乳腺癌的内科治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,乳腺癌的内分泌治疗,于波涛,2016.6,成都,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,一、乳腺癌流行病学,乳腺癌是一种常见高发的恶性肿瘤，,2015年我国新增,乳腺癌,患者,27.2,万,，预计,2020,年我国乳腺癌患者将达,250,万,。,2008,年以来乳腺癌发病率,增加,20病死率,增加,14%,。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,引起乳腺癌的非遗传因素：,月经初潮早,晚育,生殖数量和生殖间隔年份的减少,未哺乳,自然或人工流产,绝经晚,激素替代疗法：,NCI,研究组随访,46000,多绝经后应用激素替代疗法的妇女，发现应用雌孕激素联合的妇女每年乳癌的危险率增高,8,，单用雌激素的为,1,。,激素,在乳癌的危险因素中扮演了很重要的角色,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,乳腺癌特点,可通过钼靶,X,线机早期发现,早期乳腺癌可接受保乳治疗,早期病变即可隐匿性远处转移，这种微小转移病灶可静止潜伏数年或更长时间后复发。因此，,认为乳腺癌是一种全身性疾病，应序贯地、合理地安排各种治疗，以发挥他们不同时效的优势。,可通过预后因素评估的结果指导治疗方案的选择和预测病人的发展规律,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,外科主要,治疗,手段：,二、乳腺癌目前的治疗手段,手术治疗,内科主要,治疗,手段：,化疗,内分泌治疗,放疗,生物治疗,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,三、乳腺癌内分泌治疗的历史,1836,年,Cooper,观察到乳腺肿瘤的生长与月经周期相关。,1896,年,Beatson,报道在几个绝经前的乳腺癌患者，在切除,了卵巢后其转移灶出现了退缩。,1952,年,Huggins,和,Bergenstal,报道切除肾上腺后可使部分,乳腺癌患者的转移灶出现退缩。,内分泌治疗的迅速发展是在激素受体被发现（19591966）之后，,使乳腺癌的内分泌治疗能有目的的选择，并可预测疗效。,1977年FDA批准三苯氧胺上市,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,ER的发现,靶器官对雌激素的高亲和性导致了其受体的发现，其可以和标记的雌激素相结合但不改变其结构。,E.V.Jensen and H.I.Jacobson Basic guides to the mechanism of estrogen action Rec Prog,.,Hormone,Res 1962.18:387-414.,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,ER,的作用途径,雌激素受体位于细胞内，处于无活性,状态,，当与配体结合时形成活化状态，与相应的,DNA,结合，诱导相应的,mRNA,转录。,E,2,=,雌二醇,ER=,雌激素受体,E,2,ER=,ER,E2,复合物,PgR=,孕激素,受体,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,乳腺癌的进展过程,0510,年,*,非常早期乳腺癌,临床不能发现,细胞数,细胞增殖的倍数,0510152025303540,10,12,10,10,10,8,10,6,10,4,10,2,1 mm,1 cm,10 cm,DCIS,临床乳腺癌,DCIS=Ductal carcinoma in situ.,*Note:90-day doubling,40 doublings=3,600 days(approximately 10 years).,Harris JR,et al,eds.,Breast Diseases,2nd ed.Philadelphia:JB Lippincott;1991:165-189.,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,正常 化学预防,癌前病变,DCIS,原发性乳腺癌 新辅助治疗,手术后 辅助治疗,转移性,姑息性治疗,不同阶段治疗的名称,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,乳腺癌细胞的分类,激素依赖性,乳腺癌细胞对生理剂量的性激素具有反应性，多数,对内分泌治,疗敏感。,激素非依赖性,乳腺癌细胞对生理剂量的性激素不具有反应性，多数情况下,对,内分泌治疗不敏感。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,激素依赖性乳腺癌的特点,表达功能性的,ER,和,PR,组织学分级低,S,期细胞的比例低，多为二倍体细胞,往往具有长的无病生存间期,转移的部位多为淋巴结、软组织等,临床进程缓慢,在老年患者中多见,对内分泌治疗具有敏感性,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,乳腺癌中,重要的生物学指标：,ER和PR,ER,和,PR,的检测：,是所有乳腺癌治疗开始前所需了解的分子指标，,包括术前、术后和复发性乳腺癌的治疗,是选择治疗方案的重要标志，ER与PR阴性者化疗敏感性高于阳性者,是所有乳腺癌治疗手段选择的标准,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,ER和PR的临床意义,提示其预后较好,对内分泌治疗敏感,并不提示对化疗不敏感,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,四、内分泌治疗,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,选择内分泌治疗的依据,ER,状态,：,ER,有效率50,，,ER,有效率10%。,绝经状态,:,绝经前卵巢生成大量的雌激素，抗雌激,素药物和芳香酶抑制剂治疗效果不佳,（负反馈），,LH-RH,类似物可达到,“,卵巢切除,”,效果,受侵器官,：软组织受侵的有效率比肺肝转移效果佳,药物毒副反应,：较轻，一般状况差、老年性病人较适用,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,各期乳腺癌治疗原则,I,期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗,II,期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。,III,期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。,以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗;,Her2,过表达者考虑生物治疗,IV,期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,内分泌,治疗的目标,抑制或者阻断雌激素的形成,阻雌激素的作用,下调节雌激素受体的表达,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,内分泌,机制,(B)绝经后,GNRH,类似物,Breast,carcinoma,Breast,carcinoma,抗雌激素,卵巢,抗雌激素,(A)绝经前,肾上腺,雌激素,雌激素,雄烯二酮,芳香化酶抑制剂,周围的芳香化,GNRH:,促性腺激素释放激素,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,目前用于乳腺癌内分泌治疗方法,非药物治疗,药物治疗,非药物治疗主要有：手术、放化疗,药物治疗主要有：,雌激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂等,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,手术治疗,肾上腺切切除术及脑垂体切除术,：绝经后和已切除卵巢的妇女，进一步降低雌激素的水平，目前已被芳香化酶抑制类药物取代而极少使用。,双侧卵巢切除术：,绝经前或者绝经后,1,年以内的患者疗效较好，对,35,岁以下年轻患者疗效较差。,双侧卵巢切除术,肾上腺切除术,脑垂体切除术,非药物治疗,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,非药物治疗,放疗去势,放疗去势主要优势在于可以使患者避免手术，但其疗效不如双侧卵巢切除术。,放疗去势的效果与放射剂量以及患者的年龄有关，与双侧卵巢切除术相比，放射去势后患者的雌激素水平下降速度较为缓慢，疗效较慢。其不良反应明显，限制了它的应用。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,药物治疗,雌激素受体拮抗剂,:,选择性雌激素受体调节剂（,SERM,）,芳香化酶抑制剂,(,非选择性 和选择性,),LH-RH,类似物,孕激素,其它,:,雄激素、雌激素、抗孕激素等,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,选择性雌激素受体调节剂,SERMs,是目前应用最多的内分泌治疗方法，广泛应用与各期乳腺癌一线内分泌治疗。它能与雌激素竞争激素受体，阻断雌激素相关基因的表达，使癌细胞维持在,G1,期，从而减慢细胞的分裂和生长,SERMs,分为三类：,刺激素衍生物：三氧苯胺,其他非载体复合物：雷洛昔芬、屈洛昔芬；因这几种新药疗效均不优于三,苯氧胺，故不常用。,甾体类复合物，具有及噶抗雌激素作用，如氟维司群,雌激素受体拮抗剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,手术和放射去势并发症较多，患者身心创伤较大。,药物治疗并发症较少，不会给患者带来较大的心理创伤。,目前，手术和放射去势有逐渐被,TAM,及,LHRH,类药物所代替的趋势。,药物治疗较非药物治疗的优点：,.,（一）雌激素受体拮抗剂,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,非固醇类抗雌激素药物,结构与雌激素相似，存在Z型和E型两个异构体，其中Z型则具有抗雌激素作用，其进入细胞内，与ER竞争结合，形成受体复合物，阻止雌激素作用的发挥，从而抑制乳腺癌细胞的增殖。,I,.,他莫昔芬（三苯氧胺）,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,TAM,可调节细胞信号诱导肿瘤细胞的凋亡，如蛋白激酶,C,、钙调蛋白、转化生长因子、元癌基因,c-myc,、光门蛋白酶、细胞分类素等。,促进白介素,-,2的生成，提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用,TAM,不仅能与雌激素竞争激素受体，还具有类似雌激素作用。对,ER,阳性患者有效率可达,60%,对,ER,阴性患者有效率低于,10%,。,他莫昔芬,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,他莫昔芬,起效时间：412周,有效率：,ER阳性的病人有效率5070,。,ER阴性的病人有效率510,EBCTOG,（,1992,）报告：术后辅助用药,1,，,2,，,5,年，其复发危险率降低的比率分别为,21,、,28,和,50,。,10,年内的死亡率下降,50,。推荐：三苯氧胺至少服用,5,年,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,Tamoxifen:,Improvement in Disease-Free Survival,Years,100,%,Recurrence-free,90,80,60,40,20,0,5,10+,0,Node-ve:14.9%SD 1.4:2,P,0.00001,Node+ve:15.2%SD 2.5:2,P,0.00001,Node-ve,Node+ve,87.4,79.2,74.9,75.6,64.3,59.7,58.3,44.5,70,50,30,10,Absolute Recurrence Reduction,Tamoxifen,(5 y),PlaceboPlacebo,Tamoxifen,Tamoxifen,y),Recurrence as First Event,Reprinted from,The Lancet,vol 351,Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group,1451,1998,with permission from Elsevier Science.,他莫昔芬,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,降低复发,47,%,(5,年),降低死亡,26,%,(5,年),侧乳腺癌发生风险降低,50,%,-,EBCTCG overview,2000,他莫昔芬,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,他莫昔芬的应用,TAM为,绝经前,乳腺癌患者,标准的内分泌治疗药物,，,上世纪七十年代至今，,仍是目前全球使用最广泛的辅助内分泌药物。,TAM,作为低毒性的内分泌,一线用药,，一般不主张与其他内分泌治疗合用，推荐剂量为,10mg,，每日,2,次。,根据目前的询证医学证据，TAM辅助治疗的标准时间为5年。,他莫昔芬,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,他莫昔芬的优点,减少对侧乳腺癌,的,发生。,具有选择性刺激素样作用，从而减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生的作用。,调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率。,他莫昔芬,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,他莫昔芬副作用,所有的内分泌治疗都能干扰雌激素的产生，从而产生与绝经相同的反应，如潮热，阴道干燥、恶心等副作用。,TAM,可引起一些严重的副作用如：,A.,增加子宫内膜癌的危险性,（约,5%,），建议长期服用TAM的,患者，每年至少进行1-2次子宫B超或内膜活检。,B.,增加血栓发生的危险,(3%),，包括静脉血衫形成和初衷危险还,可增加白内障的发生。,他莫昔芬,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,II.,抗雌激素药物法乐通,作用,机理、疗效,与TAM相似,子宫内膜增生的剂量是,TAM,的,40,倍，,故,法乐通,引起子宫内膜癌的机会小,脂肪肝的发生率比,TAM,低,托瑞米芬（Toremifen,，,法乐通）,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,（二）芳香化酶抑制剂,(,AIs,),.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,参与肿瘤局部雌激素形成的途径,雄烯,二酮,E1,E2,芳香化酶,17HSD1,睾酮,E1S,E2S,硫酸酶,硫酸酯酶,硫酸酶,硫酸酯酶,芳香化酶,芳香化酶抑制剂,E1:,雌酮,E1S:,硫酸雌酮,E2:,雌二醇,E2S:,硫酸雌二醇,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,芳香化酶,芳香化酶,芳香化酶的分布及其作用,肾上腺,周围组织,绝经后妇女,肿瘤,受体,=,雌激素,=,雄烯二酮,芳香化酶抑制剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,第一代,第二代,第三代,安鲁米特,法屈唑,兰他龙,阿那曲唑,依西美坦,来曲唑,AIs,代表药物,芳香化酶抑制剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,不同芳香化酶的结构,非甾体类抑制剂,安鲁米特,N,O,O,NH,2,C,2,H,5,H,阿那曲唑,N,N,N,NC,H,3,C,CH,3,H,3,C,CH,3,CN,来曲唑,N,N,N,NC,CN,依西美坦,O,CH,2,O,福美斯坦,O,OH,O,雄烯二酮,O,O,载体类抑制剂,芳香化酶抑制剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,来曲唑,Letrozole,来曲唑的有效成分为三唑苯海拉明的衍生物，,2.5mg,的片剂，每日一片。,025,试验（,29,个国家参加的,III,期临床，,900,多名局部晚期或转移性乳癌,）结果（圣安东尼奥会议）显示：,Time To Progression:,TTP 41w,vs 26w,Objective,Response Rate:ORR 30w,vs 27w,Rate and Duration of Clinical Benefit:RCB,(CR+PR+SD6 months)49w vs 38w,软组织、骨、内脏转移病人,TTP,分别为：,56w vs 28w,42w vs 27w,36w vs 20w,_,作为一线优于他莫昔芬,芳香化酶抑制剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,依西美坦（,Exemestane,Tablets,阿诺新,）,依西美坦是第三代新型甾体不可逆性芳香化酶抑制剂，最早由,Pharmacia Upjohn,公司合作开发并于,99,年获准在美国上市，适应证为：经三苯氧胺治疗无效的绝经后晚期乳腺癌。,该药为片剂，口服吸收快，达峰值后血浆浓度呈多指数下降，平均终末半衰期为,24,小时。,临床推荐剂量为：,25mg,每日一次。,不良反应：灼热感,13,恶心,9,乏力,8,芳香化酶抑制剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,依西美坦优点,：,是,强效、专一、不可逆的芳香化酶抑制剂,有,较高的客观有效率和临床获益率,有效,抑制体内雌激素水平,有效,降低复发率，延长生存期,口服,方便，一日一次,对于,轻度肝肾功能不全者不需要调节给 药剂量,芳香化酶抑制剂,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,AIs,较三苯氧胺有哪些优势？,疗效,三苯氧胺被认为是标准内分泌治疗至少有,25,年的历史,手术后三苯氧胺治疗,5,年能使乳腺癌复发危险性较低一半,最近的临床实验显示，芳香化酶抑制剂在治疗早期和晚期乳腺癌方面,比三氧苯胺更有效,目前所有的三种芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、依西美坦和来曲唑）都,有证据支持能够在不同的情况下替代三氧苯胺上述药物哪些更好？,迄今尚无对比研究资料,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,AIs,比三氧苯胺有哪些优势？,耐受性,芳香化酶抑制剂与三氧苯胺的作用机制不同，因此产生的严,重副作用液比较少,不同的芳香化酶抑制剂有不同的化学结构，因此其副作用特,点液可能不同,与三氧苯胺相比，芳香化酶抑制剂骨骼系统的副作用可能比,较多，但可给予高危人群增加骨骼强度的药物来预防,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,（,三）,LH-RH类似物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,与,LHRH,竞争腺垂体的,LHRH受体，减少促黄体素（LH,）和促卵泡素（FSH,）,的分泌，从而使,体内,雌激素水平降低。,目前已经基本成为绝经前或围绝经期激素依赖性患者不可逆性卵巢切除的替代疗法。,代表药：,戈舍瑞林（诺雷得）,，于,2002,年被美国,FDA,批准用于绝经前晚期乳腺癌的内分泌治疗。,LH-RH,类似物,25,届,ESMO,大会报告：淋巴结阳性、受体阳性绝经前的早期乳腺癌病人戈舍瑞林与,CMF,化疗效果相似。,LH-RH类似物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,适应证,：绝经前或围绝经期的病人,有效率：绝经前,32,50,（,ER,病人疗效较好）,绝经后,10,，不如其它内分泌药物,LH-RH类似物,LH-RH,类似物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,戈舍瑞林,（goserelin,）,3.6mg,每月一次皮下注射,25,届,ESMO,大会报告：淋巴结阳性、受体阳性绝经前的早期乳癌病人,戈舍瑞林,与,CMF,化疗效果相似,亮丙瑞林（,leuprorelin,）,3.75mg,每月一次皮下注射,副作用：,60,的病人面部潮红,起效时间：,1,个月闭经率近,100,LH-RH,类似物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,LH-RH,拮抗剂优点：,快速抑制脑垂体促黄体生成素合成，从而引起女 性血清雌二醇的下降。,无初期用药暂时增加男性血清睾丸酮和女性血清雌二醇的浓度，不造成肿瘤,flare,现象。,醋酸西曲瑞克,Cetrorelix,LH-RH,类似物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,1,、我国绝经前妇女乳腺癌较多。,2,、,LHRHa,等于卵巢切除术,3,、,LHRHa+TAM,优于单用,TAM,4,、芳香化酶抑制剂优于,TAM,5,、研究证明对绝经前,ER,阳性患者卵巢切除,+TAM,的效果优于,CMF,化疗,LHRH+,芳香化酶抑制治疗绝经期前妇女乳腺癌的新思路，其理由：,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,（四）孕激素类药物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,孕激素类药物,抑制下丘脑促性腺激素释放素，进而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌，减少雌激素生成。,诱导肝,还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成减少。,与,PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合。,降低,I L-6,水平，从而改善晚期病人的恶液质状况。,孕激素类药物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,甲羟孕酮,适应证：,绝经后病人,药物：,甲羟孕酮,前46周1000mg/日，然后减量为500mg/日,甲地孕酮,40mg/次，4次/日,有效率：,总缓解率约,28,（,14,56,）。绝经,10,年以上,50,，不足,5,年,20,。,副作用：,肥胖、体液潴留、高血糖、高血压,孕激素类药物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,孕酮与,TAM,、,AIs,的比较,孕酮,对绝经后和雌激素受体阳性疗效较好，对绝经年限较长者疗效较好，闭经,10,年以上有效率达,43%,，而绝经,5,年以下者有效率仅为,20%,。,TAM,治疗失败者应用孕酮治疗有效率达,26%,，而孕酮治疗失败应用,TAM,有效率仅为,0.5%孕酮治疗失败后不能再用,TAM,治疗。,对,AIs,无效的晚期病人孕激素类药物仍然有效,孕激素类药物,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,（五）,临床用药选择,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,临床用药选择,促性腺激素释放激素,（,LH-RH,）,类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。,TAM,的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率10。因此TAM作为一线药物。对全身状况差、虚弱或食欲不振的骨转移为主的病人，,孕激素,可作为一线药物。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,临床用药选择,TAM,与,TAM,加其它内分泌药物,治疗的随机对照分析表明，除了,TAM,加,强的松,略优于,TAM,单药外，加其它激素即不增加疗效，也不改善效应时间。,有报到,TAM,和孕激素,每28周交替治疗，效果可能有所增加，还需进一步验证。,TAM,与化疗的给药顺序：一般主张,化疗结束后,给予,TAM,。,因,TAM,使细胞阻滞于,G,0,/G1,期。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,转移性乳腺癌的内分泌治疗原则（,1,）,治疗目的：,在于缓解肿瘤引起的相关症状，在确保病人生存质量的前体下尽量延长其生命。,转移的确定：,任何怀疑又转移的病人都要仔细检查，确定症状及转移的部位，以尽量对病人进行个体预后分析，选择适当的治疗方案（手术、放疗、化疗、内分泌治疗等）,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,转移性乳腺癌的内分泌治疗原则（,2,）,无病生存期：无病生存期越长，病人对内分泌治疗的效果越好。这种相关性可能是因为无病生存期长则肿瘤细胞生长更慢，细胞分化程度更高,首次治疗：首次内分泌治疗有效，复发和转以后，用另一种内分泌治疗往往也有效。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,转移性乳腺癌的内分泌治疗原则（,3,）,有效率：,1/3,未经选择的转移性乳腺癌病人用内分泌治疗有效。,ER+,者,有效率,50-60%,，而,ER+PR+者,可达到,65-75%,，二线内分泌治疗的有效率通常较难估计，一般一线有效，二线也有效，若无效，则二线治疗有效率,30,30%,。但是对于软组织和骨转移二线或三线内分泌治疗往往会有价值，而内脏转移则效果不佳。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,转移性乳腺癌的内分泌治疗原则（,4,）,大于,50,岁，,ER+,，病灶局限性，无生命危险的病人首选副作用小的内分泌治疗。一线内分泌治疗无效后改用二线药物治疗。大多数病人最终会对内分泌治疗失败，届时就该改用化疗。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,术后辅助内分泌治疗,绝经前,激素受体阳性,1,、先用三苯氧胺2-3年，如进入绝经后可以改用AIs,2、如果三氧苯胺2-3年依然未绝经，可以继续使用三氧苯胺至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗,3、对部分不适用三氧苯胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用AIs作为辅助治疗。,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,术后,5,年阿那曲唑或来曲唑,TAM2-3,年后，在序贯使用,2-3,年依西美坦或阿那曲唑,TAM5,年后，后区钱花使用来曲唑,5,年,各种原因不能承受,AIs,治疗的患者，依然可以使用,TAM5,年。,绝经后,雌激素受体阳性：,术后辅助内分泌治疗,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体情况（,ER/PR,）,年龄、月经状态以及疾病进展程度；,疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗；或采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗；,进展缓慢的激素反应性乳腺癌，即激素依赖性乳腺癌，首选内分泌治疗。,复发转移内分泌治疗,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,不了解、不相信内分泌治疗,无计划、无目的的应用,不测,ER,或不根据,ER,的结果指导治疗,不观察、不评估治疗的近期效果,不随访、不总结远期效果,不能合理安排内分泌治疗在中和治疗中的位置,内分泌治疗值得注意的几个问题,.,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,目前第三代芳香化酶抑制剂之间不存在交叉耐药的临床研究证据不足，当某一芳香化酶抑制剂治疗失败后，选择另一个第三代芳香化酶抑制剂时应慎重。,在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内分泌药物治疗。当,23,种内分泌药物治疗失败后，也应换用化疗。,成都军区总医院,Chengdu Military General Hospital,谢 谢！,.,