滋养细胞肿瘤化疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,滋养细胞肿瘤的化疗,前言,妊娠滋养细胞肿瘤在我国比较多见,绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后,因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名,该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病,自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达,80%90%,定义与分类,妊娠滋养细胞肿瘤（,gestational trophoblastic neoplasia,GTN,），胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤,包括：侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤等）滋养细胞肿瘤起源示意图,胚胎,水肿变性,葡萄胎,恶变,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,恶变,足月分娩,流产,发育异常,滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点,组织来源：属胚外层细胞,细胞成分：具有男性成分,免疫原性：具有较强的抗原性,临床表现：亲血管性强，病情进展快,病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后,病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短,产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物,hCG,对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段,随着以化疗为主的治疗手段不断发展，,GTN,的死亡率显著的下降，但仍有少数出现耐药,先天性耐药非常罕见，仅为,10,万分之一，主要为获得性耐药,获得性耐药发生的主要原因之一是,GTN,的诊断及治疗前评估不规范而导致治疗不规范,GTN,的规范诊断及治疗前评估是规范治疗的前提,GTN,诊断标准,葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准,（,FIGO 2000,）,连续,3,周或,3,周以上（即在第,1,、,7,、,14,、,21,天）测,HCG,共,4,次，其值处于平台，可以诊断,每周测定一次,HCG,，至少,2,周或,2,周以上（即在,1,、,7,、,14,天），如,HCG,升高，可以诊断,当,HCG,水平在,6,个月或,6,个月后仍然升高则诊断,如果组织学诊断为绒毛膜癌则诊断,GTN,诊断标准,非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：,目前国外文献无,非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准,国内诊断标准（绒癌流产、足月产、异位妊娠后,4,周以上，血,-HCG,水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠,组织学诊断,宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版），,人民 卫生出版社，,2004,，,90,GTN,的,临床分期及预后评分标准,宋鸿钊教授提出,的滋养细胞肿瘤临床分期,期别,定义,I,病变局限于子宫,II,病变超出子宫但局限于生殖器官,IIa,转移至宫旁组织或附件,IIb,转移至阴道,III,病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移,IIIa,转移瘤直径小于,3,厘米或片状阴影,不超过 一侧肺之半,IIIb,肺转移灶超过上述范围,IV,病变转移至脑肝肠肾等其他器官,GTN,的,临床分期及预后评分标准,FIGO,滋养细胞肿瘤分期及预后评分标准（,2000,）,分期,I,期,病变局限于子宫,II,期,病变超出子宫但局限于生殖器官（附件、,阴道、阔韧带）,III,期,病变转移至肺，伴或不伴有生殖道转移,IV,期 所有其他部位的转移,预后评分,记分,0 1 2 4,年龄（岁）,40 40,末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产,妊娠终止至化疗开始的间隔（月）,4 4-,7 7-,13 13,治疗前的血清,HCG,（,IU/L,）,10,3,10,3,-,10,4,10,4,-,10,5,10,5,肿瘤最大直径（,cm,包括子宫）,3 3-,5 5,转移部位 肺 脾、肾 胃肠道 脑、肝,转移数目,1-4 5-8,8,既往化疗失败史,单药 双或多药,肺内大于,3cm,的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以胸片所见计算,FIGO,推荐诊断标准,为了分期和指定预后评分，先用罗马数字,、,、,、,对患者的诊断进行分期，然后用阿拉伯数字表示所有实际危险因素的记分总数，用冒号将二者隔开，例如,期：,4,分，,期：,9,分。以,6,分为界将患者分为低危和高危组。如一患者为绒癌脑转移,预后评分为,16,分,则诊断时应标注为,绒癌,期,:16,分。,该分期与评分系统更加客观的反映了,GTN,患者的实际情况,在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。,GTN,的治疗前评估,临床分期、预后评分：为治疗方案提供依据,了解一般情况和重要脏器功能：判断患者对拟定方案的耐受能力。,注意：,1.,规范治疗基于规范诊断,2.,重视鉴别诊断,3.,对可疑患者要先想到常见病、多发病,4.,在绒癌治疗前反复确认诊断,5.,综合临床资料进行个体化鉴别诊断,滋养细胞肿瘤的化学治疗,化疗药物的作用机理,葡萄胎的预防性化疗,葡萄胎清宫次数,葡萄胎的高危因素,预防性化疗常用方案,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,常用化疗药物的作用机理,烷化剂,（,Alkylating Agents),是一类可与多种有机物（如核酸的羟基、磷酸根、蛋白质的羟基、氨基等,),相结合的化合物，它与烷基取代这些基团的氢原子，使某些对细胞具有重要意义的生化物质（如核酸,),不能参与正常代谢反应。,如,CTX,、,AT1258,等。,常用化疗药物的作用机理,抗,代谢类（,Antimetabolites),主要是生理代谢物（如嘌呤、嘧啶、叶酸等,),的结构类似物，其作用是通过干扰正常代谢物的功能，影响核酸合成，作用机制是抑制与正常代谢物生物合成有关的酶类。,如叶酸代谢拮抗剂：,MTX,嘌呤代谢拮抗剂：,6,MP,嘧啶代谢拮抗剂：,5,FU,二氢叶酸还原酶,叶酸,四氢叶酸,（）,MTX,5-Fu,体内,5-Fu,脱氧核苷,(Fudr),抑制,阻断,胸腺嘧啶核苷合成酶,脲嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷,影响,DNA,合成,常用化疗药物的作用机理,抗癌抗生素类,(,Anticancerous,Antibiaties,),因种类不同，可以作用与,DNA-RNA-,蛋白质合成过程的不同环节,如,KSM,、,BLM,等,植物碱类,(Plant Alkaloids),作用机制主要是破坏纺锤体的形成，干扰核分裂，如,VCR,杂类,(Miscellaneous),顺铂（,DDP),，,铂的金属络合物，能与,DNA,产生链间交联与链内交联，破坏,DNA,的模板信息复制，从而抑制,DNA,的合成，大剂量时也可抑制,RNA,及蛋白质的合成。,葡萄胎的清宫次数,过多的吸、刮宫，不但损伤大，出血多，易造成感染，对于以后的妊娠造成困难，而且可能造成防御机制的破坏，促成,GTN,的发生,既往认为葡萄胎清宫往往需要两次，主要是因为当时患者被诊断为葡萄胎时，大多已属中孕期,葡萄胎的清宫次数,目前随着,B,超和,hCG,的测定的发展，葡萄胎获得诊断的孕周已大为提前,故目前认为（协和医院做法）：,子宫体积,12,周，清宫,1,次,子宫体积,12,周，清宫,2,次,葡萄胎的预防性化疗,大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎。,完全性葡萄胎恶变率约为,20%,存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，可达,40%-56%,对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点，恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。,对有高危因素的患者进行预防性化疗，恶变率从,47%,降至,14%(Kim DS,1986,）,从,39.8%,降至,11%(,Berkowitz,1987),预防性化疗方案的选择及疗程数。,葡萄胎的预防性化疗,预防性化疗不能改善低危患者的预后,葡萄胎恶变的高危因素,年龄：,40,岁,37%,50,岁,56%,血,HCG10,6,IU/L,子宫体积明显大于停经月份,黄素化囊肿（,6cm,）,病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃,重复性葡萄胎,预防性化疗更适合于随诊有困难者,葡萄胎的预防性化疗,一定要规范治疗获得最佳治疗效果,减少毒副反应,避免诱导耐药（故不能因为是预防性化疗，就可以随便减少药物用量，除无需巩固治疗以外，其他用法均同恶性滋养细胞肿瘤）,化疗开始时间：尽可能在清宫前,3,天开始,葡萄胎的预防性化疗,常用化疗方案,1.5-FU/FUDR,8-10,天为一疗程，间隔,12-14,天,用法：,5-Fu,28-30mg/kg BW/d,5%GS,500ml ivdrip,每天,8-10,小时，匀速滴入,注意：,5-FU,日总量不能超过,1750mg,，若患者体重较大，需用到,1750mg,，最多应用,4,天必须减量。,2,MTX+CVF,化疗,8,天为一疗程，间隔,14,天,葡萄胎的预防性化疗,用法：,MTX,1.0-2.5mg/kg BW/D,im(3pm)QOD,(,化疗第,1,3,5,7,天用,),NS,4ml,CVF,1/10 MTX,量,im(3pm)QOD,(,用,MTX 24hrs,后开始,),NS,4 ml,(,第,2,4,6,8,天用,),化疗期间用小苏打,1g Qid,记尿量，测尿值,Bid,尿量要求在,2500ml/,以上,葡萄胎的预防性化疗,KSM,（,actinomycin-D,）,5,天为一疗程，间隔,10-12,天,用法：,KSM,500ug(10-13ug/kg),iv drip Qd,5,5%GS,200ml,注意：过低体重患者应用,KSM 400ug qd,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,药物的选择,首选药物：,5-Fu,KSM,MTX,其次：,VP-16,CTX,AT1258(,消瘤芥,),VCR/VDS,DDP,Taxol,等。,不同病灶部位对化疗药物的选择：,1,）,5-FU,对所有病灶效果均好,2,）,KSM,对各部位病灶也有显著效果，特别对肺转移效果明显,3,）,MTX,适用于脑，脊髓转移或耐药者,4,）,AT1258,CTX,对肺转移较好，与,KSM,合用能增加疗效,5,）,VCR,无骨髓抑制作用，常与其他药物配合应用,6,）,DDP,Taxol,多用于耐药患者,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,常用化疗方案,单药化疗（,Single-agent chemotherapy,）,5-,氟脲嘧啶（,5-FU,）,甲氨喋呤,(MTX),更生霉素（,KSM,）,联合化疗（,Combination Chemotherapy,）,以,5-Fu,为主的联合化疗方案，应作为首选的联合化,疗方案,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,化疗注意事项,（预防耐药的发生仍是最为重要的环节）,化疗方案的选择：,低危无转移者（多指侵葡）单药化疗即可，有远处转移及高危患者应采用联合化疗（绒癌相对更积极些，一般多采用联合化疗）,联合化疗原则：,每一药物单独应用时有效,所选择药物的抗癌机制应有不同，作用环节应不一样,所选药物的毒副作用也应不完全一样,可采用不同途径给药的药物,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,化疗注意事项,2,用药剂量：,多数药物均按体重或体表面积计算，,因此体重和身高必须测量准确。,化疗剂量不可随意更改，,剂量,偏大,易于增加,毒副作用,偏小,易发生肿瘤,耐药,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,化疗注意事项,给药途径：静脉给药，动脉给药，口服给药，局部用药,子宫动脉插管化疗,肝动脉插管化疗及栓塞治疗,支气管肺动脉插管灌注化疗,脊髓腔鞘内注射,MTX,化疗,膀胱内,5-FU,灌注化疗,子宫旁局部注射化疗,阴道转移瘤局部注射化疗,4.,给药速度：,不同药物其给药速度常常对疗效及毒性起决定作用,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,化疗注意事项,疗程天数：,根据细胞增殖周期选择不同长短的化疗天数,疗程间隔：,决定因素,一是病情需要，二是条件许可,疗效观察及评定：,hCG,测定，临床症状，影象学检查（血或尿中,HCG,含量有明显下降时需在用完一疗程后,10,天才出现，肺转移阴影吸收也需在停药后,2,周才明显）,8.,换药的指标：,评定一个药物、方案是否有效，至少要用药,两个,疗程，如连续,2-3,疗程仍未见明显疗效者，宜及时换药或改多药联合,单药化疗同预防性化疗,联合化疗,VCR/VDS+5-FU+KSM,化疗,6-8,天为一个疗程,间隔,18-21,天,用法,VCR,2mg+NS 30ml,iv,推 化疗前,3,小时,(,只用一天，床旁化药,),5-FU,24-26mg/kg/d,iv drip QD(,匀速,8hrs),5%GS,500ml,KSM,4-6ug/kg/d,iv drip QD(1hr),5%GS,200ml,注意：有脑转移的患者用,10%GS,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,2,VP16+KSM,化疗,5,天为一个疗程,间隔,9,天,用法,:,VP16,100mg/m,2,/d,iv drip QD(1hr),(,化疗第,1-5,天用,),NS,300ml,KSM,500ug,iv drip QD,(,化疗第,3-5,天用,),5%GS,200ML,注意：骨髓抑制严重的病人减量用第,1-2,天的,VP16,联合化疗,3,VCR+5-FU+KSM+Vp-16,化疗,5,天为一个疗程,间隔,17-21,天,用法,VCR,2mg+NS 30ml,iv,推 化疗前,3,小时,(,只用一天,),Vp-16,100mg/m,2,/d,iv drip QD(1hr),NS,300ml,KSM,200ug/m,2,/d,iv drip QD(1hr),5%GS,200ml,5-FU,800-900mg/m,2,/d,iv drip QD(,匀速,8hrs),5%GS,500ml,注意：有脑转移的患者用,10%GS,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,联合化疗,4.,EMA/CO (,由,EMA,和,CO,两部分组成,),EMA,方案,:,第一天,KSM,500ug,iv drip (1hr),5%GS,200ML,VP16,100mg/m,2,iv drip(1hr),NS,300ml,MTX,100mg/m,2,iv,推,NS,30ml,MTX,200mg/m,2,iv drip(12hrs),NS,1000ml,补液总量,2500-3000ml,尿量应,2500ml/d,不足者应补液,化疗当日小苏打,1g Qid,记尿量,测尿,PH,值,Bid,共,4,天,尿,PH2500ml/d,不足者应补液,化疗当日小苏打,1g Qid,记尿量,测尿,PH,值,Bid,共,4,天,尿,PH39,度,在静脉补液的情况下用1/8-1/5,消炎痛栓入肛,第,1,2,天,VCR,2mg+NS 30ml,iv,推 化疗前,3,小时,第,1-5,天,5%GS,500-1500ml,iv drip,25%MgSO,4,4ml,DDP,20mg/m,2,iv drip(,尿量,100ml/hr,用药,),3%NaCl,300ml,DDP,后补液,:5%GS 1000-1500ml,Ringers 1000ml,706,代血浆,500ml,15%KCL 20ml,，每天在用,DDP,后应予速尿,20mg,iv,或,im.,保持尿量,2500ml/d,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,联合化疗,10,EP,方案,5,天为一疗程，间隔17-21,天,用法,:,VP16,100mg/m,2,iv drip,5,天,NS,300ml,DDP,20mg/m,2,iv drip,5,天,3%NaCl,300ml,DDP,水化同前,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,联合化疗,11,PEA,方案,5,天为一疗程，间隔,21,天,用法,:,DDP,100mg/m,2,iv drip,第,1,天,3%NaCl,300ml,VP16,100mg/m,2,iv drip d,1,3,5,NS,300ml,KSM,500ug,iv drip d1,2,3,5%GS,200ml,DDP,水化同前,侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗,联合化疗,12,Taxol+DDP,方案,2,天为一个疗程,间隔,21-28,天,Taxol,175 mg/m,2,Iv,第,1,天,具体用法,:,地塞米松,20mg PO,用,Taxol,前,12,小时及,6,小时,苯海拉明,50mg im,用,Taxol,前,30,分钟,西米替丁,300mg iv,入壶,用,Taxol,前,30,分钟,Taxol,30mg,Iv drip 30min,5%GS,100ml,Taxol,余量,Iv drip 3hrs,NS,500ml,Taxol,余量,DDP,用法同前，注意水化,剂量,途径,时间,DDP,80 mg/m,2,Iv,第,2,天,需要注意的几个问题,联合化疗中,5-FU,（FUDR,）,日总量不能超过,1625mg,，最小不低于,1000mg,，若用最高量，最多不能超过,4,天,双枪、三枪,化疗中,KSM,日总量不能超过,400ug,，若用此量，最多不能超过,4,天,除了,EMA-EP,中，,VP-16,的日极量是,180mg,用药剂量应达到患者,最大耐受量,，肥胖患者应取规定剂量范围的低限，瘦小者和未成年者应取上限，化疗疗程过半，应复合体重和药物剂量，药量无需精确到几毫克或几十毫克,需要注意的几个问题,若病人于化疗期间出现肝功能异常，则保肝药（如联苯双脂）一定要长期服用，不能停药，若服用后肝功能未再反复，则于化疗后,1,个月停用；若肝功能有反复，要服用至停化疗后,3,个月,化疗前,HCG,一定要是一周之内的，若时间长了，化疗前一定要复查,HCG,，以便观察疗效,化疗开始直至完全结束期间，每周复查肝肾功、,HCG,，隔日复查血常规以指导治疗，保证化疗的按期规范进行,停用化疗的几个指征,血中性粒细胞绝对值,1.510,9,/L,血小板,5010,9,/L,血,Hb,一般没有具体值，但若,Hb,60g/L,，病人耐受性差，而且化疗效果不佳，可考虑停药,胃肠道反应：腹泻,4,次,/,日，或腹痛后出现稀水样便，即使,1,次，也应该停药,肝功能：若已经成倍,80,以上，甚至,60,以上停药，,60,以下要根据情况，若病人化疗效果很好，可以延缓几天上化疗，如双枪、三枪可以停药,23,、,24,天再行下一疗程；若病人病情危急，急需化疗，则可以静脉应用保肝药同时进行化疗,停用化疗的几个指征,滋养细胞肿瘤治愈标准（宋氏）,血,HCG,及,hcg,每周检查一次，连续,3,次正常,临床症状消失,转移灶消失,低危,GTN,患者停药指征（,2003,年,FIGO,和,ISGC,推荐,HCG,正常后至少给予一个疗程的化疗,对于化疗过程中,HCG,下降缓慢和已有转移的患者，给予,2-3,个疗程的化疗,但不再考虑影像学结果,协和医院标准：,治疗持续至完全恢复标准后再巩固,1,2,疗程（,1.,临床无症状；,2.,病灶完全消失；,3.HCG,持续正常）,高危,GTN,患者停药指征（,2003,年,FIGO,和,ISGC,推荐,正常后需继续化疗,3,个疗程,第,1,个巩固疗程必需为联合化疗,仍然未考虑影像学结果,协和医院标准：,治疗持续至完全恢复标准后再巩固,3,4,疗程（,1.,临床无症状；,2.,病灶完全消失；,3.HCG,持续正常）,抗肿瘤药物的特点,抗肿瘤药物选择性差（双刃剑）：在杀灭肿瘤的同时对生长活跃的体内细胞也有不同程度毒性。,毒副作用的发生发展有一定的规律，且多为可逆的。,预防并发症的发生是关键。,抗肿瘤药物的毒副反应,近期毒副反应,骨髓抑制,消化道反应,泌尿系统毒性,心肌毒性,皮肤及其附属器官的反应,过敏反应,神经系统障碍,局部反应,肺纤维化肌肉疼痛,致畸作用,远期毒副反应,骨髓抑制,化疗副反应中最常见和最严重的一种,是剂量限制主要因素，而剂量强度与疗效,成正相关,主要表现为白细胞和血小板的减少，对红,细胞的影响较小,骨髓抑制,受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药方式等的影响。,化疗剂量过大,肝功能异常,骨髓反复受到抑制,影响血象恢复的因素,0,I,II,III,IV,Hb,11.0,9.5-10.9,8.0-9.4,6.5-7.9,6.5,WBC,4.0,3.0-3.9,2.0-3.0,1.0-2.0,1.0,N,2.0,1.5-1.9,1.0-1.4,0.5-0.9,0.5,Plt,100,75-99,50-74,25-4925,骨髓抑制分度标准,骨髓抑制规律,正常血细胞半数生存期：,WBC 6-8,小时，,PLT 5-7,天，,RBC 120,天；因而化疗后,WBC,出现早且重；,PLT,出现晚且相对轻；,RBC,少见。,白细胞下降呈“,U”,型，血小板下降呈“,V”,曲线。,骨髓抑制规律,不同药物的抑制程度出现时间不同：,CTX,，,VP16,，,5-Fu,等,出现早，,WBC,最低出现在用药后,1-2,周，,2-3,周后恢复。,多药或多疗程可使抑制程度加重；可能出现全血贫。,不同药物的骨髓抑制各不相同,药物,抑制最重,(d),恢复时间,(d),MTX,7-14,14-21,CTX,7-14,21-28,Taxol,8-11,15-21,5-FU,9-14,21-30,VP16,10-14,16-21,IFO,10-20,21-35,DDP,18-23,21-40,Carboplatin,21-28,骨髓抑制危害,1.WBC,度抑制感染发生率,80-90%,；败血症,40%,2.-,抑制：,化,疗间隔延长,抗癌药用量减少,免疫力更低下,结果：诱发耐药。,骨髓抑制处理原则,II,度以上骨髓抑制：停止化疗,I,度骨髓抑制：个别对待,1.8,，继续进行并复查血象,1.5-1.7,，暂停化疗，复查血,对于白细胞而言，中性粒细胞绝对值的大小更为重要,骨髓抑制处理原则,单位隔离,：,IV,度抑制感染发生率,80-90%,，其中败血,症发生率,40%,。,营养支持,预防性抗生素,小剂量新鲜输血,粒细胞集落刺激因子,骨髓抑制处理原则,GCSF,的作用机制：,刺激骨髓造血干细胞向粒系转化；,促进粒系增殖；,促进中性粒细胞释放入血；,促使外周贮存池释放粒细胞入血。,骨髓抑制处理原则,应用,GCSF,化疗剂量,，,间隔缩短,，,感染,。,GCSF,用量：,治疗量：,2-5g/d,1,，,14,天。,预防量：,0.75-1.5g/d,1,GCSF,的停用：至连续,2,次,WBC,1010,9,/L,GCSF,与抗癌药间隔,24,小时以上。（化疗后,24-48h,，,化疗前,24h,）,骨髓抑制处理原则,血小板减少治疗,血小板输注：,PLT5*10,12,/L,PLT10*10,12,/L,，,伴发热或出血症状,新鲜冰冻血浆：补充凝血因子,IL11,是唯一被,FDA,批准可用于临床提高血小板的细胞因子,50ug/kg/d,食欲不振，恶心及呕吐,口腔溃疡,腹痛、腹泻和便血,药物中毒性肝炎,消化道反应,食欲不振，恶心及呕吐,消化道反应,处理：镇静,止吐药,化疗药物,刺激中枢,刺激消化道粘膜上皮细胞,呕吐,呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，,引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒,灭吐灵,_,锥体外系症状,激素类,_,掩盖感染,5-,羟色胺受体拮抗剂的应用,急性呕吐效果好,迟缓反应及心因性因素差,口腔溃疡,消化道反应,处理：保持口腔清洁,促进溃疡愈合,多在用药,5-6,天时，先出现唇舌麻木，舌尖,及唇内及面颊粘膜发红，,2-3,天后溃疡开始。,以,MTX,及,KSM,发生溃疡较多。,抗代谢所致溃疡多发生在面颊。,抗癌抗生素（,KSM,）,所致溃疡则主要发生,在舌边及舌根。,腹痛、腹泻和便血,消化道反应,化疗药对代谢活跃的细胞有损伤，,包括胃肠道粘膜上皮。,药物导致的胃肠道粘膜损伤，,可导致肠液分泌增加，,小肠绒毛吸收功能下降，出现腹泻。,严重时可发生伪膜性肠炎。,消化道反应,腹痛、腹泻和便血,最多见于应用,5Fu,之后，其次为应用,MTX,和,6MP,后，,KSM,则较少见,。,产生便频、腹痛的原因可能是由于肠道蠕动增加，腹泻及便血则可能是肠道粘膜发生溃疡,。,消化道反应,腹痛、腹泻和便血,处理：一旦出现症状，应立即停用化疗药物,乳酸杆菌制剂（乳酶生）,-,抑制肠道内各种致病菌生长,注意水电解质平衡,谨防伪膜性肠炎的发生,泌尿系统毒性,肾脏毒性，多数药物经肾脏排泄，剂量大时对肾脏有一定损害，特别是重金属类药物如,DDP,，,因在肾脏浓缩，能致肾小管坏死，而致肾衰。,MTX,以原形由肾脏排泄，故大剂量时亦应注意肾脏功能。,联合化疗肿瘤急剧缩小时，由于肿瘤被破坏释放出的核酸最终成为尿酸，可沉积于肾盂或肾小管，引起尿酸性肾病及肾功能障碍。,出血性膀胱炎,碱化，水化,加解救药物,MTX-,亚叶酸钙,IFO-,巯乙磺酸纳,（美司钠）,DDP,损害肾小管及其功能,MTX,大剂量在,PH5.7,损害大,IFO,及,CTX,产生丙烯醛损害尿路上皮出血性膀胱炎,泌尿系统毒性,皮肤及其附属器官的反应,皮疹或剥脱性皮炎,用,MTX,时常有发生，也可见于,CTX,及,KSM,之后。,多分布于胸腹、背及四肢，开始为散在的，逐渐,融合成片,严重的可发展为剥脱性皮炎,。,停药后恢复正常。,脱敏治疗。,皮肤及其附属器官的反应,色素沉着：常见于,5-Fu,、,KSM,、,BLM,等应用之后。,脱发：以,KSM,最明显，依次为,MTX,、,6MP,和,5-Fu,。,神经系统,障碍,多见于用,VCR,VDS,时常出现指尖麻木，感觉异常，腱反射消失等,局部硬结和坏死：,KSM,VCR,渗漏,栓塞性静脉炎,局部反应,过敏反应,紫杉醇、博莱、平阳、威猛可发生严重速发型过敏,用药前应询问药物过敏史，常规应用地米及抗组胺药,行皮试或试探剂量，严密观察生命体征,肠道菌群失调，致病菌大量繁殖,长期广谱抗生素：,头孢菌素、青霉素、克林霉素等,化疗：,多见于,5-Fu,化疗者，,也见于：,MTX,，,ADM,，,CTX,腹部手术、老年、免疫力低下者易发生,致病机理,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎,化疗药物导致肠道粘膜损伤，造成厌氧的微环,境，为致病菌的生长创造了有利环境。,5-Fu,抑制肠内大肠杆菌的生长，造成体内菌群,失调，最易导致腹泻。,化疗导致,PMC,的原因,难辨梭状芽孢杆菌,革兰氏阳性厌氧菌,金黄色葡萄球菌,革兰氏阳性球菌,致病菌,伪膜性肠炎,难辨梭状芽孢杆菌,为,一种较大的产芽孢的革兰氏阳性厌氧菌，很少见于正常成年人粪便。是导致医源性腹泻的重要致病菌。,细菌产生毒素是致病的主要原因：,毒素,A,（,肠毒素）：介导肠液分泌发生改变，促进炎症发生。,毒素,B,（,细胞毒素）：导致肠粘膜上皮损伤、脱落，毒性强于毒素,A,。,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎,病变特点,病变部位：可在整个肠道或肠道的某一部分，但以结肠为主，尤其是乙状结肠、直肠和降结肠，并可呈现节段性分布。,结肠镜检查：,肠粘膜充血水肿，脆性增加，可见小的表浅溃疡,血管纹理模糊或消失,可见典型的灰白,/,棕黄色伪膜，略高于粘膜表面,伪 膜,组成：由多形核粒细胞，慢性炎症细胞，肠上皮碎片，纤维素等组成。,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎处理不及时或失当，可迅速使病人发生中毒性休克，或中毒性巨结肠等严重并发症。,大量使用广谱抗生素，可使肠道细菌消灭，霉菌生长，发生霉菌性肠炎继而发生霉菌性败血症。,伪膜性肠炎,临床症状,多在化疗（或长期应用抗生素）后出现,腹泻：逐渐加重，发生水样泻；黄绿色海蓝色的粘液脓血便，可见膜状漂浮物。,腹痛：脐周、下腹隐痛，偶阵发性剧痛。,全身中毒症状：发热、乏力、休克、神志改变等。,伪膜性肠炎,体格检查,腹胀满，腹软，中下腹压痛。肠鸣音减弱。,腹膜刺激征（）。,伪膜性肠炎,辅助检查,血,WBC,增高（化疗骨髓抑制者可不高）。,水、电解质失衡（低钾）、低蛋白血症。,粪检：,涂片染色（连续多次检查，,2-3,次,/,日）：,Grams,（,-,）,杆菌逐步减少，,Grams,（,+,）,杆菌和球菌增多，可初步诊断。,培养,+,药敏：需时,24,72 hr,。,发现难辨梭状芽孢杆菌毒素比发现病原体更有诊断,价值。,伪膜性肠炎,预 防,用药期间出现腹痛或腹泻，应停用抗癌药（或抗生素）。,出现腹痛腹泻，可给予乳酸杆菌制剂，其在肠道内繁殖生长可抑制致病菌生长，防止形成伪膜性肠炎。,表飞鸣或乳酶生：,0.9-1.8g,tid,整肠生：,500 mg,tid,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎,治疗原则,控制感染（抗生素应用原则不同于传统的上阶梯疗法，而采用下阶梯疗法）。,恢复正常肠道菌群。,支持治疗。,治 疗,控制感染,(,大便涂片初步诊断时，即应采用,),：,万古霉素,0.25-0.5g,qid,/,去甲万古,0.1g,qid,出现全身中毒症状或败血症时，静脉用药,灭滴灵,0.4-0.8g,tid-qid,严重者可,0.5g q12hr,ivdrip,伪膜性肠炎,金葡菌,红霉素、万古霉素,治 疗,同时服用乳酸杆菌制剂调整肠道菌群。,纠正水、电解质和酸碱平衡。,补液问题：晶体：胶体为,3,：,1,。,正常人大便灌肠（现一般不采用）。,伪膜性肠炎,治 疗,保持体力：适当止泻止痛。,口服阿片酊,0.5-1ml/,次或吗啡,0.1g,皮下,2-3,次,/,日，不宜过多使用，防止腹胀等加重,伪膜性肠炎,Thanks for your attention!,