氏握手,b,将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位,c,将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指,d,患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉,e,双手抱膝运动,.,.,2.仰卧位训练,（,1,）,.,关节和肌肉的被动运动,（,2,）,.,关节和肌肉的主动,+,被动运动,（,3,）,.,关节和肌肉的主动运动,（,4,）,.,关节和肌肉的主动运动,+,阻力,.,3.,坐位训练,（,1,）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：,a.,正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。,b.,头,/,颈,/,躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）,骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）,双手推巴氏球训练,向患侧重心转移训练,.,（2）上肢的训练：,a.上肢抗痉挛模式负重,b.头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。,c.巴氏握手臂伸直，向健侧移动。,（3）下肢的训练：,a,.,足着地踝关节背屈训练,b.患腿上抬训练,c.内收、内旋训练,d.夹球训练,e.翘二郎腿训练,.,4.,从坐位到站立位的训练：,5.站立位的训练：,此训练是为行走作准备的，条件是：,单腿能负重、能屈髋屈膝、背屈踝关节、伸膝。,双腿屈伸训练,（,1,）,.,双下肢负重训练,双腿交替负重训练,（,2,）,.,足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板）,（,3,）,.,患侧负重训练,（,4,）,.,健侧负重训练,（,5,）,.,站立位的上肢擦桌子训练,（,6,）,.,上、下台阶训练,.,6.步行训练,上楼梯先好腿,7.,上下楼梯训练,下楼梯先患腿,（好上坏下）,.,脑卒中康复治疗原则,1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，,手指张开。尽量少练上述相反的运动。,2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。,3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。,4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉,挛加重的项目。,5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。,.,吞咽功能障碍的康复训练,吞咽功能障碍主要的原因是：,1.,面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；,2.,舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；,3.,呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。,.,一、对患者的要求,能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。,应能保持坐位或半卧位。,.,二、吞咽康复训练的内容,闭颌训练,闭唇训练,舌运动训练,吃和喝训练,面部运动训练,呼吸控制训练,.,三、具体训练方法,1 闭颌训练,（,患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭颌并使其,保持正确的闭颌位置（中立位,）,2,闭唇训练,（患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌并用手指,指出其活动能力差的唇的区域，让其轻轻闭唇）,3,舌运动的训练,（患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌,板）压舌前三分之一部位，并做水平震颤，震颤幅度应小，每次不超,过,5,秒钟，然后治疗师帮助患者闭颌,。,）,4,抬高舌后三分之一训练,（患者坐位、直立，康复治疗师用食,指（或压舌板）压舌前三分之一部位，以使其舌根关闭咽峡部位，紧,接着像前面讲的那样闭颌、闭唇。）,5,面部训练,（患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出患者哪个,部位要放松，哪个部位应该运动（与张嘴、闭嘴同时进行）,6,吃和喝的训练,（患者坐位、直立，开始时用黏稠的土豆泥进,行训练，观察患者咀嚼和吞咽食物的动作，如顺利可逐渐改用黏稠的,流质食物、流质食物、水）,7.改善呼吸控制训练,（患者坐位、前倾，上肢放在前面的桌子上。）,.,谢谢大家观赏,.,