小儿脱水的ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿液体疗法,南方医院儿科,吴学东,2,脱水,Dehydration,指体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。,按脱水程度分：轻、中、重度脱水,按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,3,婴幼儿脱水判定标准：,皮肤粘膜干燥程度,皮肤弹性,前囟眼窝凹陷程度,末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,4,5,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,6,口唇干燥、皲裂,7,皮肤弹性下降：,8,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 ,50ml/kg 50,100ml/kg 100,120ml/kg,（占体重）,5%5%,10%,10%,神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,9,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：,等渗性脱水：,Isotonic Dehydration,常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。,水和,Na,等比例丢失，血,Na,在,130,150 mmol,/L,之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,10,低渗性脱水：,Hypotonic Dehydration,常见于营养不良患儿伴腹泻 失,Na,失水，血,Na,130 mmol,/L,；,特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,11,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,12,高,渗性脱水：,Hypertonic Dehydration,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,失,Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,13,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿,细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓；,14,代谢性酸中毒：,Metabolic Acidosis,原因：,吐泻时丢失大量碱性肠液,进食少，热卡不足，肠吸收不良,脂肪分解过多，产生大量酮体,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,无氧酵解增多,大量乳酸堆积,脱水,肾血流量减少,肾排酸能力下降,酸性代谢产物堆积,15,代谢性酸中毒：,分度：正常,PH:7.35-7.45,HCO,3,-,mmol,/L,CO,2,CP vol,正常,22,27 4060,轻度,13,18 30,40,中度,9,13 20,30,重度,9,20,16,临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深快，呼气凉,呼出气有酮味,口唇樱红,恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,17,低钾血症：,Hypokalcemia,血清,K,+,3.5mmol/L,。,正常血清钾：,3.5,5.5 mmol,/L,原因：,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液,进食少，入量不足,肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,18,补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,-,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：,脱水,血液浓缩,酸中毒,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,低钾血症：,19,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振,骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹,平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失,心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为,T,波低平，双向或倒置，出现,U,波，,P-R,、,Q-T,间期延长、,ST,段下降,碱中毒,20,低钙和低镁血症,正常血清,Ca,2+,2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg,2+,0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl),血清,Ca,2+,1.75mmol/L(7mg/dl),低钙血症,Mg,2+,0.6mmol/L(1.5mg/dl),低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,21,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,22,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,常用液体：,非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。,5%,葡萄糖溶液,10%,葡萄糖溶液,电解质溶液：,0.9%,氯化钠,(NS),：为等渗液；,含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；,3%,氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；,5%,碳酸氢钠（,NB),：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释,3.6,倍的,1.4%,溶液为等渗液；,10%,氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液 成分比例 简易配制,(ml),NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl,2:1,等张含钠液,.2 1 500 30 47,1:1,液,(1/2,张,)1 1 500 20,2:3:1,液,(1/2,张,)2 3 1 500 15 24,4:3:2,液,(2/3,张,)4 3 2 500 20 33,1:2,液,(1/3,张,)1 2 500 15,1:4,液,(1/5,张,)1 4 500 9,生理维持液,(1/3,张,)1 4 500 9 7.5,口服补液盐,Oral rehydration,salt(ORS),WHO,推荐,2002,年推荐的低渗透压,ORS,配方,成分 含量,(,克,),NaCl,2.6,枸橼酸钠,2.9,KCl,1.5,葡萄糖,13.5,水,1000ml,该配方中各种电解质浓度为：,Na,+,75mmol/L,，,K,+,20 mmol,/L,，,C1,-65 mmol,/L,，枸橼酸根,10mmol/L,，葡萄糖,75mmol/L,。总渗透压为,245 mOsm,/L,口服补液盐,(ORS),2,Glucose,，保证钠水吸收,渗透压接近血浆,(2/3,张）,配方,Na,+,、,K,+,、,Cl,浓度纠正丢失,枸橼酸钠,/NaHCO,3,纠酸,口服补液疗法 （,ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀,方法：轻度,:5080ml/kg,中度,:80100ml/kg,812h,内将累积损失补足，,少量多次；,口服补液疗法 （,ORT),注意事项：,ORS,含,K,+,20mmol/L,（,0.15%,）：,若低钾，需额外补钾；,ORS中,HCO,3,-,30mmol/L,：若存在酸中毒，,需额外纠酸；,病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；,因病毒性肠炎大便,Na,+,低（,50mmol/L,），,而,ORS,中,Na,+,90mmol/L,；,静脉补液,适应证：中或重度脱水；,经口服补液不见好转；,呕吐、腹胀严重者；,三定：,补液总量,补液种类,补液速度,原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液：,补液总量,=,累积损失量,+,继续损失量,+,生理维持液,累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量,(ml),轻度脱水,50 10,30 60,80 90,120,中度脱水,50,100 10,30 6080 120,150,重度脱水,100,120 10,30 60,80 150,180,累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量：等渗性脱水,1/2,张 常用,1:1,液 低渗性脱水,2/3,张 常用,4,：,3,：,2,液 高渗性脱水,1/5,1/3,张 常用生理维持液；,继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，,1/2,张液体，常用,1:1,液；,生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，,1/3,1/5,张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段,:,对重度脱水有循环障碍者,目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能,液体：用,2:1,等张含钠液或,1.4%,碳酸氢钠,20ml/kg,，总量不超过,300ml,；,速度：,30,60,分钟内静脉注入；,补充累积损失量,：,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在,8,12,小时内纠正脱水。,补充量,：取决于脱水程度,=,总量,-,扩容直推量，约为总量的,1/2,；,液体选择,：取决于脱水性质；,速度：,8,12,小时内滴完，,约,8,10ml/,（,kg,h,），,高渗性脱水补液速度宜稍慢。,维持补液阶段：脱水已基本纠正,补充生理和继续损失量,补充量：,=,总量,-,累积损失量（约为总量的,1/2,）,液体选择：,1/21/3,张含钠液,速度：余下的,1216,小时输完，,约为5ml/,（,kgh,）。,纠正酸中毒：,简易计算公式,5%NB ml=,(40-CO,2,CP),0.5,BW(kg),5%NB ml=-ABE,0.5,BW(kg),*BW:,体重。,先给半量之后，可根据血气分析进行调节；,紧急情况下可以给,5%NB 5ml/kg,或,1.4%NB 20ml/kg,均可提高,HCO,3,-,5mmol/L,纠正低钾：,补钾,:,补氯化钾 轻度低钾血症：,200300mg/,（,kgd,）,23ml/,（,kgd,）,10%KCl,严重低钾血症：,300450mg/,（,kgd,）,34.5ml/kg.d 10%KCl,轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前,6,小时曾排过尿；,补钾浓度,0.150.3%,（,0.3%,）；,禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！,一日补钾总量：静脉输液时间不能少于,68,小时；,静脉补钾时间：,46,天,（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐：,10%Calcium Gluconate,10ml+25%Glucose 10ml IV,抽搐无好转：,25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg,深部,IM Q6h,注意：,心率,HR,：低于,80,次,/,分，停用！,不要漏到血管外！,与洋地黄间隔使用！,不能皮下或肌肉注射！,42,病例,1,患儿，女，,14,个月，体重,10kg,，因呕吐,3,天,腹泻,1,天，入院，,3,天前无明显诱因出现呕吐，每日,7,8,次，呕吐胃内容物，伴低热，体温最高,38.60C,，昨日开始呕吐止，但出现腹泻，大便为蛋花汤样和水样，每次量多，无粘液浓血。,入院查体：急性重病面容，精神极差，表情淡漠，皮肤有花纹，眼窝和前囟凹陷，眼闭不合，哭时无泪，心率,160,次,/,分，双肺（），腹部凹陷，皮肤弹性极差，肠鸣音弱。,化验检查：,Na+137mmol/L,，,K+2.7mmol/L CO2CP14mmol/L,请写出初步诊断及第一天补液方案。,43,病例,2,8,个月男婴，,10kg,，一周前上感。腹泻呕吐,2,天大便稀水样，,12,次,/,天，量中等，无脓血。呕吐,6,7,次,/,天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。,PE:,神萎，呼吸,30,次,/,分，略深，,BP,、,P,正常。皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干红。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。,44,大便常规：,WBC 12,血气电解质：,pH 7.23,PaO,2,98mmHg,PCO,2,23mmHg,BE-4 mmol,/L,血钠,133 mmol,/L,，钾,3.2mmol/L,Ca,+,Cl,-,正常。,诊断？,45,诊断理由,婴儿腹泻（重型）,1.,大便次数和性状,稀水样,12,次,/,天,2.,全身情况：神萎呕吐,6,7,次,/,天,3.,失水电解质紊乱,（有）,中度失水,1.,精神状态,神萎,2.,循环状况,BP,、,P,正常,3.,皮肤弹性,差,4.,口唇,干,5.,眼眶,凹,6.,前囟,明显凹陷,7.,哭时,泪少,8.,尿量,无描写,低钾血症,：,心音低钝、腹稍胀、四肢软、双侧膝反射未引出 钾,3.2mmol/L,失代偿性代谢性酸中毒,：,呼吸,30,次,/,分，略深,pH 7.23 PCO,2,23mmHg,BE-4,46,诊断：,（症状、体征、检查）,婴儿腹泻（重型）,中度失水,等渗性失水,低钾血症,失代偿性代谢性酸中毒,47,婴儿腹泻伴营养不良,特点,:,低渗性失水多,低钾、低钙相对较多,失水易估计过高,长期处于低代谢水平,48,婴儿腹泻伴营养不良,补液要点：,总量比一般减少,1/3,2/3,张,总量,24h,滴入,补钾、钙、镁,补充热量、蛋白质,49,一般急性感染的补液,轻度脱水：急性感染时因发热、呼吸增快或出汗。,代谢性酸中毒：进食少，消耗增加致饥饿性酮症，组织崩解使酸性代谢产物增加等。,对策：供给充足能量、水和电解质，并尽量经口或鼻饲。,静脉补液：,1/4,1/5,张溶液,伴较重酸中毒,:,每次按,5,碳酸氢钠,5ml/kg,。,50,婴幼儿肺炎的补液,一般的补液原则与急性感染相同，但由于患儿呼吸快，不显性失水更多；重症肺炎时通气、换气功能障碍，引起呼酸伴代酸；心功能不全导致钠、水潴留。,对策：供给足够能量、水和电解质。不能进食者静脉补液。有心衰时将液量和钠量稍减少，合并重症腹泻只给计算量的,3/4,，速度宜稍慢。,谢谢观赏！,