全血凝血监测仪的临床应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,SIENCO,凝血分析仪,及临床应用,广州军区广州总医院,重 症 医 学 科,彭 娜,.,内 容,凝血障碍的概况,SIENCO,凝血分析仪介绍,危重病中的应用,中暑合并,DIC,创伤性大出血,产科大出血（略）,.,凝血障碍的概况,.,流 调,血小板减少：,150*10,9,/L,占,35%-44%;,100*10,9,/L,占,30%-50%,凝血时间的延长（,PT,和,APTT,的延长）：,14-28%,纤维蛋白产物增多（,D-,二聚体升高）,42%ICU,患者、,80%,创伤、,99%,脓毒症,预 后,伴凝血异常的,ICU,患者，出血风险增加,4-5,倍,血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素,严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的,4-6,倍,凝血障碍的概况,Crit care.2006;10:222,New Engl J med.2001;344:699-709,Crit Care Med 2004,32:2416-2421,.,弥散性血管内凝血（,DIC),定 义,是机体止,凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡,临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等,Thromb Res.2010;126:1823,Thromb Haemost 2001;86:132 730,World J Surg 2010;34:15863,.,.,凝血与纤溶过程,凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维,蛋白溶解四个过程。,.,凝血功能障碍的临床进程,Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38,生理性凝血的系统激活阶段,隐匿性,DIC,阶段,短暂的消耗性凝血病阶段,显性,DIC,（消耗性凝血病）或紫癜,.,DIC,临床诊断标准,常规指标：,PT,、,APTT,、,TT,、,FIB,、,D-,二聚体、,PLT,等，对,DIC,诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆,评分系统：,包括日本卫生福利部（,JMHW,）、国际血栓与止血委员会（,ISTH,）,、,日本危重病协会（,JAAM,）可以较准确地、简捷地诊断,DIC,，但对,DIC,进程无标准划分。,综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估,尚无特异性诊断标准,.,传统监测指标,部分凝血活酶时间（,APTT,）,血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和,Ga,2,，,测其凝血时间,（内源性凝血途径）,欠敏感，急性,DIC,时阳性率仅,50,70,，正常或缩短不排除,DIC,，明显缩短提示高凝,凝血酶原时间（,PT,）,血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和,Ga,2,，测凝血时间,（外源性凝血途径）,欠敏感，急性,DIC,时阳性率仅,75,，正常或缩短不排除DIC,，明显缩短提示高凝,.,TT,：凝血酶时间,将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程,延长,5S,提示纤维蛋白原降低或有质的异常，,受抗凝物质影响，如,FDP,和肝素等,FIB,：纤维蛋白原,反映血液中凝血因子消耗的程度，,应急蛋白？,传统监测指标,是从过程中提取的“,点,”,，不能反映,“,面,”,和,“,趋势,”,，,不能通过单一指标判断,DIC,的进程！,.,血小板计数（,PLT,）,是数量的反映，不能反映血小板功能,D-,二聚体,反映凝血激活和继发性纤溶两方面,传统监测指标,二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于,DIC,早期高凝,状况监测及诊断仍欠敏感,，,对于危重病人,DIC,诊断的特异性差,.,分子标记物,凝血激活标记物,凝血酶一抗凝血酶复合物（,TAT),、凝血酶原碎片,1,（,F1+2,）、纤维蛋白肽,A(FPA),等,抗凝标记物,抗凝血酶,(AT,）、组织因子途径抑制物,(TFPI,）、蛋白,C(PC,）和,S,（,PS),等,纤溶及抗纤溶标记物,组织型纤溶酶原激活物（,tPA),、纤溶酶原激活物抑制物（,PAI1),对,DIC,的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝,血监测中心，尚未在临床推广。,.,DIC,评分系统,Thromb Haemost 105:40-44,2011,JMHW,、,ISTH,及,JAAM,关于,DIC,诊断的评分,多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期,DIC,诊断的敏感度，但对判断,DIC,的进程和指导治疗无帮助。,.,新的凝血监测,APTT,双相波分析,利用不典型光传导与,DIC,的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期,DIC,的敏感性高,但是检测需要,特殊的光学分析器，尚处于研究阶段,全血凝血监测,血栓弹力图（,TEG,、,TEM),SIENCO,凝血及血小板功能分析,.,通过检测血块强度的变化反应凝血过程，,TEM,包括血液反应时间（,R,），血块形成时间（,K,），最大血块强度（,MA),，,30,分钟血块幅度减少速率（,Ly30,），,30,分钟血块溶解百分比（,EPL),等参数,血栓弹力图,.,TEG,在,DIC,诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实,Mirka Sivula,应用,TEG,检测了,28,例严重脓毒症患者的凝血状况，其中,12,例经,ISTH,评分诊断为显性,DIC,患者，,TEG,表现为低凝，而,16,位未合并显性,DIC,的严重脓毒症患者,TEG,表现为高凝,与健康对照组有显著性差异（,P,0.01,）,。,血栓弹力图,Br J Haematol,2006,135(2):220-227.,Blood Coagul Fibrinolysis.2009 Sep;206):419-26,.,血栓弹力图,TEM,对显性,DIC,低凝状态诊断价值的研究,结果：入选,ISTH,评分大于,5,分和小于,5,分的患者各,21,例，以,TEM,中,4,个参数作为诊断指标（每项异常记,1,分），取评分大于,2,分（即,2,项指标异常）为截点，对显性,DIC,诊断的敏感度为,95.2%,特异度,81%,，,AUC,为,0.957,P50109,，,/L,纤维蛋白原,1g/L,红细胞压积,24,pH 7.2,.,创伤性大出血,入科凝血指标,意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原,转化为纤维蛋白速率下降，血小板功,能减低。,.,凝血管理,纠正低体温,纠正酸中毒,入科,12h,内输血,红细胞,2700ml,血浆,3500ml,冷沉淀,50U,血小板,15U,创伤性大出血,给予诺其,4.8mg,仍有出血倾向,.,凝血指标变化（诺其后）,创伤性大出血,提示凝血因子功能、纤维蛋白原转,化速度及血小板功能好转，临床,出血改善,脏器功能再评估、专科手术,.,病 例 分 享（,3,）,.,产科大出血,詹,X,，,41,岁女性，孕,2,产,2,。因“产后大出血并心肺复苏后,3,天”入院,现病史：,2010,年,8,月,26,日因“孕,39,周，规律下腹痛,3,小时”入当地医院，,9,时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约,1500ml,。送手术室探查，阴道持续出血量约1200ml,，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至,30,次,/,分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过,10,分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约,80/60mmHg,，腹腔引流管仍持续流血，转,ICU,，予以输红细胞（共约,8000ml,）、冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院。,.,入院查体,：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约,4.5mm,，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率,108,次,/,分，血压,106/77mmHg,。腹部膨隆，可触及一,10*10cm,包块，切口敷料渗血多，留置腹腔引流管见血性液引出，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。,辅助检查,：,Hb 89g/L,；,PLT 1410,9,，,PT 12.8,，,APTT,180,，,INR 0.98,，,TT,240,，,FIB 2.5,；,D-,二聚体 6349,ng/ml,诊断,：,1.,产后大出血,2.,失血性休克,3.,心肺复苏术后,4.DIC,。,5.,缺血缺氧性脑病,产科大出血,.,诊断,DIC,的依据：,诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏,临床表现：全身多处出血、休克（乳酸）,辅助检查：血小板,180,！,69.2,55.6,56.5,90,55,PT,12.8,14.8,12.2,13.5,14,14,TT,240,42.2,27,24.4,111,26.9,FIB,2.5,2.5,4.7,4.8,5.3,5.4,D-D,6349,8237,9333,3300,PLT,14,57,22,51,17,30,产科大出血,ACT,与,APTT,变化具有一致性趋势，但,CR,与,FIB,、,PLT,与,PF,未见明显相关性，凝血分析仪更能反映患者的凝血障碍的原因,凝血监测,.,入科时间,6h,13h,24h,30h,54h,78h,ACT,1213,1097,679,371,234,138,CR,0.4,1.6,0.1,7.4,23,40,PF,0,0,0,1.1,0.1,3.3,PLT,14,57,22,51,17,30,FIB,2.5,2.5,4.7,4.8,5.3,5.4,D-D,6349,8237,9333,3300,出血量,650,1450,！,1400,800,抗凝（肝素）,/,/,6000,8000,12500,6000,血浆,冷沉淀,血小板,红细胞,诺奇,400,20,15,/,4,支,400,40,/,400,300,400,15,300,抗凝与输血,肝素抗凝,调整剂量,低凝状态,产科大出血,.,总 结,SIENCO,全血凝血监测仪提示教科书表述的凝血机制是符合临床的，与治疗前后变化是一致的。,在原有诊断方法的基础上，,SIENCO,全血凝血监测仪使凝血功能障碍的诊断更加灵敏和精确。,治疗中可反映凝血异常的动态演变和发展趋势，从而使“四大治疗原则”实现个体化。,.,谢 谢 聆 听！,关注我们：,http,：,/,.,