ACL重建术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前交叉韧带重建术,（,ACL RECONSTRUCTION）,ACL,修复术的发展,端端缝合,（,primary suturing,）,强化的端端缝合,（,augmented primary suturing）,关节外加强（,extracapsular procedure）,LAD,人工韧带,生物组织移植物重建,（,biological tissue graft reconstruction）,ACL,发病率(,Incidence,),1/3000/年,（,U.S.A,）,0.3-0.38/1000/,年Scandinavia&North America,）,伤因,非接触损伤,（,Noncontact,）,外翻、外旋、过伸、减速,急停(,sudden stop),急转(,cutting),跳跃,接触损伤,（,contact,）,多韧带损伤,内侧三联征（,classic terrible triad,）,自然病程(,natural history)1,1/3,“法则,”,（,Noyes etc.5-10,年随访）,1/3,无症状,1/3,体育运动有症状 日常活动无症状,1/3,体育运动有症状 日常活动有症状,自然病程(,natural history)2,反复的错动（,giving way使得半月板、关节软骨处于高危损伤状态,诊断1,病史,70-80%,的可能性,典型的受伤机制,膝内响声(,pop or snap),肿胀,错动感,诊断2,特异性检查,1,轴移试验,(,pivot-shift test,),1,滑动(,glide),2,跳动(,jump),3,一过性绞锁(,transient locking),轴移试验的假阴性,半月板桶柄样撕裂,内侧副韧带的完全损伤,髂胫束紧张,特异性检查,2,Lachman,试验,1,1-5,cm,2,2-10cm,3,11-15cm,4,15cm,前抽屉试验,诊断3,KT-1000,前移10,mm,(anterior,translation),两侧差.3,mm,(side-to-side),诊断4,Segond sign,运动水平,（,Daniel DM）,水平 运动 职业,I,跳跃急转 与之相当的职业,篮球足球橄榄球,II,侧向运动,I,类 重体力劳动,棒球网球滑雪 攀爬,不平路,III,直向运动 轻体力劳动,慢跑直跑游泳,IV,日常活动,避免急性期手术,达到如下标准：,正常的活动度 无积液 四头肌肌力,手术时机,移植物的选择,1,种类 利 弊,相对适应症与禁忌症,B-BP-B,强度,供区并发症：希望尽快恢复运动者,（,自体,）,骨性固定,髌腱炎（,膝前痛,）髌骨不稳定,易获取,跪痛 需要经常跪的职业,随访可靠,髌骨骨折髌腱断裂 髌腱炎,髌腱窄,（25,cm）,B-BP-B,来源充分 传播疾病 顾虑供区并发症及,(,异体),骨性固定 塑形慢 尽快恢复工作的老人,无,供区并发症 希望尽快恢复运动的,缩短手术时间 年轻人,减小切口,可选择大小,移植物的选择,2,种类 利 弊,相对适应症与禁忌症,半腱肌,切口小,软组织固定,髌骨疾患,股薄肌,供区痛少,骨结合时间长,需要经常跪的职业,多束结构,腘绳肌力弱,隧道接触,获取难,面积大,新的固定方法报道少,股四头 切口小 仅一端骨愈合 希望减小供区并发症,肌腱 供区并发症,无报道 四头肌肌腱炎,强度大 髌骨关节疾患,横截面大,移植材料,自体,B-PB-B,腘绳肌,股四头肌腱异体,B-PB-B,跟腱,低温冷冻,低温干躁,消毒,ethelene oxide,小剂量,射线,保持强度,多根韧带重建 再重建 低运动量,异体,ACL,移植,再血管化（,revascularization,）,存活,7年随访：与自体移植效果相似,适应症,多根韧带重建,再重建,低运动量,人工韧带,强度,磨损,碎屑反应,B-PB-B,强度,stiffness,固定可靠,耐久性,长期随访,B-PB-B,供区并发症（,Donor site problem,）,膝前疼,髌骨骨折,髌韧带断裂,关节活动受限,膝前痛,（,anterior knee pain,）,4%-40%,低位髌骨,（,Patella baja,）,73%10%,髌骨软化,髌腱炎,隐神经髌下支神经瘤,四股腘绳肌腱,（,Quadrupled Semitendinosus/Gracilis Tendon）,小切口,thicker tendinosus portion,无膝前疼,骨-腱愈合,骨髓道增宽,获取技术较难,Graft Diameter,腘绳肌腱的绝对适应症,髌骨关节或伸膝装置疾患者,特殊职业者,：蹲伏姿势 如管道工人,跳跃性体育项目：篮球 网球 排球,B-PB-B,失败再重建者,骨发育未成熟者,手术技术,（,Surgical Techniques,）,手术技术比较,关节镜下重建与小切口方法（,miniarthrotomy无显著差异,单切口与双切口方法结果类似,步骤,1,移植物的获取,（Graft Harvest）,鹅足部的解剖及切口,腘肌腱的解剖,Tendon stripper,步骤,2,髁间窝成型,（,Notchplasty）,髁间窝成型（,notchplasty,）,外侧壁成型（,lateral notchplasty）,窝顶成型(,roofplasty),notchplasty,NotchPlasty,目的,侧壁成型,扩大视野,顶部成型 避免,撞击,技术要求,（,technique,）,小型化（,minimize,）,切除脂肪垫，镜头尽量回撤，增大视野,髁间窝前口,勿切除过多，以免影响软骨,外侧壁过多切除可导致股骨附丽点外移,“住院医生嵴”（,residents ridge,）,后壁前,1,cm,或中后2/3,骨切除的程度（,amount of bone removal）,髁间窝的形状及大小,移植物的横截面积,胫骨隧道的前后位置,扩大成型的指征,胫骨等长点选择附丽区的中央点,术中证实撞击存在,步骤,3,胫骨隧道 的制备,胫骨等长点的精确位置,（1）,解剖附丽区后缘 (,ACL,残端,),胫骨等长点的精确位置,（2）,外侧半月板前角后缘切线/两髁间棘间中线（内侧髁间棘的外侧凹陷处）,的交点,胫骨等长点的精确位置,（3）,PCL,前7,mm,Desired position for tibial tunnel position,胫骨外口的位置,胫骨结节与胫骨后内角的中点,胫骨结节旁1.5,cm,关节线以远2,cm,胫骨隧道的位置决定股骨隧道的长度,ACL-Aimer,N+7,原则,导向器的角度=髌韧带长度+7,例：髌韧带长度：48,mm,导向器的角度=48+7=55,通常：45 -55,N+7 Rule,最常见的致命错误,前置,(,anterior placement,),撞击综合症,(,impingement),步骤,4,股骨隧道的制备,股骨等长点的精确位置,过顶位的稍前方,（,over-the-top）,10-11点（,R）1-2,点（,L）,紧贴后壁：0-2,mm,Over-the-top,Femoral Off-set Guide,Femoral tunnel location,Femoral tunnel drilling,Depth gauge of femoral tunnel,最常见的致命错误,前置,(,anterior placement,),屈膝时应变,拉长,失效,屈曲,理想的股骨隧道长度,50-60,cm,过短：隧道内的韧带长度不足,(,20,cm),过长：肌腱不够长,膝屈曲角度影响股骨隧道长度,步骤,5,移植物的准备,Graft sizing,Pretension,Graftmarking,步骤,6,移植物的置入,Graft passageGraft out and invert,步骤,7,移植物的固定,Graft tension and cycling,腘绳肌腱的股骨固定方式,内置钮扣,（,Endobutton）,软组织挤压螺钉,横穿针,（,cross-pin）,Femoral,Fixation,With,EndoButton CL,Cross-pin,腘绳肌腱的胫骨固定方式,Endo,Button,+,P,o s t,我们的固定方法,ACL,损伤与重建的生物学基础,ACL,损伤的生物学,关节内与关节外韧带截然不同的愈合过程（,ACL/MCL）,ACL,的愈合取决于滑膜鞘的完整性,关节内细胞因子的变化妨碍正常愈合,（,IL-1,，TNF-,抗炎介质,）,成纤维细胞的特性不同,移植物的生物学,再,血管化(,revascularization,),成活,整合/结合,（,incorporation,）,速率：异体较慢,3-5年随访：自体、异体移植无显著差异,移植物愈合的生物学,1,炎性反应及坏死期：白种人,英美 5%,日本人16.6%,韩国人12.5%,中国人16-46%,盘状软骨的分型,Watanabe,完全型,(,complete),不完全型,(,incomplete),Wrisberg,韧带型,过度活动型（,hypermobile）,Wrisberg ligament type,发病年龄,儿童 青壮年,特异的体征弹跳 弹响,伸膝受限,明确检查,MRI,手术方案,成形术,（,reshaping saucerization）,6-8mm,切除术,:,Wrisberg,韧带型 严重撕裂,成形术+,缝合术：,Wrisberg,韧带型,Technique of discoid,瓣状撕裂的切除术,水平裂的切除术,斜裂的切除手术,鹦鹉嘴样撕裂的切除术,放射状裂的切除术,桶柄样裂的术式两入路,桶柄样裂的术式三入路,桶柄样裂的术式三入路(续),半月板缝合,半月板的血运,半月板血运分区,红区 滑膜缘1/3 10-25%red-red 5mm,半月板缝合的理想指征,创伤性,血运区,边缘完整,体部轻微受损,8,mm,边缘或近边缘 纵裂、垂直裂、骨性撕脱,Questionable suitable candidate,无血运或乏血运区,延伸至滑膜缘的完全性放射裂,半月板体部严重受损的撕裂,基本原则,细致处理滑膜缘与半月板缘,去除游离不稳定的边缘、碎块 、,打磨(,rasp),创缘,充分打磨半月板旁滑膜（,parameniscal synovium）,半月板滑膜,边缘的处理,缝合强度,垂直缝合水平缝合两倍,可吸收半月箭=,T,形棒，,略小于水平缝合,缝合技术,经关节镜,自内向外,inside-out,自外向内,outside-in,全关节内,all-inside,切开,自内向外inside-out,Henning/Cannon 技术,双套管技术（double barrelled cannula）,单套管技术（single barrelled cannula）,2-0缝线,Inside-Out,双套管,单套管技术,Inside-Out,自外向内（outside-in）,Johnson technique,两枚针,Warren Morgan Casscells technique,线的一端打结,Johnsons,Outside-In,Outside-in,全关节内all-inside,Morgan technique（Suture hook）,T形缝合棒（T-Fix Suture Bar）,可吸收半月板箭（Meniscus Arrow）,All Inside Suture,T-fix technique,屈曲90位,后内侧11,cm,长纵形切口,保持关节囊完整,保护神经血管束,内侧半月板后,1/3,外侧半月板后,1/3,屈曲90位,后外侧11,cm,长纵形切口,股二头肌髂胫束后缘间隙,保护腓总神经,切开,内侧半月板后侧损伤,很紧的关节,并发症(Complications),神经血管损伤,深静脉血栓,肺拴塞,关节僵直,感染,术后处理（Aftercare）,单纯的半月板缝合,6周的保护性康复(,maximum protection),伸直位固定2周,10-80的,ROM,及部分负重（1/3体重）,2周,6个月之内禁止深蹲、全速跑,ROM、,肌力、柔韧性、耐力,ACL重建+半月板缝合,早期活动 6周后完全负重,结果,是否愈合？,维持愈合？,生物力学功能,？,成功率（success rate）,60-90%,生存率（survival rate）,Eggli 7.5,年 73%52例,Sommerlath and Hamberg 6-8,年 89%28例,DeHaven 10,年 79%33例,X-Ray 评价,伸膝位及屈膝45位 负重 正位像,评价半月板缝合侧室,26例成功者 85%完全正常,7例失败者 43%正常,影响因素,滑膜缘宽度（位置）,2-3,mm 80-90%,2-4mm 70%4-5mm 50-60%,ACL,撕裂长度 外侧,非相关因素,年龄,缝合方法,促进愈合的研究（Healing Enhancement）,纤维蛋白凝块（,fibrin clot）,血运通道（,vascular access channel）,滑膜瓣、纤维蛋白凝胶（含内皮细胞生长因子）、血小板衍生因子、激光刺激、,cyanoacrylate glue,半月板移植（meniscal transplanation）,异体半月板,失败率50%缩小 生理功能？,自体筋膜 结果差,人工半月板支架,半月板囊肿,Meniscal Cyst,形成机制,外侧半月板中央乏血运区 创伤或退变 粘液性退变区 胶冻状囊液 突破薄弱的关节囊,滑膜细胞 半月板裂 分泌粘液,囊肿,关节液 半月板撕裂通道 囊肿,临床表现,外侧多于内侧 3-10,倍,腓骨头前、近端,伸膝大、屈膝小,痛,半月板损伤症状及体征,手术方法,关节镜应成为常规,撕裂半月板部分切除,囊肿减压,囊肿切除 无半月板损伤,半月板囊肿的手术方法,滑膜炎与滑膜切除术,(,Synovitis&Synovectomy),滑膜炎种类,急慢性普通型滑膜炎,创伤性滑膜炎,关节积血,类风湿,类风湿,滑膜炎种类,结核,色素沉着性绒毛结节滑膜炎,血友病性关节炎,痛风及假性痛风,滑膜软骨瘤病,滑膜血管瘤,色素沉着性绒毛结节滑膜炎,Fig,痛风,假性痛风,滑膜血管瘤,滑膜软骨瘤病,局限性结节性滑膜炎,滑膜切除术,局部切除 绒毛切除,部分切除 表层切除,次全切除 全层切除,全切除,滑膜切除的深浅程度,全切除1,全切除2,全切除3,全切除4,髌内侧滑膜皱襞综合症,(,Shelf Syndrome,),髌内侧滑膜皱襞综合症的关节镜诊断,非常厚韧 边缘圆饨 纤维化表现 白色,屈膝30-40时,shelf,与股骨髁紧密相贴 夹挤于髌骨股骨髁之间,股骨内髁软化灶边缘有血管翳,膝软骨损伤,Articular Cartilage Lesion of the Knee,软骨的分类,透明软骨（玻璃软骨,hyaline cartilage),纤维软骨,（,fibrous cartilage）,透明软骨的成分,水,65-80%,基质,晶体样网状结构 （,lattice-type,framework）,胶原,II,V IX X XI,蛋白聚糖,（,proteoglycans）,软骨细胞,（,chondrocyte）,分泌基质不能再生,Lattice-like composition,功能单位（functional organization unit）,切线区,tangential zone,中间区,intermediate zone,钙化软骨,calcified cartilage,潮线,tidemark,Organization of the cartilage unit,全层软骨损伤后只能修复为,纤维软骨（,I,型胶原）,其弹性硬度耐磨性都远不如透明软骨（,II IV IX,胶原）易于出现骨关炎,生物力学特性,粘弹性物质,（,viscoelastic material）,理性的弹性,（,resilience）,及,承重性,(,loadbearing),软骨损伤的预后影响因素,病因学,急 慢性 外伤,缺损厚度,outerbridge,分型,大小,10cm,包含性,(,containment),部位,股骨 胫骨 髌骨,Outer-bridge分型,Outebridge I,型,II型,Outebridge II,型,Outebridge III,型,Outebridge IV,型,Shouldering and containment,软骨损伤的预后影响因素,1,韧带稳定性,半月板完整性,力线,治疗经过,：手术史,x-ray,/MRI,系统疾病,：,RA HLA B27,红斑狼疮,糖尿病 肥胖,家族史,胶原病,重要结论,膝关节损伤后关节内释放软骨降解因子进一步破坏软骨,非全层软骨缺损不会愈合但可以保持静止（,partial thickness）,全层软骨缺损会有纤维软骨愈合(,full thickness),2,cm,者退变的可能性很大且会出现症状及功能受限,软骨损伤的治疗方法,刺激间充质干细胞,mesenchymal stem cell stimulation,清理,(,debridement),微骨折,(,microfracture),钻孔,(,drilling),软骨磨削成形术,(,abrasion arthroplasty),软骨替代,（,substitution replacement）,异体骨软骨移植,自体骨软骨移植,镶嵌成形术,（,1-2,cm mosaicplasty）,细胞/生物替代,（,Cell/Biological replacement）,治疗方案选择,股骨2,cm,间充质细胞刺激法 自体软骨细胞移植 异体骨软骨移植,髌骨,必须同时纠正力线,胫骨,间质细胞刺激法，预后差,目前进展,软骨细胞移植,新鲜分离的,体外培养的,载体+培养的软骨细胞,间充质细胞培养,骨髓间充质细胞,髌,骨软化,（Chondromalacia of patella syndrome）,髌骨软化的病因学,生物力学原因,急性 脱位 直接创伤,慢性 复发性,Q,角大 股内侧肌力弱 高位髌骨 股骨干骨折后畸形愈合 外侧挤压综合症,生化原因,疾病（,RA,血友病 感染）医源性（激素注射 制动过长）退变,分度(,Outerbridge),1度,软化,2度,纤维化 、裂,3度,重度纤维化、裂至软骨下,骨（蟹肉样）,4度,骨外露,外侧支持带松解（Lateral retinacular release）,手术适应症,半脱位(,subluxation),脱位(,dislocation),外位髌骨(,lateral riding and tilting),外侧挤压综合症（,lateral compression syndrome）,髌骨不稳定（+开放手术 过度活动,Q,20）,Lateral compressionsyndrome,外侧支持带松解,外侧支持带松解,内侧紧缩,(,medial imbrication),剥脱性骨软骨炎,Osteochondritis Dissecans of Femoral Condyles,分类,完整,(,intact),早期分离,(,early separation),部分分离,(,partial separation),游离体,(,loose body),Drilling,Pinning,Bone graft,Mosaicplasty,游离体,(,Loose body),游离体的分类,骨软骨性,：骨赘 骨软骨骨折 剥脱性 骨 软骨炎 滑膜骨软骨瘤病,软骨性,：软骨损伤,纤维性,：血肿机化 滑膜反应,其它,：异物 关节内肿瘤 局限性结节性滑膜炎 脂肪瘤,几种游离体,图示：玻璃 pvns 结节性滑膜炎 滑膜软骨瘤病 血管瘤 剥脱性骨软骨炎,后交叉韧带损伤,（,PCL Injury）,发生率,PCL:ACL=1:20,常用的保守治疗标准,（,The commonly quoted criteria）,0,PDT10mm (II ）,屈曲30位旋转 10,mm,PDT 10-15 mm(III),PCL+ACL,PCL+III MCL,PCL+,后外角损伤,功能性不稳定、疼痛,年轻、高运动水平,PCL RECON,后交叉韧带重建术,关节镜辅助下,胫骨平台,胫骨髁间棘骨折,的复位固定术,Schatzker的分型,I,型 劈裂,II,型 劈裂+压缩,III,型 压缩,IV,型 内髁,V,型 双髁,VI,型 干骺端骨折,手术步骤,关节内充分清洗,常规检查特别注意半月板损伤情况,ACL-aimer,定位制备骨隧道,塌陷骨块复位,植骨块置入,c-arm,透视下经皮空心钉固定,胫骨高位截骨及胫骨结节抬高术前的常规检查,关节松解,(,Release of Arthrofibrosis),手术方法,钝穿刺锥松解髌上囊及两侧沟,置入水管膨胀关节,进一步清理两侧髌旁、两室、髁间窝。如髌骨活动度差，需髌旁支持带松解,保护前交叉韧带,轻柔手法推拿松解,化脓性关节炎的治疗性灌洗,pyarthrosis,化脓性关节炎,手术要点,彻底清理,充分灌洗,两侧沟置引流管,骨性关节炎,治疗性灌洗术（irrigation/lavage）,碎屑代谢产物致痛因子关节液置换,3000ml,H.A的使用,适应征 各种滑膜炎 O.A 积血积液 感染,Steven F.Harwia,1999 March Arthroscopy Vol 15 No.2,2,04,膝 随访,2-15,年（平均7.4年）,30-88岁（平均62.1岁）,改善：,63.2%,无变化：21.1%,变差：15.7%,影响疗效的相关因素,重要因素,（Strong predictor）,力线 内翻5,（0 /84.2%;5 /26.7%）,半月板完整,次要因素,(weak predictor),年龄,手术方案,关节软骨面的处理,处理不稳定的退变的半月板,滑膜适当切除,骨赘适当切除,游离体取出,髁间窝扩大成型,关节软骨面的处理,清理(debridement),钻孔（drilling）,微骨折(microfracture),磨削成形术(abrasion arthroplasty),软骨磨削成形术（abrasion arthroplasty）,1986年 L.L Johnson,限于皮质骨层 勿入松质骨 2mm,去除不稳定边缘,创面有血丝渗血,2月不负重,Chondroplasty,Chondroplasty,