常见精神病理综合征的识别与诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,器质性精神病理综合征的,诊断与鉴别,Page,2,内容提要,器质性精神病理综合征的诊断注意事项,1,三,器质性精神损伤与伤残的预后因素,二,器质性精神病理综合征的常见类型,一,2,一、器质性精神病理综合征的常见类型,3,确定精神障碍的性质与类型,排除伪装之后，,澄清精神障碍的性质与类型,，是,精神损伤与伤残鉴定的第二大任务,。,熟悉,ICD,及,CCMD,常见器质性精神病理综合征,的临床特点及诊断要点,掌握器质性与功能性精神病理综合征的鉴别,4,02.41,脑震荡所致,后遗综合症,CCMD-3,对颅脑损伤大体分类,02.42,脑挫伤所致,后遗综合症,5,(,一,),八大器质性精神病理综合征,（,CCMD-3,）,1.,器质性智能损害（痴呆）,2.,器质性遗忘（记忆损害）,3.,器质性人格改变（习惯与冲动控制障碍）,4.,器质性意识障碍（谵妄）,5.,器质性精神病性症状（幻觉、妄想、紧张症）,6.,器质性情感障碍（躁狂综合征、抑郁综合征）,7.,器质性癔症样综合征（分离或转换障碍）,8.,器质性神经症样综合征（神衰、焦虑、情绪不稳）,6,（二）脑损害所致器质性精神病理综合征,CCMD-3,与,ICD-10,对照,7,脑损害所致器质性精神病理综合征,CCMD-3,与,ICD-10,对照,8,二、器质性精神病理综合征的诊断注意事项,9,（一）脑损害所致器质性精神障碍的诊断要领,1.,有脑器质性损害的证据或神经系统体征,影像学证据；语言、运动等神经功能障碍,2.,有认知功能缺损的表现,智力、记忆缺损的表现（临床检查或客观检测结果）,3.,符合某种精神病理综合征的临床特点,符合某种精神病理综合征的诊断标准,4.,排除伪装和夸大精神症状的情况,临床检查、心理测验,10,（二）各类器质性病理综合征的诊断要点及注意事项,11,.,器质性智能损害的诊断注意事项,1.,智力是多种精神功能的完整形式,：,由多种能力形成，包括：记忆、理解、思维、计算、判断等智力因素,智力损害：,2,种及,2,种以上智力因素损害。,2.,智力缺损由二个要素组成,：,智力,=,智商,+,社会功能（能力）；,不能仅用智商来反映个体的智力水平,3.,检查方法,：,（,1,）,临床检查,：“简易智能状态检查表（,MMSE,）”，可大致反映个体的一般常识、语言功能、理解、计算、判断、短时记忆、长时记忆等能力。,（,2,）心理测验：,智商测定,：成套的“智力量表”，如：韦氏智力量表、中国智力量表,社会功能评定,：,成年前：儿童适应行为评定量表,成年后：成人智残评定量表,12,.,器质性遗忘（记忆损害）的诊断注意事项,1.,单纯记忆损害不多见,：,但精神伤残鉴定诊断频率不低,通常是智力损害的主要表现；当有其他智力因素损害时不能诊断器质性遗忘,单纯记忆损害对社会功能影响较同等智力损害要轻（借助于其他智力因素补偿）,合并其他智力因素受损时，不能诊断器质性遗忘，且程度判断以“就高原则”,2.,近记忆损害的含义,：对新近发生的事物难以回忆,CCMD-3,将近记忆表达为“顺行性和逆行性遗忘”，这一提法不正确；,“顺行性和逆行性遗忘”通常描述对某一事件前后所发生事物的不能回忆,近记忆损害则指对新近事物的记忆障碍,3.,临床特点与慢性器质性遗忘雷同,：,器质性遗忘的记忆障碍规律,：,近记忆损害,远记忆损害,记忆错误（错构、虚构）,即刻记忆：主要反映注意力和意识状况，不能作为诊断记忆障碍的依据,13,.,器质性人格改变的诊断注意事项,1.,诊断标准太宽泛,，只要符合下列,1,项即可诊断，,工伤标标准,（,2014,年版）指出需要满足二项,：,语速和语流明显改变,，如以赘述或粘滞为特征；,目的性活动能力降低,，尤以耗时较久才能得到满足的活动更明显；,认知障碍，如偏执观念,、过分沉缅于某一主题（如宗教），或单纯以对或错来对他人进行僵化的分类；,情感障碍，如,情绪不稳、欣快、肤浅,、情感流露不协调、易激惹，或淡漠；,不可抑制的需要和冲动,，不顾后果和社会规范；,性行为改变,；,14,.,器质性人格改变的诊断注意事项（续）,2.,容易与脑外伤后综合征混淆，鉴别要点：,3.,人格改变的非器质性影响因素较多,伤前人格特征,伤后社会心理因素（包括纠纷事件处理不当等）,鉴别点,脑外伤所致人格改变,脑外伤后综合征,临床表现,以态度和行为改变突出,神经衰弱症状多见,症状特点,呈持续性态度行为变化,呈间断性,对象选择,态度行为无选择性,态度行为有选择性,15,.,器质性意识障碍的诊断注意事项,1.,主要特点,：,(1),注意及,即刻记忆受损,明显；,(2),时间定向障碍突出,，严重时也有人物和地点定向障碍；,(3),错觉或幻视多见,；,(4),睡眠,-,觉醒周期紊乱,：昼轻夜重,2.,脑外伤所致谵妄持续时间：,比普通疾病的谵妄,时间长,可长达,2-3,个月（直至脑水肿消除为止）,病情每日波动大,3.,此状态属于医疗未终结,不应评定精神伤残等级,。,16,.,器质性精神病性症状的诊断注意事项,1.,器质性精神病性症状的界定,幻觉、妄想、紧张综合征,不多见，约,5%,2.,器质性精神病性症状严重程度差异较大,一部分“器质性精神病性症状”比“器质性人格改变”轻,3.,器质性精神病性症状的临床特点,多数在行为紊乱的过程中隐约可见,片断、凌乱的幻觉和妄想,观念。,与患者认知功能损伤程度有关，认知功能损伤越严重者，幻觉妄想的内容越模糊、不明确,由于智力损伤，抽象思维及分析概括能力差，,难以形成,固定、成形,的思维结构。,“固定”，指不因时间、对象、地点的改变或消失，不是指妄想对象固定,“成形”，指妄想从起因到体验、最后做出行为反应能看出这一过程,17,.,器质性情感障碍的诊断注意事项,1.,临床类型（,ICD-10,）,：,（,1,）,器质性躁狂,（,2,）器质性抑郁,（,3,）器质性双相障碍,2.,鉴别要点,：,鉴别点,器质性情感障碍,功能性情感障碍,影像改变,有脑器质性损伤的影像学证据,无脑器质性损伤证据,认知功能,有认知功能损害表现，即使没有智力或记忆测验分值上的异常，也可见幼稚或欣快情绪和行为表现,无认知功能损害表现,症状特点,内容单调，自得其乐，知情意协调性不足，感染力较差,内容丰富、知情意协调一致，有感染力,18,.,器质性分离性障碍的诊断注意事项,1.,发病机制,：,不甚清楚，一般认为功能性癔症是大脑皮层的功能削弱、或大脑皮层与皮层下之间的功能分离或不协调所致。,脑外伤导致大脑皮层损伤多件，皮层功能常被削弱，更容易引起分离性障碍。,2.,鉴别要点,：,鉴别点,器质性分离性障碍,功能性分离性障碍,颅脑损伤,常有颅脑器质性损伤，但也不重,无颅脑器质性损伤,既往病史,无分离性障碍病史,常有分离性障碍病史,起病时间,紧接颅脑外伤后发病,在颅脑外伤急性期恢复后,诱发因素,劳累、或疲劳诱发,心理因素诱发,消除因素,随颅脑外伤恢复而好转或终止,随颅脑外伤恢复而加重,19,.,器质性神经症样综合征的诊断注意事项,1.,临床类型,：,器质性情绪不稳定障碍：明显和持续的情绪失禁或不稳定，易疲乏，或有不愉快的躯体不适（头晕和疼痛），容易诊断为器质性人格改变,器质性焦虑障碍：多表现为广泛性焦虑，有认知损害基础,脑震荡后综合征、脑挫裂伤后综合征：,表现为“,神衰综合征”,2.,症状特点,（,器质性与功能性鉴别要点,）：,症状受天气变化、劳累等生物因素影响（变天、劳累症状较重）,对声光敏感（噪音、吵闹声；阳光、灯光）,对酒精、烟草的耐受性降低,20,附加：轻度认知障碍,1.,诊断要点：,认知功能下降：包括记忆损害，学习或集中注意力困难,客观测验可发现异常：边缘智商，或边缘记忆商,症状不足以诊断轻度器质性痴呆、或轻度器质性遗忘,2.,鉴定意义：,道路交通事故受伤人员伤残鉴定,标准（,GB/T18667-2002,）通常可,“,建议,”,评定为,“,十级伤残,”,职工工伤与职业病致残等级,标准（,GB/T16180-2014,）评定为,“,七级伤残,”,（边缘智能损害或边缘记忆损害）,21,三、器质性精神损伤与伤残的预后因素,22,（一）脑损害所致器质性精神病理综合征的复杂现象,1.,通常几种情形同时存在：,伪装与真性精神病理综合征并存（非常普遍）,器质性与功能性综合征并存,几种器质性综合征合并存（很常见）,同一脑损伤部位导致不同的器质性综合征,不同脑损伤部位导致相同的器质性综合征,头颅损伤轻者症状相对重，损伤重者症状相对轻,2.,仅,少数颅脑损伤后的精神伤残有一定规律：,额叶损伤（尤其双额损伤）：容易表现为人格改变,颞叶损伤：容易出现精神症状、癫痫性精神障碍,顶叶损伤（尤其伴凹陷性骨折）：容易导致癫痫大发作,23,（二）预后因素的作用,为什么要强调预后因素,：,1.,帮助判断伤者目前精神障碍对今后社会功能的影响。,2.,由于精神伤残的情形复杂（常有主观因素的影响和干扰），通常难以准确评估残情，需要借助于预后因素考虑伤残程度。,当发现有预后不良因素时，在不违反原则的情况下对可松可紧的伤残等级评定尽可能放松，即“就高原则”,对预后较好的伤者，在不违反原则的情况下可适当抠紧评定伤残等级。,3.,充分体现司法精神鉴定“公平”的伦理学原则。,4.,尽可能避免或减少因为鉴定给预后不良的伤者带来后患,24,（三）器质性精神伤残的预后因素,1.,GCS,评分（昏迷程度）：,评分越低，预后越差,2.,昏迷时间,：昏迷越长，预后越差,3.,颅脑损伤（,TBI,）临床类型,：特重型,重型,中型,轻型,4.,颅脑损伤的部位,：脑干损伤、严重的弥漫性轴索损伤,广泛脑挫裂伤、脑内较大血肿、胼胝体损伤、基底节损伤,轻度脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血（量不多）,单纯性脑震荡（越是排在前面的损伤，预后越差）,5.,顺行性遗忘的时间,：从能睁眼至能记事的时间，时间越长预后越差,25,(,三,),器质性精神伤残的预后因素（续）,6.,治疗是否及时,，有无手术治疗、高压氧治疗等机会,7.,继发性脑部病理改变,如脑积水、脑萎缩等预后不良,8.,合并严重的躯体损伤,：失血性休克、严重肺部感染或呼吸衰竭等,9.,受伤年龄,：,50,岁的伤者预后较差,10.,基因检测,：,19,号染色体中携带“载脂蛋白,E,4,基因”者比携带“载脂蛋白,E,2,、,3,基因”者预后差，个体更容易表现出类似,Alzeimers,综合症的表现。,26,（四）脑损害所致器质性精神障碍的发生率并不太高,追踪,10,年重型颅脑损伤,675,例，总发生率,30.52%,1.,器质性智能损害和器质性遗忘,124,例，占,18.37%,2.,器质性人格改变,91,例，,13.48%,；儿童器质性行为改变,8,例，,1.19%,3.,器质性精神病性症状,8,例，,1.19%,4.,器质性抑郁综合征,50,例，,7.41%,；器质性躁狂综合征,2,例，,0.30%,5.,器质性癔症样综合征,6,例，,0.89%,6.,脑外伤后综合征,68,例，,10.07%,；器质性焦虑症,1,例，,0.15%,做诊断时应当谨慎,27,谢谢,!,谢谢,28,