关节痛的诊治思路PPT医学课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,关节痛的诊治思路,发 热,发热,感染性疾病,血液性疾病,肿瘤,风湿病性疾病,复杂,关节痛,发热,关节痛,炎症性,风湿性疾病（,RA,AS,）,感染性（细菌、病毒）,非炎症性,血液病，创伤，肿瘤,内分泌,风湿性疾病,(OA),复杂,关节炎与关节痛,主观症状,客观表现,关节炎,主观症状,客观表现,关节痛,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节,病理过程的本质：炎性 或 非炎性,受累程度：单关节 多关节 局部 广泛,累及部位：外周、中轴、均有,发病顺序：增加、游走、间歇,确定病程：急性 或 慢性,伴发其他表现,疾病的解剖定位：关节,OR,非关节,关节结构,包括,滑膜,关节液,关节软骨,关节内韧带 关节囊,邻近关节的骨,非关节结构,包括,关节外支撑韧带,肌腱,滑囊,肌肉,筋膜,骨骼,神经,表覆皮肤,疾病的解剖定位：关节,OR,非关节,主动活动疼痛而被动活动无痛。,。,无骨擦音、不稳或畸形。,非关节疾病,表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限,。,肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形,关节疾病：,查体鉴别,影响关节附属结构的疾病鉴别,类风湿关节炎,(RA),腘窝囊肿（,Baker,囊肿）,强直性脊柱炎,(AS),附着点炎（踝及跟部肌腱受累）,银屑病关节炎,(PSA),腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）,痛风,(GOUT),单侧肩的肌腱炎,结核,(TB),可引起肌腱炎,病理过程性质：炎性,OR,非炎性,红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据,炎性疾病,伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现，无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。,非炎性疾病,炎性疾病,感染性疾病,淋球菌 结核等,晶体诱发疾病,痛风 假痛风等,免疫相关性,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,反应性关节炎等,特发性,细菌感染,痛风,RA,非炎性疾病,外伤,肩袖撕裂,修复不良,骨性关节炎,肿瘤,色素绒毛结节性滑膜炎,疼痛放大,纤维肌痛,肩袖撕裂,骨性关节炎,色素绒毛结节性滑膜炎,受累关节程度：单关节,OR,多关节,关节疾病,单关节,寡关节,24,个关节,多关节 大于,4,个关节,局限性 外伤,泛发性 纤维肌痛,非关节疾病,急性单关节,晶体性关节炎,外伤,感染性关节炎：细菌、病毒、分枝杆菌,莱姆病,回纹型风湿病,急性单关节炎,慢性单关节炎,慢性单关节炎,感染性,不明原因,肿瘤,炎症性,非炎症性,诊断需仔细慎重！,寡关节（,2-4,个关节）,反应性关节炎,：下肢 非对称,银屑病关节炎,：,散在分布于近端指间关节、,远端指间关节、,掌指关节,非对称,银屑病关节炎,多关节,对称,包括,类风湿关节炎,结缔组织病,风湿热,(,成人起病,),病毒性,莱姆病,幼年型关节炎,(,全身型、多关节型,),非对称,包括,脊柱关节病,晶体性关节炎,确定病程（急性 或 慢性）,慢性,急性,6,周,0,周,急性病程,细菌,病毒：微小病毒,B19,风疹病毒,风湿热,反应性关节炎,回纹型风湿病,晶体性关节炎：痛风,-,夜间发作 部分老年,RA,、部分银屑病关节炎,慢性病程,类风湿关节炎,脊柱关节病,骨性关节炎,慢性痛风,幼年型关节炎,肥厚性骨关节病,分枝杆菌和真菌性关节炎,神经性关节病,(,夏科氏关节病,),持续时间,类风湿关节炎,：,关节晨僵，,肿痛时间至少6周，,出现关节损伤；,轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。,骨性关节炎,：,初期可能无症状或仅有轻微不适感，,后期可产生骨性结节或畸形，,关节痛可能加重或无改变。,持续时间,痛风,：,多于2周内发作的关节可完全恢复正常，,数月，数年后间歇发作；,大多病例侵犯的关节越来越多，,最终成为永久性慢性痛风性关,节炎，晚期可导致关节畸形和病残。,反应性关节炎,：,无论症状持续长短，最终完全恢复，,一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,累及部位：外周关节,双侧、对称大小关节,：类风湿关节炎、,系统性红斑狼疮等,远端指间关节,：骨性关节炎、,银屑病关节炎,第一跖趾关节,：痛风,中轴或中轴并外周,炎症性,非炎症性,脊柱关节病,骨性关节炎,幼年特发性关节炎,(,全身型、多关节型,),弥漫性特发性骨肥厚,成人,Still,病,脊柱骨骺发育不良,SAPHO,综合征,滑膜炎、痤疮、,脓疱病,、,骨肥厚、,骨髓炎,褐黄病性关节炎,缺乏尿黑酸氧化酶,痛风、系统性红斑狼疮、血管炎,极少累及,中轴！,中轴脊柱受累的关节病,强直性脊柱炎,：,腰痛和僵硬，活动后减轻；,后期呈完全骨性强直，,无跳跃性区域受累。,脊柱关节炎：,（瑞特综合征，银屑病关节炎，,肠病性关节炎等），,单侧不对称的骶髂关节炎；,少数可发展为脊柱炎；,呈跳跃性区域受累，,表现为不完全的非对称性强直。,感染性,：脊柱结核（,POTT,病）：胸椎下段和腰椎。,发病顺序,增加,：骨性关节炎、类风湿关节炎、,反应性关节炎,游走,：风湿热、淋球菌、奈瑟菌关节炎,间歇,：痛风,(,早期,),、回纹型风湿病、成人,Still,病,关节痛伴随其他部位的症状,骨性关节炎,：,一般无全身症状,类风湿性关节炎,：,除关节症状外，可有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤,大小鱼际、骨间肌萎缩,多发性肌炎,/,皮肌炎,：,颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩,关节痛伴随其他部位的症状,纤维肌痛综合征：,全身性疼痛，压痛点及压抑,系统性红斑狼疮,：,44-63%,皮疹，红斑，脱发和粘膜病变,按压力约为,4kg,，按压,18,个压痛点中至少有,11,个疼痛,关节痛伴随其他部位的症状,白塞病,：30-50%,口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑,干燥综合征,：54%,口干，眼干,系统性硬化症,：60-80%,皮肤的水肿和硬化,关节痛伴随其他部位的症状,瑞特综合征,：,尿道炎、虹膜炎和结膜炎以及关节炎等三联征,肠病性关节炎：,20-62%,常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,银屑病关节炎,：,特有的银屑样皮疹,常见免疫相关性关节炎诊治思路,类风湿关节炎,骨性关节炎,强直性脊柱炎,痛风,类风湿关节炎,病因未明的自身免疫性疾病,复杂的、多因素的发病机制,临床经过多变，致残性，预后难料,对称性多关节慢性炎症性疾病,可伴有关节外系统性损害,类风湿关节炎病理特点,滑膜炎：大量淋巴细胞，浆细胞,血管翳：侵蚀性，最易形成于滑膜皱褶处，可长入入软骨下，导致囊性变，最终骨破坏,血管炎,类风湿关节炎临床表现（关节）,一般症状,典型表现,关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限,急性，慢性,单关节少关节，多关节,对称,每个动关节均可受累,关节受累部位,关节外表现,滑囊炎,/,皮下结节,类风湿关节炎关节外表现,巩膜炎,巩膜软化,干燥综合征,眼干,口干,淋巴结病,心包炎,腱鞘肿胀,腱鞘炎,淀粉样变,感觉运动多神经病,寰枢,(,椎,),半脱位 （极少引起颈髓压迫）,胸腔积液,纤维性肺泡炎,Caplans,综合征,小气道疾病,结节病,贫血,腕管综合征,血管炎引起甲褶损伤,脾大（,Feltys,综合征）,下肢溃疡,踝部水肿,类风湿关节炎,自身抗体诊断价值分析,抗体,特异性,%,敏感性,%,抗,CCP,96.63,46.60,APF,91.57,48.67,抗,Sa,抗体,91.55,36.68AKA,89.01,44.13,132 RF,72.43,61.93,164 RF,80.25,51.38,1128 RF,90.53,32.57,1987,年修订的,RA,分类标准,1,、,晨僵,:,至少,1,小时,(,6,周,),。,2,、多关节炎,:,14,个,关节区,中,3,个同时肿胀或积液,(6,周,).,3,、手关节炎,:,腕关节或掌指关节或近端指,间关节肿胀,(6,周,),。,4,、对称性关节炎,(6,周,),。,5,、皮下结节。,6,、,X,线,:,手和腕关节的,X,线改变。,7,、类风湿因子,:,类风湿因子,阳性,(,该滴度在正常,人的阳性率,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2009,年,RA,诊断标准,骨性关节炎,中年以后的慢性、退行性关节病,多累及负重关节,关节疼痛、变形和活动受限,呈世界性分布，是最常见的关节炎,骨性关节炎病理改变,累及,软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织,软骨破坏、软骨下骨硬化、囊性变、代谢性骨赘形成,骨关节炎与类风湿关节炎鉴别,骨关节炎的特点,ACR,诊断标准（膝,OA,）,临床：,1.,前月大多数时间有膝痛,2.,有骨摩擦音,3.,晨僵,38,岁,5.,有骨性膨大,满足,1+2+3+4,条或,1+2+5,条,或,1+4+5,条即可诊断,临床,+,实验室,+,放射学：,1.,前月大多数时间有膝痛,2.,骨赘形成,3.,关节液检查符合,OA,4.,年龄,40,岁,5.,晨僵,2,个,掌指关节肿胀,2,个,10,个指间关节中有畸形的,1,满足,1+2+3+4,条,或,1+2+3+5,条即可诊断,髋,OA,诊断标准,临床：,1.,前月大多数时间髋痛,2.,内旋,15,。,3.,血沉,45mm/h,4屈曲,15,。,6.,晨僵,50,岁,8.,内旋时疼痛,满足,1+2+3,条或,1+2+4,条或,1+5+7+8,条即可诊断,临床,+,实验室,+,放射学：,1.,前月大多数时间髋痛,2.,血沉,420mol/l,滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,X,线检查：软组织肿胀、关节软骨骨质凿,蚀样缺损、痛风石沉积,痛风的诊断标准,ACR-1981,具备以下三项中一项者可以确诊,关节液白细胞内有尿酸盐结晶,痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶,具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准,12,项中,6,项以上者,痛风的诊断标准,ACR-1981,1,次以上急性关节炎发作,炎症表现在,1,日内达高峰,单关节炎,关节发红,第一跖趾关节肿痛,累及第一跖趾关节的单侧发作,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,X,线，关节内不对称性肿胀,X,线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂,关节液无菌生长,12,条中符合,6,条,病因复杂,常为多种疾病的早期表现,诊断错误则可能导致,分析病因,详细问诊体查,实验室检查,确定诊断,正确治疗,谢谢聆听！,