重复经颅磁刺激与迷走神经刺激治疗抑郁症介绍PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,ECT,理论与实践学术研讨会,河北正定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,ECT,理论与实践学术研讨会,河北正定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,ECT,理论与实践学术研讨会,河北正定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,ECT,理论与实践学术研讨会,河北正定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,重复经颅磁刺激（,rTMS,）与迷走神经刺激（,VNS,）治疗抑郁症介绍,刘知源 周小东,北京军区精神疾病研究防治中心,白求恩国际和平医院,256,临床部,1,.,抑郁症,1,、高发病、高复发、高致残,2,、全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为,17.3%,、,15.9%,，高局榜首。,3,、抑郁症占伤残调整生命年（,DALY,）减少的,4.2%,，抑郁症和自杀占,5.9%,。,4,、抑郁症是精神疾病负担中的最主要问题（,1990,年为,44%,，预测,2020,将为,47%,）,2,.,抑郁障碍防治指南,推荐的治疗方法,1,、药物治疗；,2,、心理治疗；,3,、电痉挛治疗,3,.,当前治疗的局限,难治性抑郁症约占抑郁症患者的,10-20%,；,50%,的患者不能获得充分缓解,药物副作用；,高复发率；,MECT,的副作用：认知障碍；疗效短暂，不易维持治疗,心理治疗时间长,4,.,Three primary approaches,(Holtzheimer PE,Nemeroff CB,2008),1)optimizing the pharmacologic modulation of monoaminergic neurotransmission,，,e.g.including,triple monoamine reuptake inhibitors,atypical antipsychotic augmentation,dopamine receptor agonists,2)developing medications that target neurotransmitter systems other than the monoamines,e.g.including,corticotropin-releasing factor-1 receptor antagonists,glucocorticoid receptor antagonists,substance P receptor antagonists,N-methyl-D-aspartate receptor antagonists,nemifitide,omega-3 fatty acids,and melatonin receptor agonists,3)directly modulating neuronal activity via focal brain stimulation,include,vagus nerve stimulationVNS),transcranial magnetic stimulation(TMS),magnetic seizure therapy(MST),transcranial direct current stimulation(tDCS),and deep brain stimulation(DBS).,5,.,1,、根据刺激的神经解剖结构,vagal nerve stimulation(VNS),deep brain stimulation,（,DBS,）,or repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS),ECT,magnetic seizure therapy(MST)and transcranial direct current stimulation(tDCS).,2,、根据侵入的程度,rTMS,tDCS,ECT and MST,VNS and DBS,3,、根据干预的时程,ECT,rTMS,MST,and tDCS,VNS and DBS,6,.,经颅重复磁刺激技术（,rTMS,）和迷走神经刺激术（,VNS,）是近几年来被部分国外批准的在临床上运用于抑郁症，尤其是难治性抑郁症治疗领域里的新技术。其中,rTMS,于,2007,年被美国,FDA,批准运用于抗抑郁症的临床治疗。我国部分精神卫生机构已开展了,rTMS,治疗，主要用于治疗抑郁症，但是,VNS,在国内临床还未见运用。,本文所涉及的内容是针对难治性抑郁症患者在治疗领域里上述两种方法在国外运用的现状回顾。目的是介绍这两种技术的安全性和疗效，为我国今后开展相应治疗的单位提供借鉴和了解这些技术未来的走向趋势。,7,.,pni.unibe.ch/artwork/Brainweek.gif,8,.,9,.,一、重复,经颅重复磁刺激（,rTMS,）,rTMS,的原理是在大脑表面进行的一种非侵入性的针对神经元的磁刺激性治疗方法。在操作的过程中，一股电流通过位于头皮上方的线圈使其产生一个磁场，所产生的磁场又能在大脑的表面产生电流，这股电流可使神经元发生去极化，从而使神经元的功能发生改变（产生疗效）,高频重复磁刺激所涉及的刺激频率都是大于,1Hz,的，也是临床上最常用于治疗的频率。生理学和人脑影像学资料表明高频经颅磁刺激可以增加局部脑的活动性或兴奋性,2,、,3,。相反，刺激频率在,1Hz,时都表明是慢的或低频刺激，采用这种频率刺激时似乎与降低局部脑组织活性有一定关系,10,.,磁刺激的产生,给金属线圈做,ECT,。强有力的电流传递给平行于头部的线圈，产生磁场，诱发电流通过脑部。,电压超过,ECT,，以便能产生足够的磁磁场强度（,1-2Tesla,，相当于,MRI,）。电量贮存于电容器里，刺激开始，它以几分之一秒的时间进入线圈，产生磁场，在脑部诱发的电流持续约,0.1-0.3,毫秒，相当于,ECT,的超短脉冲刺激。,脑部电流更像尖波而不是方波。,非痉挛的磁刺激频率为,1-20Hz,；产生抽搐需要在,60Hz,，神经病学检查常用的是,1Hz,的快,rTMS,常引起兴奋。,14,.ECT理论与实践学术研讨会 河北正定,磁刺激的生理效应,（,1,）刺激皮层部位，导致运动诱发电位的产生,（,2,）改变大脑局部皮层的兴奋度,（,3,）关闭特定皮层区的活动，实现大脑局部功能的虚拟性损毁。,15,.ECT理论与实践学术研讨会 河北正定,举例：临床研究中使用的,rTMS,参数,|,|,2,秒,20 Hz x 2,秒,20,次,/,一次治疗,10,次治疗,10 Hz x 5,秒,32,次,/,一次治疗,15,次治疗,5,秒,16,.,Barker,1985,Transcranial Magnetic Stimulation allows the Safe,Non-invasive and Painless Stimulation of the Human Brain Cortex.,Cadwell,Dantec,Magstim,Common rTMS machines,17,.,rTMS,刺激模式对抑郁症疗效的影响,1,、刺激部位,影像学研究显示：抑郁症患者左侧前额背外侧皮质局部的血液减少、葡萄糖代谢率降低，且与病变程度相关，随着病情的好转可恢复正常。此外，低频率,rTMS,刺激右侧前额背外侧皮质也可改善抑郁症状。,18,.,rTMS,刺激模式对抑郁症疗效的影响,2,、刺激频率与强度,目前多认为不同频率的,rTMS,对抑郁症的治疗作用无显著性差异，相比之下较多文献报告,rTMS,强度与抑郁症的疗效呈正相关。高强度（,100-110%MT,）疗效优于低强度（,80-90%MT,），还需要更多研究证实。,19,.,rTMS,刺激模式对抑郁症疗效的影响,3,、刺激总量,每日刺激总数较高（,1200-1600,）者比刺激总数较低（,300-1000,）者能获得更好的疗效。,Fitagerald,等,2003,年研究显示有一部分患者在,rTMS,治疗两周内症状得到改善，而在随后的另外两周治疗中有更多的患者获得了明显的疗效，提示，要想获得明显的临床疗效，至少要维持,4,周的,rTMS,治疗。,20,.,左侧前额重复经颅磁刺激,其一是研究组与假性治疗组（对照）的比较；,其二是研究组与电痉挛治疗组（,ECT,）的比较,21,.,其一是研究组与假性治疗组（对照）的比较,（,1,）,Avery et al.,（,2006,）所进行的，样本数为,68,名难治性抑郁症患者，接受了,15,次真性治疗或假性治疗（对照组），刺激的量较以往的研究刺激量一致或略有增加（在连续,32,天的刺激过程中，刺激量定为静止性动作电位阈值的,110,）。研究结果是治疗组与对照组（假性治疗）在,Hamilton,抑郁量表的减分率方面有统计学上的显著性差异，在疗效的程度上、症状和反应速度方面都有意义，治疗组方面的有效率为,30.6,，而对照组的有效率只有,6.1,。,22,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/21 周日,23,.,其一是研究组与假性治疗组（对照）的比较,（,2,）,美国、加拿大和澳大利亚,7,的,22,个单位进行的大范围、大样本中进行的，采用的是左侧高频,rTMS,刺激。研究时使用的磁刺激量比研究推荐的刺激量要高许多，几乎达到静态性动作电位阈值的,120,，而且每天的刺激序列是,75,次。这个研究使用的是固定的盘式线圈，对照组假性治疗）的操作是双盲性的。参试样本总数为,301,名患者，被随机分为急性期治疗,6,周，然后扩展继续治疗,3,周。结果显示，在第,4,和,6,周时量表中的大多数项目评分，与对照组比较治疗组减分显著，虽然,Hamilton,抑郁评定量表在预后的评估中没有作为主要的变量加以考虑，但临床观察结果仍令人鼓舞。在第,6,周时，治疗组的有效率大约,24,，对照组约为,12,。,24,.,此项研究中所选择的患者较以往研究中的患者病情的难治性程度要低些（比如允许患者不必达到,4,种抗抑郁药物无效时也可入组）。通过对这项研究结果的分析发现入组患者难治性概念方面存在一些问题，因为在研究中的这些患者入组前只对一种抗抑郁剂效果较差就判定为难治性了。为此研究人员在其中又随机抽取了,164,名符合难治性抑郁症标准的患者进行第二阶段的研究观察，其中,76,名入对照组，,88,名入治疗组。结果两组间在疗效方面也存在较高的显著性差异，在第二阶段的第,2,周和第,4,周时，使用的是,the Montgomery sberg Depression Rating Scale score,抑郁量表评分，结果在平均分值方面存在实质性的差异，治疗组疗效明显优于对照组。另外，主要预后方面的研究，显示本组为“最有效”（,94,），而与整个人群中的效果比较只为“中度有效”（,39,）。,25,.,其二是研究组与电痉挛治疗组（,ECT,）的比较,结果显示两者均有效。但是患者如果被诊断为伴有精神病性的抑郁症时使用,rTMS,治疗时效果较差且不如,ECT,治疗效果,Eranti,等,12,随机将,46,名患者分成接受,15,天为一疗程的,rTMS,（左侧式）和,ECT,（不分单侧或双侧式）治疗两个组，结果在疗程结束时,ECT,组的疗效显著优于,rTMS,组。但是，此研究中的入组患者平均年龄都超过了,60,岁，年龄因素对治疗效果的影响值得探究。,42,名患者被随机分成了,rTMS,组,34,名，行左侧式，静态运动电位阈值量的,100,为研究时的输出磁刺激量值，为期,4,周，每天,25,个序列的治疗和,ECT,组,8,名，在进行双侧电极式治疗效果不理想后改为单侧式治疗，其中,35,名患者完成了最终的评估,14,。结果两组在疗效方面的评估没有显示出任何差异。,26,.,低频（通常是指,1Hz,）、右侧前额皮层刺激,一项小样本，样本数,27,例，采用为期,4,周低刺激量、右侧法治疗时发现较对照组在疗效方面有明显的优势,有一项样本数是,130,名的比较研究，了解均使用右侧磁刺激治疗,15,分钟时采用,1Hz,与,2Hz,时的两者的效果观察,有一项小样本的研究结果提示,1Hz,、右侧式的磁刺激对抑郁症状和惊恐障碍共病患者都有效,较多的研究认定左侧高频磁刺激和右侧低频磁刺激有相同的治疗效果,27,.,安全性,较多的研究使用,rTMS,过程中安全性分析的文章，但没有一例报道在治疗抑郁症患者的过程中发生过抽搐。但是，在针对一例慢性疼痛患者的治疗时，采用了超过指南规定的限额量，使用了,10Hz,、,10,秒序列磁刺激时发生了抽搐,Anderson,等,13,、,16,报道对正常人群给予高剂量，几乎达到每天,13000,脉冲，超过,3,天的磁刺激也没有出现任何不适，说明安全性非常高。,有一份报道了,2,例抑郁症患者治疗后视觉发生了改变，其中,1,例的视力得到改善，另,1,例下降，这两例患者都接受的是左侧前额,rTMS,磁刺激（,1Hz,和,5Hz,）治疗,Chen,等,5,总结了,13,例接受,rTMS,治疗的抑郁症患者结果发生了相关的躁狂和轻躁狂发作的转换。当然当中的多数患者都诊断的是双相障碍。,28,.,VNS,是一种近期较多试用于治疗难治性抑郁症的治疗手段之一。,VNS,技术需要在胸腔植入一个类似起搏器的脉冲发生器，然后将其连结到一个位于颈部迷走神经处的刺激电极,18,19,。商用可获得的,VNS,治疗系统有一个可以编程的脉冲发生器可以提供低频间歇性脉冲电信号。提供经皮下通道和连接左侧颈部迷走神经的双极性神经刺激电极。刺激参数可通过一个遥控器进行控制，刺激强度、频率、脉冲和循环系数的变化可以由个人数据助理进行调节。过去的,10,年间，,VNS,技术已经成为了治疗难治性部分发作性癫痫的常规手段之一，欧洲在,1994,年，美国,FDA,在,1997,年批准了将其应用于临床,。,而将其用于治疗抑郁症则是因为发现在对癫痫患者采用,VNS,治疗、或抗抑郁剂治疗时都能改善患者的情绪，同时发现,VNS,可以影响与心境有关的脑组织系统如像蓝斑和中缝核,PET imaging during VNS therapy of epilepsy demonstrated reductions in the metabolic activity of the amygdala,hippocampus,and cingulate gyrus(Henry et al,1998),structures involved in regulating mood.These brain regions also are implicated during PET imaging in depressed patients who are being treated with antidepressants,FDA,：,2005,年批准用于难治性抑郁症,。,In 2001,the VNS Therapyt System(Cyberonics Inc.,Houston,TX)was approved for use in patients with treatment-resistant or treatment-intolerant major depressive episodes,including unipolar depression and bipolar disorder in Canada and the European Economic Area.,29,.,30,.,（,1,）,Of the 59 eligible patients in the pilot study,（,2000Y,）,30.5%(N,18)were responders(ie,50%reduction in baseline HAMD-28 total score),and 15.3%remitted(N=9;HAMD-28 total score p10).Clinically meaningful improvement was gradual,with amean time to response of 48.1 days.VNS therapy was well tolerated,and none of the 60 patients withdrew from the study because of adverse events.,The 3-month response rates of 30.5%increased to 44.1%at 1 year and remained atthat level(42.4%)at the 2-year time point,31,.,（,2,）,double-masked,sham-controlled,10-week registrationtrial(N,235,Rush et al,2005a),All patients were maintained for at least 4 weeks on a stable medication regimen before the preimplantation baseline assessment,and medications were not changed for the duration of the 12-week study.There were 112 patients in the treatment group,and 110 patients served as sham controls.The VNS therapy device was activated in the treatment group following a 2-week,single-blind recovery period after implantation.Stimulation parameters were adjusted within predetermined levels until the 3rd week postactivation when parameters were fixed for the remaining 8 weeks of the study.Median stimulation parameters at end point were 0.75mA(intensity),20 Hz(frequency),500 ms(pulse width),30 s(time on):5 min(time off).Although VNS therapy was very well tolerated,short-term efficacy was not demonstrated.Response rates,defined as X50%reduction in baseline HAMD-24,for the active treatment and sham control groups were 15.2 and 10.0%,。,32,.,One-year naturalistic follow-up of 205 patients who completed the short-term registration trial(Rush et al,2005a)revealed a similar pattern of later,but sustained response(Rush et al,2005b).Patients in the active treatment group continued on VNS therapy for an additional 9 months,for a total of 12 months.Patients randomized to the sham control group in the short-term study(Rush et al,2005a),were crossed over to a 12-month course of active VNS therapy(Rush et al,2005b).In addition to VNS therapy,all patients continued to receive treatment as usual(TAU).At LOCF end point,the response rate was 27.2,and 15.8%of patients remitted.Rates of response and remission doubled between 3 and 12 months of treatment(Po0.005),indicating progressive clinical improvement after the initial 3 months of VNS therapy,33,.,还有一项小样本的预后研究，样本数为,11,名患者。在治疗结束后第,3,个月时,11,名患者中只有,1,位有效，而在第,12,个月观察时却有,6,位患者出现了效果，这一观察结果印象深刻。与此同时研究人员也报道了一系列的不良反应，包括一名没有疗效的患者出现了自杀，一例在,VNS,之前就发生过肺拴塞的患者治疗时再次出现了肺栓塞，两位患者出现了持续性的声带麻痹，其中一例持续了,2,个多月，另一例持续了,6,个多月才得以恢复。,一项研究对,VNS,治疗作了调查，涉及疗效、刺激迷走神经对其它系统的影响以及食欲方面的改变。尽管在总体上，治疗对体重影响不大，但是仍存在线性相关的关系，提示,VNS,可能会影响患者的食欲和体重,34,.,有一项研究的是,14,名患者先接受,ECT,治疗后转换为,VNS,治疗,21,。结果显示非常安全，提示连续性或同时接受,VNS,和,ECT,治疗是可行的，可能也是有效的。,35,.,机制,机制尚不明了。神经影像学和其他的研究提示：,VNS,通过与孤束核的神经支配，向边缘系统和皮质结构发出投射纤维，而边缘系统和皮质正是调节情绪的神经中枢所在。,36,.,目前资料有限，但提示随着时间的推移这一治疗手段或许具有一定的潜在价值。现阶段,VNS,操作过程中的侵入性和由此带来的不良反应，都急切需要进一步研究该技术有效性的证据，寻找到强化疗效的刺激参数以及探索疗效的机理。,37,.,结论,研究经颅磁刺激的方法最早出现于,90,年代中期，从那以后相当多的随机对照设计的研究结果问世。但是，大多数文章中涉及的患者，包括相对来说样本数较小的研究，患者所接受药物治疗的疗程和药物剂量都受到一定限制，所以入组患者疗效的难治性值得怀疑。近来的一些研究，样本数扩大，疗程也延长了，同样逐渐积累了一些基础资料用于判断这种技术的潜在价值。近期的研究已经证实采用左前额侧的高频,rTMS,刺激具有临床抗抑郁疗效。然而，这些发表的研究文章，即便是较新近的，大样本的，较高磁刺激量，治疗时限也较长的研究也都趋向于显示只有相当于中度的治疗效果。,38,.,rTMS,ECT,对比研究中，,rTMS,的疗效也没有显示出有戏剧性的结果，在研究方法一致的情况下，只有,ECT,的疗效似乎较其它方法更为突出,就现有资料提示，如果患者不适应接受,ECT,治疗时高频、左侧前额,rTMS,磁刺激就可能是最有价值的可选治疗方案之一,39,.,单右侧的,rTMS,刺激，然后接续双侧刺激的方案以及使用新的变化方式，如使用基于影像技术的靶刺激或者采用完全新颖的磁刺激参数都是未来需要关注和研究的。这些方案中的部分内容已经开始进行基础性研究，但还需要大量的求证性研究以及值得一试的新型治疗方案。,40,.,尽管这几年来在可供选择的脑神经刺激技术方面赋予了较多的注意，但所提供的资料仍属早期和不成熟的。大量多中心研究的发展如像,rTMS,和,VNS,都有专门的科研基金以保障其研究的顺利进行，所给予的关注多与难治性抑郁症和选择药物治疗有难度的抑郁症患者，看似选择上述的治疗方案就有了其合理的市场需要。但需要仔细考虑和研究类似采用,rTMS,和,VNS,技术被用于维持和较长时间治疗方案时的疗效和安全性等方面容易被忽视的领域。大样本的,rTMS,和,ECT,比较研究得到了保障。但是，在未来的研究领域里还必须进一步的比较,rTMS,和,VNS,的优劣。,41,.,迷走神经刺激（,vagus nerve stimulation VNS,）,迷走神经刺激术（,VNS,）的临床实用价值方面，尤其是治疗抑郁症方面的支持性资料还十分有限。,42,.,谢 谢,43,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/21 周日,44,.,