全膝关节置换术力线(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡,1,.,膝关节置换术的指征,主要用于,严重的,关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，,经过保守治疗无效或效果不显著的,晚期,膝关节病变,膝关节各种炎症性关节炎；,创伤性关节炎；,胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；,静息的感染性关节炎(包括结核)；,原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。,2,.,全膝置换术的禁忌症,绝对禁忌症,（1）膝关节急性感染或反复感染,（2）伸膝装置缺失,相对禁忌症,（1）神经疾病所致关节损害,（2）膝关节骨性融合,（3）髌韧带断裂,（4）内侧副韧带缺失,（5）股骨畸形愈合,3,.,膝关节置换术的目标,恢复下肢负重力线,恢复膝关节稳定,消除膝关节疼痛,重建膝关节功能,伸直0，屈曲90,假体长期存活，无磨损及松动,全膝关节表面置换术后20年随访,假体完好率90,4,.,膝关节置换术成功的关键,正确的截骨,软组织平衡,5,.,正常下肢力线,下肢机械轴线,髋关节中心膝关节中心踝关节中心,股骨解剖轴线,与下肢机械轴线7夹角,股骨髁外翻79,胫骨解剖轴线,与下肢机械轴线重叠,胫骨平台内翻3,后倾10,6070负荷自内侧传递,6,.,TKA对线对位的要求,股骨截骨,外翻 5 7，外旋3,胫骨截骨,与轴线垂直,后倾0 3,旋转对位良好,截骨量假体厚度,恢复正常关节线,7,.,股骨假体安装3度空间的各种变化,8,.,胫骨假体安装3度空间的各种变化,沿轴线旋转,前倾、后倾,内翻、外翻,内旋、外旋,相对于轴线的位移,内移、外移,前移、后移,上移、下移,9,.,TKA下肢力线与疗效,下肢力线错误是导致TKA失败的主要原因,对线不良,负荷传导紊乱，假体磨,损，松动,旋转不良,髌股关节功能紊乱,膝关节活动受限,膝前痛,髌骨假体磨损,双膝置换术后1年,10,.,TKA术中下肢力线确定的方法,常规定位方法,计算机导航,11,.,常规方法确定力线,股骨截骨导向器的安装,髓外定位,髓内定位,其准确性明显高于髓外定位,注意点：,定位杆的入口和插入方向,决定假体外翻和伸屈角度,后交叉韧带附着点前方,髓腔中央,12,.,常规方法确定力线,股骨旋转力线的确定,决定髌骨轨迹,屈曲间隙的等宽,确定方法,股骨后髁线,股骨髁前后轴线（Whiteside线）,内外上髁轴线,间隙技术（Gap 技术）,13,.,股骨假体旋转角度的确定,1.股骨后髁线,内外髁后方最低点连线,最常用的方法,简便易行,合并后髁缺损，易导致股骨旋转定位错误,14,.,股骨假体旋转角度的确定,2.前后轴线（Whiteside 线）,滑车前方最低点至髁间窝顶部中央,其垂线与股骨上髁线平行,滑车发育不良,严重髌股关节炎症,该线难以确定,15,.,股骨假体旋转角度的确定,3.内外上髁轴线,最接近膝关节伸屈轴,受股骨发育和关节病变影响小,可重复性最好,内上髁的切迹有时显露困难,16,.,股骨假体旋转角度的确定,4.间隙法确定,胫骨和股骨远端截,伸膝位软组织平衡,屈膝90度撑开间隙,平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨,有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常,17,.,临床上如何选择,无明显膝关节畸形及后髁缺损者,股骨后髁线定位,股骨髁发育异常，后髁缺损,前后轴线或内外上髁线,严重畸形、翻修手术,内外上髁轴线,间隙技术,18,.,胫骨平台假体力线的确定,胫骨平台假体对位对线的要求,冠状面上与胫骨轴线垂直,内翻、外翻 ,5 的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直,以下情况,严重屈曲挛缩畸形,术前胫骨平台前倾,假体设计不允许后倾,21,.,胫骨平台假体力线的确定,胫骨假体,旋转对位,的确定,使用解剖形胫骨假体,旋转不对称假体，适合胫骨截骨面,“浮动试验”,截骨、软组织平衡后，安装股骨试模,膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置,先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好,缺点：容易造成胫骨假体内旋,22,.,胫骨平台假体力线的确定,以胫骨结节为基准,23,.,胫骨平台假体力线的确定,Akagi研究：健康成人，CT扫描,后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致,胫骨结节内侧缘至中内13线,Matsui等的研究发现：,膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程度正相关，要考虑该因素,旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题,24,.,膝关节置换术中软组织平衡,25,.,软组织平衡的原则,截骨完成后经适当软组织松解,关节完全伸直和屈曲,90,位,内外侧间室对称呈矩形,屈曲和伸直间隙的宽度,置入假体的厚度,髌旁软组织平衡,髌股关节稳定，“无拇指”试验,26,.,术中几种常见情况和对策,屈曲和伸直间隙均紧,增加胫骨截骨,屈曲和伸直间隙均松,加厚胫骨平台垫片,屈曲间隙松和伸直间隙紧,增加股骨远端截骨,屈曲间隙紧和伸直间隙松,屈曲或伸直间隙不对称,27,.,术中几种常见情况和对策,屈曲间隙紧和伸直间隙松,最难处理,进一步松解后方结构,加大胫骨平台的后倾,使用小一号股骨假体，增加后髁截骨,股骨假体远端金属垫片,远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面,28,.,几种常见膝关节畸形的软组织平衡,膝关节屈曲挛缩,膝关节内翻畸形,膝关节外翻畸形,29,.,膝关节屈曲挛缩畸形,30,.,屈膝挛缩畸形,后方软组织挛缩,后关节囊，,PCL,，,腘斜韧带，,腓肠肌内外侧头挛缩,骨赘形成,机械阻碍膝关节伸屈,31,.,屈曲挛缩的术中处理,骨赘清除,增生骨赘的清除,多余后髁的切除,后方软组织松解,后稳定型假体,通过截骨矫正,胫骨平台0,后倾,增加股骨远端切骨量,32,.,屈曲挛缩的术中处理,股骨远端截骨,60,者，术前处理,33,.,屈膝挛缩,60 术前处理截骨+松解再截骨,34,.,再次截骨不能过多,股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲易受限。,胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。,离胫骨关节面越远的骨质强度越小，易引起假体松动。,35,.,注意点,屈曲畸形矫正主要靠后方软组织松解，不能以牺牲术后膝关节稳定和活动功能为代价。,36,.,37,.,胫骨内侧平台骨缺损,股骨内侧髁的骨缺失少有,MCL,，,后内侧关节囊，鹅足和半膜肌的挛缩,LCL,的延长属继发改变，,LCL,的断裂少见,膝内翻畸形,38,.,39,.,先松解,，,再截骨,骨赘对,MCL,影响大,以胫骨侧松解为主,膝关节内翻畸形的术中处理,40,.,41,.,42,.,43,.,骨赘切除,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,骨性结构改变,股骨外侧髁发育不良及骨缺损,前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损,继发性胫骨外侧平台骨缺损,软组织改变,髂胫束，股二头肌，,LCL,，,腘肌和外后侧关节囊挛缩,MCL,继发性延长,膝外翻畸形,49,.,50,.,膝外翻畸形,Krackow,分型,型,：,外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，,内侧有完整的软组织稳定结构,型：,外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、,内侧软组织固定装置松驰,型：,胫骨近端外翻截骨时畸形过度,矫正所致,51,.,先截骨，再松解,（显露更好）,骨赘对,LCL,影响小,以股骨侧松解为主,膝关节外翻畸形的术中处理,52,.,型外翻处理,内侧髌旁入路或外侧髌旁入路,移去股骨、胫骨骨赘,松解胫骨外侧和后外侧关节囊,关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形“Z”字延长,53,.,外侧副韧带股骨附着部截骨,游离腓总神经，股二头肌腱“,Z”,字延长,外侧腓肠肌股骨起点松解,54,.,型外翻的处理（,Healy）,1、,植入限制型假体,外侧软组织松解,2、非限制型的假体,外侧软组织松解,加厚胫骨垫片,3、非限制型假体,外侧软组织松解+内侧副韧带上提,55,.,型外翻处理（,Mayo Clinic）,内侧副韧带缩帆术,内侧副韧带向远端拉紧,非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1,cm,处缝合,术后膝稳定支架3周,56,.,型外翻处理（,Hungerford）,内侧副韧带推移术,骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定,术后制动3周，指导下进行屈伸训练,57,.,型外翻处理（,Healy,）,内侧副韧带推进术,连同骨块游离内侧副韧带股骨附着点,向干骺端推移至合适张力,固定骨块,58,.,59,.,60,.,61,.,Z字成形,62,.,多孔技术,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,71,.,韧带松解,外侧副韧带,股骨止点,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,.,导航辅助全膝关节置换,78,.,有经验的外科医生使用手工机械定位系统，胫骨与股骨对线误差大于,3,的概率至少为,10%,松动、磨损和骨溶解,大于,3,的对线误差将导致,术后很快的关节功能失效,79,.,减少对线差错,达到完全伸直,量化软组织平衡,、,实现量化松解,有效地处理关节外畸形,无需股骨髓内定位,改善机械定位系统的设计和使用,导航辅助全膝置换,的优点,80,.,注册,定位的精确性很关键,如果,注册登记,不准确，可导致显著性误差,需要,10-30,分钟的注册,时间,-,高度可变,费用,高,导航辅助全膝置换,的缺点,81,.,谢谢,82,.,