儿科肾病综合征第8版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿系统疾病,第十四章,1,第四节 肾病综合征,（,Nephrotic Syndrome,，,NS,）,2,1,、掌握肾病综合征的病理生理；,2,、掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准；,3,、掌握肾病综合征的治疗；,4、熟悉肾病综合征常见的并发症。,目的要求,3,概述,病因与病理,发病机制,实验室检查,治疗,授课内容,诊断与鉴别诊断,病理生理,预后,临床表现,并发症,4,由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，,导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床特点,：,大量蛋白尿,Massive Proteinuria,低白蛋白血症,Hypoproteinemia,高脂血症,Hyperlipemia,明显水肿,Edema,必备条件,学龄前儿童多见 男,:,女,=3.7,：,1,概述,summary,5,病因,etiology,原发性,primary NS,，,PNS,90%,继发性,secondary NS,先天性,congenital NS,病因分类,病因尚不明确,单纯性肾病,肾炎性肾病,6,病理,pathology,微小病变型（,MCD,）,76.4%,局灶性节段性肾小球硬化（,FSGS,）,6.9%,系膜增生性肾炎（,MsPGN)7.5%,膜性肾病,(MN),膜增殖性肾炎,(MPGN),7发病机制,pathogenesis,电荷屏障受损,带阴电荷的白蛋白大量滤出,“,高选择性蛋白尿,”,分子屏障受损,基底膜免疫损伤、通透性，,血浆大、小分子量的蛋白滤出，,“,低选择性蛋白尿,”,血浆蛋白从尿中丢失,重要环节,8,发病机制,pathogenesis,9,肾小球毛细血管壁结构或电化学改变,内皮细胞,基底膜,上皮细胞,分子屏障,电荷屏障,-,-,-,-,-,-,-,发病机制,pathogenesis,10,发病机制,pathogenesis,微小病变,最常见,微小病变（,MCD,）与,细胞免疫失调,有关，表现为患儿,T,细胞总数与辅助,T,细胞降低，抑制,T,细胞升高。,11,发病机制,pathogenesis,non-MCD,（非微小病变型）,肾小球内可见免疫球,蛋白和/或补体的沉积。,局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用,12,NS,外周血淋巴细胞培养上清液,大量蛋白尿,NS,病理改变,T,淋巴细胞异常参与本病的发病,发病机制,pathogenesis,13,发病机制,pathogenesis,遗传基础,激素敏感,HLA-DR,7,（,38%,）,频复发,HLA-DR,9,家族性表现,同胞患病现象,黑人重，对激素反应差,人种、环境,14,一、大量蛋白尿,Massive Proteinuria,血浆白蛋白,+,微量元素相关蛋白、激素结合蛋白,病理生理,pathophysiology,高选择性蛋白尿,低选择性蛋白尿,15,二、低白蛋白血症,Hypoproteinemia,从尿中大量丢失,从肾小球滤出后被肾小管吸收分解,肝脏合成蛋白的代偿能力不足,胃肠道也有少量的丢失,病理生理,pathophysiology,血浆蛋白,16,三、高脂血症,Hyperlipemia,低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成,脂蛋白（分子量大，不易滤出）,血清胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白、,极低密度脂蛋白 血小板聚集,动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化,病理生理,pathophysiology,17,四、水肿,Edema,血浆胶体,渗透压,低白蛋白血症,ALB,25g/L,ALB,15g/L,胸水、腹水,血容量,ADH,和,RAS,分泌,心钠素,钠水潴留,交感神经兴奋性,近曲小管钠回吸收,其他原因,病理生理,pathophysiology,水肿,18,五、其他,体液免疫功能降低,IgG,及补体系统,B,、,D,因子,T,淋巴细胞抑制,B,淋巴细胞,IgG,的合成转换,高凝状态,抗凝血酶因子,、,、,因子及纤维蛋白原,病理生理,pathophysiology,19,五、其他,钙,钙结合蛋白 血清钙,25,（,OH,）,D,3,结合蛋白,丢失,游离钙,结合蛋白,甲状腺结合蛋白,T3/T4,转铁蛋白,IDA,病理生理,pathophysiology,20,大量蛋白尿,低白蛋白血症致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH,醛固酮 心钠素 近曲小管吸收钠,NS,病理生理,21,临床表现,clinical manifestation,1.,水肿,-,突出表现,眼睑 全身，重者胸水、腹,水，凹陷性,2.,尿,量少、颜色深、泡沫多；,15%,短暂镜下血尿,3.,血压,正常,4.,肾功,30%,血容量，短暂的肌酐清除率,5.,生长发育落后,病程长、反复发作、长期用激素,22,水肿,下行性,凹陷性,严重者可有体腔积液,23,24,并发症,complication,一、,感染,Infections,二、电解质紊乱和低血容量,Electrolyte disturbances and Low volume,三、血栓形成,Thrombosis,四、急性肾衰竭,Acute renal failure,五,、肾小管功能障碍,Nephric tubule dysfunction,25,并发症,complication,一、感染,最常见 死亡的主要原因,常见呼吸道感染、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎,最多见,上呼吸道感染,（,50%,）病毒,细菌感染,肺炎链球菌、结核分枝杆菌,院内感染,呼吸道感染、泌尿道感染,条件致病菌,26,长期忌盐,大量使用利尿剂,呕吐、腹泻、感染等,低钠血症,白蛋白,胶体渗透压、水肿,低血容量休克,低钾血症,低钙血症,二、电解质紊乱和低血容量,并发症,complication,27,并发症,complication,肝脏合成各种凝血酶，尿中丢失抗凝血酶,高脂血症，血液粘稠，血流缓慢，血小板聚集,感染致内皮损伤，激活内源性凝血系统,大量激素、利尿剂使用，血液浓缩,三、高凝状态所致血栓、栓塞合并症,肾静脉血栓,：常见，腰痛、血尿、肾功异常,原因,28,并发症,complication,四、急性肾衰竭,5%MCD,并发急性肾衰竭,五、肾小管功能障碍,主要是近曲小管,肾性糖尿、氨基酸尿、,Fanconi,综合征,29,实验室检查,laboratory examination,一、尿液,蛋白尿 定性：,+,；定量：,24h,50mg/Kg,尿蛋白,/,尿肌酐（,mg/mg,）,3.0,（,0.2,）,15%,可有短暂的镜下血尿,可见透明管型、颗粒管型,30,实验室检查,laboratory examination,二、血液,血浆总蛋白，,白蛋白,(30g/L),A/G,倒置,蛋白电泳：,A,、,、,2,、,胆固醇,（,5.7mmol/L,）,LDL,VLDL,三、补体、肾功,肾炎性肾病：补体下降，不同程度肾功能,四、感染依据的检查,链球菌、乙肝病毒,31,实验室检查,laboratory examination,五、系统性疾病的血清学检查,抗核抗体、抗,-dsDNA,抗体、,Smith,抗体,六、高凝状态和血栓形成的检查,高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、,血浆纤维蛋白原增加、,尿,纤维蛋白裂解产物（,FDP,）增高,彩色多普勒,超声,、数字减影血管造影（,DSA,）,七、肾活检,对糖皮质激素治疗,耐药,或,频繁复发,者,对临床或实验室证据支持,肾炎性,肾病或,继发性,肾病者,32,诊断,diagnosis,临床诊断,临床分型,病理诊断,病因诊断,是否为肾病,单纯性？,肾炎性？,原发性？,继发性？,肾活检,33,诊断,diagnosis,具备,4,大症状,大量蛋白尿,：,+,+,；,50mg/kg.d,低白蛋白血症,:A5.72mmol/L,不同程度的水肿,必备,条件,34,诊断,diagnosis,血尿,RBC10,个,/HPF,，,2,周,3,次离心尿检,肾小球源性,持续或反复高血压,学龄儿,130/90mmHg,学龄前,120/80mmHg,（除外激素）,肾功能不全,（除外血容量不足）,持续或反复低补体血症,肾炎性肾病,35,Simple type,Nephritic type,年龄,2,7,岁,7,岁以上,病理,MCD,Non-MCD,血尿,无,/,短暂镜下,有,高血压,无,有,补体,正常,降低,肾功,正常,异常，氮质血症,水肿,凹陷性，重,轻,蛋白尿,选择性,非选择性,蛋白电泳,2,2,正常,/,激素治疗,敏感,不敏感,预后,良好,差,36,诊断,diagnosis,大量蛋白尿：,3,岁难准确保留,24,小时尿量,随机或晨尿,尿蛋白,/,肌酐,(mg/mg)2.0,低白蛋白血症：血浆,白蛋白,25g/L,2009,年版,儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,37,鉴别诊断,differential diagnosis,非典型的,ASPGN,继发性肾病,紫癜性肾炎,狼疮性肾炎,HBV,相关性肾炎,药物性肾炎,38,治疗,therapy,一、一般治疗,二、糖皮质激素治疗,三、免疫抑制剂治疗,四、抗凝及纤溶疗法,五、免疫调节剂,六、,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,七、降脂治疗,八、中医药,39,治疗,therapy,1.,休息,严重水肿及高血压者适当限制活动,不宜长期卧床,栓塞,2.,饮食,水肿高血压,低盐,(2g/d),适当限水,症状消失恢复正常饮食，勿长期忌盐,低脂肪、高维生素、优质蛋白饮食,蛋白质,1.5-2g/kg.d,，避免高蛋白,维生素,D,（,400U/d,）和钙剂,一、一般治疗,40,治疗,therapy,3.,防治感染,注意卫生，皮肤清洁；,不主张预防性应用抗生素；,预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素,6,个,月,后。,41,治疗,therapy,4.,利尿,水肿重或伴高血压,氢氯噻嗪,1,2mg/Kg.d,，分次口服,螺内酯,1,3mg/Kg.d,，分次口服,无效者,呋塞米,1,2mg/Kg.,次，每,4,6h,口,服或注射,顽固水肿,+,血容量偏低,白蛋白、血浆扩容,呋塞米,1,2mg/Kg,静脉输入,避免电解质紊乱、低血容量或加重高凝状态,42,治疗前,治疗后,5,、对家属的教育,治疗,therapy,43,治疗,therapy,二、肾上腺皮质激素,44,4W,t,8W,4W,渐减量,泼尼松,2mg/kg.d,60mg/d,分次口服,每,2-4,周,减,2.5-5mg,隔日,2mg/kg,晨起顿服,中长程疗法：,6-9,个月,治疗,therapy,1.,初治病例,“,起始足量、减量慢、维持长,”,45,4W,4W,泼尼松,2mg/kg.d,60mg/d,分次口服,1.5mg/kg,隔,日晨起顿服,疗程：,8,周,治疗,therapy,2.,短程疗法,（易复发、少用）,46,治疗,therapy,激素疗效判断,激素敏感：,足量激素治疗,8,周内尿蛋白转阴、水肿消退,激素耐药：,足量激素治疗,8,周内尿蛋白仍阳性,激素依赖,:,对激素敏感，但减量或停药,1,月内复发者，,重复,2,次以上,复发（包括反复）：,尿蛋白由阴转阳,2,周,频复发：,肾病病程中半年内复发,2,次或,1,年内复发,3,次,47,治疗,therapy,肾病转归判定,临床治愈：,完全缓解，停止治疗,3,年无复发,完全缓解：,血生化及尿检查完全正常,部分缓解,:,尿蛋白阳性,（,+,）,未缓解：,尿蛋白阳性,（,+,）,48,诱导缓解阶段：,泼尼松,2mg/kg.d,或,60mg/,.d(,80mg/d),分次口服，尿蛋白转阴后每晨顿服，共,6,周,巩固维持阶段：,隔日晨顿服,1.5mg/kg,或,40mg/,(,60mg/d),共,6,周，然后逐渐减量,2009,年版,儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,治疗,therapy,初发肾病激素治疗阶段,激素疗效判断,激素敏感：,泼尼松,2mg/kg.d,4,周，注意干扰激素疗效的因素,激素依赖：,连续,2,次减量或停药,2,周内复发者,49,治疗,therapy,3.,复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗,（,1,）调整剂量疗程（复发）：改恢复,初始,/,上一有效剂量,隔日疗法,为每日疗法,减量速度放慢，延长疗程,拖尾巴疗法,维持缓解的最小有效激素量,0.5-0.25mg/Kg,隔日口服，连用,9-18,个月,50,治疗,therapy,+,（,2,）更换制剂,（,3,）甲基泼尼松龙冲击治疗,（慎用、肾脏病理）,甲泼尼龙,15-30mg/Kg.d,(1g),5%-10%,葡萄糖,每日或隔日,1,次，,3,次,1,疗程,必要时,1,周后重复,1,疗程,51,代谢紊乱,消化性溃疡,精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫样发作,白内障,无菌性股骨头坏死,高凝状态,生长停滞,易发生感染或诱发结核灶的活动,急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症,激素治疗的副作用,52,脂肪：,柯兴貌,蛋白质：,肌肉萎缩无力，伤口愈合不良，蛋白质营养不良,糖：,高血糖，糖尿,钠：,水钠潴留、高血压,钾：,尿中失钾,钙：,高钙尿，骨质疏松,激素治疗的副作用,53,青光眼,白内障,54,治疗,therapy,三、免疫抑制剂,1.,环磷酰胺（,CTX,）,口服：,2-2.5mg/kg.d,，分,3,次口服，,8-12,周（,200mg/kg,）,冲击：,10-12mg/kg.d,，加入,5%GNS 100-200ml,，连续,2,天为,1,疗程，每2周重复,1,疗程（,200mg/kg,）,副作用：,胃肠反应、白细胞减少、肝损、秃发,出血性膀胱炎（水化性腺损害（远期）,小剂量、短疗程、间断用药、避免青春期前和青春期用药,55,治疗,therapy,2.,其他免疫抑制剂,环孢素,A,3-5mg/Kg.d,，分次口服；,6,个月后减量,监测血药浓度（,1-2,周后）,副作用：高血压、多毛、龈增生、高血钾、低血,镁、,肾功能损伤,（长期用药、肾小管间质改变）,吗替麦考酚酯,20-30mg/Kg.d,，分,2,次口服（,1g,）,12-24,月,他克莫司,0.1-0.15mg/Kg.d,，血药浓度,5-10ug/L,，,12-24,月,雷公藤多苷,唯一中药制剂,1mg/Kg.d,，分次口服（,60mg,）,3-6,个月,副作用：肝损、骨髓抑制、胃肠道反应、,性腺抑制,56,治疗,therapy,四、抗凝及纤溶药物疗法,肝素,1mg/kg.d,，加入,10%GS 50-100ml,，静滴，,1,次,/,日,2-4,周。,低分子肝素,尿激酶,直接激活纤溶酶溶解血栓；,3-6,万,U/d,，加入,10%GS 100-200ml,，静滴，,1-2,周,口服抗凝药,双嘧达莫（潘生丁）,5-10mg/kg.d,，分,3,次饭后服用，,6,个月,57,治疗,therapy,五、免疫调节剂,激素的辅助治疗；,适用于：常伴感染、频复发、激素依赖；,左旋咪唑：2.5,mg/kg,隔日口服，,6,个月；,副作用：胃肠不适、流感样症状、皮疹,外周血,粒细胞停药即可恢复）,58,治疗,therapy,六、血管紧张素转换酶抑制剂,（,ACEI,）,改善肾小球局部血流动力学，减少蛋白尿，,延缓肾小球硬化,适用于：伴高血压,卡托普利,captoril,、依那普利,enalapril,、,福辛普利,fosinopril,59,治疗,therapy,七、降脂治疗,耐药病例，肾病长期不缓解而呈持续高脂血症，,除饮食控制外是否加用在儿童,存在争议,。,60,治疗,therapy,八、中医药治疗,辩证施治,常作为辅助治疗,61,预后,prognosis,MCD,肾病,绝大多数激素敏感，预后最好,局灶节段性肾小球硬化预后最差,激素敏感型较耐药型或频复发型预后好MCD,：,90%-95%,对首次激素治疗有效，其中,85%,可有复发，,第一年内更常见，,3-4,年未复发者，,95%,不复发。,与,病理类型、激素治疗效应,有关,62,思考题,1,、,NS,四大特征的病理生理,2,、肾炎性,NS,的诊断依据,3,、,NS,的常见并发症,4,、,NS,激素疗效的判断,63,临床实践,患儿，男，,3,岁,主诉：反复水肿、尿少,1,月。,现病史：患儿,1,月前因,“,感冒,”,后出现颜面部、双眼睑水肿，伴尿量减少，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，在当地医院诊断,“,肾炎,”,，给予青霉素治疗,2,周，并给予中药治疗，水肿一度消退。,1,周前又出现全身水肿而转入我院，患儿自述腹胀、纳差，大便正常。,既往史、个人史、家族史无异常。,查体：,BP 100/60mmHg W 14Kg,，神志清，颜面部、双眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，双侧扁桃体,肿大，未见脓栓。颈软，肺部未闻及明显干湿性啰音。心率,100,次,/,分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无压痛，移动性浊音（,+,）。双下肢凹陷性水肿。,64,患儿门诊就诊时辅助检查,血常规：白细胞：,8.3,1012/L,，血红蛋白：,101g/L,血小板：,504,109/L,尿常规：尿蛋白,3+,，尿红细胞,0-3/HP,血总蛋白,45g/L,，白蛋白,22g/L,，血胆固醇,8.13mmol/L,ASO,、血清补体及肾功能正常,65,病例特点,3,岁幼儿，急性起病,主要临床表现水肿、尿少,查体见双眼睑水肿及腹水，双下肢凹陷性水肿,既往无,“,肝炎,”,、,“,结核,”,病史，家族中无肾脏疾病病史,实验室检查：大量蛋白尿、低白蛋白水肿、高胆固醇血症,66,根据以上信息作出的初步诊断,肾病综合征,原发性？继发性？,单纯性？肾炎性？,67,需进一步完善的辅助检查,24,小时尿蛋白,6.5g/d,血沉,102mm/h,，,CRP 22.4mg/L,，血钠,123mmol/L,余未见明显异常,肝功能、,凝血检查、,乙肝及,抗核抗体,正常,心电图及泌尿系彩超未见异常,胸片、,PPD,检查未见异常,68,如何治疗,低盐低脂优质蛋白饮食,利尿,抗感染,糖皮质激素,补充维生素,D,、钙剂,69,谢谢大家,滨医附院儿科 王慧,70,