肺炎授课版ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 炎,1,讲授目的和要求,掌握肺炎的分类和诊断程序,重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗,了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗,2,肺炎定义,肺炎（,pneumonia）,是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,3,分类,解剖分类：,a.,大叶性,b.,小叶性,c.,间质性,病因分类：,a.,感染性：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等,b.,理化性：放射、药物、毒气,c.,变态反应性、过敏性,患病环境：,a.,社区获得性,CAP,b.,医院获得性,HAP,4,细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,5,病原菌分布规律的变化,肺炎球菌的比例不断下降,革兰阴性杆菌,的比例不断增加,：,绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等,新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：,军团菌等,非致病菌成为机会致病菌,真菌发病率增加,耐药菌株不断增加,变化的原因：发生环境的改变,6,按发生环境可分为：,社区获得性肺炎（,community accquired pneumonia，CAP）,医院内获得性肺炎（,hospital accquired pneumonia，HAP）,7,社区获得性肺炎,肺炎球菌（40%）,革兰染色阴性杆菌,（20%）,，,其中最常见的是肺炎克雷白杆菌,8,医院内获得性肺炎,占全部院内感染的第3位,革兰染色阴性杆菌,（50%）,：,绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等,肺炎球菌（30%）,金黄色葡萄球菌（10%）,免疫受损宿主（,ICH）,9,解剖分类,10,大叶性肺炎（,lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（,Cohn,孔）肺泡肺段肺叶,以肺泡腔病变为主,常见致病菌为肺炎球菌,X,线显示节段性片状密度增高影,11,右中叶肺炎,12,小叶性肺炎（,lobular pneumonia）,即支气管性肺炎（,bronchopneumonia）：,炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡,多继发于其他疾病：,支气管炎、支气管扩张等,X,线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,13,14,间质性肺炎（,interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症,累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿,X,线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。,15,间质性肺炎,16,肺炎球菌肺炎,（Pneumococcal Pneumonia,）,重点讲述,17,病因及发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中,上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖,该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用,病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧,易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,18,病理,分期,充血水肿期,红色肝样变期,灰色肝样变期,溶解消散期,病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,19,大叶性肺炎（灰色肝样变期）,20,临床表现,21,诱因,受凉、劳累等,大多有上呼吸道感染的前驱症状,22,症状,起病多急骤,寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,发热：高热、伴寒战，可呈稽留热,全身肌肉酸痛,咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰,胃肠道反应可类似急腹症,感染严重时可出现,休克、,ARDS,及神经症状,23,体征,急性发热面容,口周单纯疱疹,呼吸快、发绀,有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染,有脑膜炎者：颈强、病理性反射,肺部体征：,早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低,中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音,后期湿罗音,累及胸膜时有胸膜摩擦音,24,并发症,感染性休克,胸膜炎、胸腔积液、脓胸,肺脓肿,25,实验室检查,血常规：,WBC,升高，,N80%，,并有核左移或中毒颗粒,痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性,痰培养及血培养：可以确定病原体,PCR,和荧光标记抗体检测,26,右中叶肺炎,27,诊断,症状,体征,血常规,胸片,病原学,28,鉴别诊断,（一）干酪样肺炎,结核中毒症状低热乏力,痰找抗酸杆菌阳性,胸片,抗结核治疗有效,29,右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变,30,鉴别诊断,（二）其他病原体所致的肺炎：,金葡菌、肺炎克雷白杆菌、,G-,、病毒等,（三）急性肺脓肿,（四）肺癌,31,右下肺癌,X,线,类似肺炎；,但无急性感,染表现；,血白细胞也,正常；进一,步检查可协诊。,32,33,右侧包裹性积液,34,治 疗,35,一般治疗,卧床休息,补充热量、水分、蛋白质及维生素等,密切关注生命体征，防止休克发生,36,对症治疗,高热,物理降温,气紧发绀,吸氧,咳嗽咳痰,溴已新、氨溴索等,剧烈胸痛,少量镇痛,腹胀,热敷、肛管排气,烦躁、谵妄,镇静，禁用抑制呼吸类,37,抗菌药物治疗,首选：,青霉素,G,，不同病情用剂量,对青霉素过敏者：,红霉素、林可霉素、阿奇霉素,重症患者：头孢菌素类、氟喹诺酮类等,多重耐药：万古霉素、替考拉宁,疗程：,通常为,5-7,天，或在退热后3天停药或改,为口服，维持数日,38,并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病,怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,39,感染性休克的治疗,一般处理：,补充血容量：,低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等,血管活性药物的应用：,多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90,mmHg，,以保证重要器官的血液供应,控制感染：,对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整,糖皮质激素的应用：,对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素,纠正水、电解质和酸碱紊乱,处理心衰、肾衰,40,预后,一般良好,如由下列因素则较差,年老，有心、肺等基础疾病者,有免疫缺陷者,病变广泛、多叶受累者,有严重并发症者,41,预防,锻炼身体，增强抵抗力,避免受寒、疲劳、酗酒等诱发因素,目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年,42,葡萄球菌肺炎,（Staphylococcus Pneumonia,）,43,病因及发病机制,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血,病菌可来源于呼吸道或血液,分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类,致病物质主要是毒素与酶,致病力可用血浆凝固酶来测定,耐甲氧西林金葡菌株（,MRSA）,的出现,44,病理,多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性脓肿,气囊肿,45,临床表现,起病急骤或隐袭,寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重,痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状,严重者可早期出现休克,46,47,葡萄,球菌,耐甲氧西林,葡萄球菌（,MRSA）,对甲氧西林,敏感葡萄球菌,（,MSSA）,表皮,葡萄球菌,金黄色,葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,新青,II,头孢一代,氨基糖苷类,病情相对较轻,但容易耐药,48,克雷伯杆菌肺炎,（Klebsiella Pneumonia,）,49,病因及发病机制,存在于人体上呼吸道,当机体抵抗力降低时进入肺内,多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染,耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶,细菌具有荚膜,50,病理,大叶或小叶融合性病变，以上叶多见,渗出液粘稠,组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿,51,临床表现,起病急骤,寒战、高热、胸痛,痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状,严重者可早期出现休克,预后差,52,右上肺脓肿,53,诊断,临床表现,胸片,病原学检查,54,治疗,原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素,55,肺炎支原体肺炎,（Mycoplasmal Pneumonia,）,56,病因及发病机制,最小微生物之一,通过呼吸道传播,吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞,致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,57,病理,片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,58,临床表现,起病较缓慢,乏力、咽痛、,纳,差、肌痛,发热：可持续23周,阵发性、刺激性呛咳,咳少量粘液,59,诊断,临床表现,胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展,血清学检查：冷凝集实验、,IgE,抗体测定、核酸杂交,病原体培养,60,治疗,首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素,61,复习思考题,1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？各有何特点？,2 肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么？,62,1.,男，,35,岁，平素体健。,4,天前淋雨，,2,天前突然高热,40,，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患者最可能的诊断（）,A,结核性胸膜炎,B,支原体肺炎,C,上呼吸道感染,D,肺炎链球菌肺炎,E,克雷伯杆菌肺炎,63,2.,肺炎球菌肺炎的痰液特征是,A,、粉红色泡沫样痰,B,、鲜红色痰,C,、棕褐色痰,D,、铁锈色痰,E,、灰黄色痰,64,3.,患者，男，,26,岁。淋雨后寒战，发热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛。查体：口唇周围有单纯疱疹，叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低。应首先考虑的是,A,、急性支气管炎,B,、肺结核,C,、急性肺脓肿,D,、肺炎球菌肺炎,E,、病毒性肺炎,65,