心脏瓣膜病的外科手术治疗策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜病的外科手术治疗策略,山东省立医院心外科,王正军,心脏瓣膜病手术治疗的基本原则,在我国，成人风心病的发病率为,2.34,2.72,因瓣膜病变严重可能需要行人工瓣膜置换的大约,20,万例（按,10,亿人口计算）,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄患者治疗中最关键的决策是外科手术的指征和时间，目的是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差,主动脉瓣狭窄,手术适应症,1.,瓣口面积小于,0.7cm,2,，,或跨瓣压差大于,50mmHg,，不论有无症状，均应手术,2.,凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术,3.,重度,AS,合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正,4.,冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度,AS,（平均压差,30,50mmHg,，或流速,3,4m/s,）,5.,无症状的重度,AS,，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者,主动脉瓣狭窄,手术方式,1.,直视下主动脉瓣交界分离术：主要针对于严重,AS,的儿童和青少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。,2.AVR,术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡率为,1,2,。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化、主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者手术风险增加。,主动脉瓣关闭不全,手术治疗的目的是恢复主动脉瓣形态，改善左心室功能。手术结,果取决于患者的,LVEF,和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生,不可逆变之前进行手术。,主动脉瓣关闭不全,手术适应症,1.,严重,AR,、左室严重扩大（左室收缩末径,55mm,，舒张末经,75mm,2.,无症状伴左室功能障碍，静息时,LVEF,为,0.25-0.49,。,3.,心功能,级患者，若,UCG,显示,LVEF,进行性下降、左室进行性扩张，运动试验耐力下降，则有明确的手术指征,4.,心功能,或,级,5.,有症状的左室功能障碍的患者,6.,急性,AR,患者,主动脉瓣关闭不全,手术方式,1.,瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高）,瓣膜折叠术；,主动脉瓣环环缩术；,主动脉窦折叠术和提高瓣环术；,交界切开和瓣缘纤维块切除术。,2.,人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法,3.,特殊问题的处理：,（,1,）细小主动脉根部的扩大：,改良,Nicks,法；,Manouguian,法；,Konno,法：主要用于左室流出道,狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操,作复杂。,（,2,）主动脉根部扩大的患者可考虑做,Bentall,手术,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄病人手术治疗的目的是维持正常二尖,瓣装置的稳定性，解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压,力阶差，改善心肺血液滞留，从而改善心功能。,二尖瓣狭窄,手术适应症,1.,有症状，二尖瓣重度狭窄的患者,2.,有症状，二尖瓣中度狭窄的患者,，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者,3.,超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有严重,MI,的患者；,4.NYHA,级患者，,X,线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可考虑手术治疗；,NYHA,级和,级患者，球囊扩张失败又无手术禁忌，考虑手术治疗；,NYHA,级患者经内科治疗，控制心衰后可考虑手术治疗。,5.,单纯,MS,，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，应进行手术治疗；,6.,妊娠合并,MS,如内科积极治疗不能控制者,无论在妊娠何期,可考虑手术治疗,;,二尖瓣狭窄,手术方式,1.,闭式二尖瓣瓣膜扩张术,2.,直视瓣膜切开术,3.,二尖瓣置换术,机械瓣和生物瓣的选择,二尖瓣关闭不全,手术适应症,1.,瓣口面积小于,0.7cm,2,，,或跨瓣压差大于,50mmHg,，不论有无症状，均应手术,2.,凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术,3.,重度,AS,合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正,4.,冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度,AS,（平均压差,30,50mmHg,，或流速,3,4m/s,）,5.,无症状的重度,AS,，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者,窦房结,窦房结是心脏的正常起搏点，可自动产生有节律性的冲动，即窦性心律。在一定条件下为适应体内外环境变化，可自动调节其节律，如迷走神经兴奋可使节律减慢。交感神经兴奋可使节律加快。,窦房结产生激动频率最高每分钟,60,80,次。,一级起搏点,结间束,结间束位于窦房结与房室结之间，将窦房结冲动传至房室结，包括前、中、后三条支状传导通道。传导速度为每秒,1000,毫米。,房室结,房室结是连接心房和心室的枢纽，其传导,速度较慢约每秒,200,毫米。产生激动的频率为每分钟,40,60,次。功能：,传导作用 可呈双向或双径传导，也可,发生房室传导阻滞现象。,延搁作用 传导此处可延搁,0.04,秒，形,成心电图,P,波后,P-R,段。,起搏作用 病理情况下可成为异位起搏,点，二级起搏点。,房室束、左右束支及蒲氏纤维,房室束起于房室结的前端，起传导作用。,左右束支有许多纤维组成，呈扇形展开，左束支又分为左前上支和左后下支。,蒲氏纤维传导最快约每秒,4000,毫米。,三级起搏点,心脏的生理特性,自律性：指心肌具有没有外界刺激和神经冲动的情况下，心脏传导的每一个部分都有自主兴奋的特性。,兴奋性：指心肌受到刺激后能发生机械性收缩及电生理变化的特性。,传导性：指心肌能将兴奋向邻近部位扩散的特性。,收缩性：指心肌对刺激有收缩反应的能力,心电图波形、波段的命名及测量,正常心电图波形特征及生理意义,P,波,P,波反应左右两心房的电激动过程，也叫心房除极波。其起点表示窦房结开始激动，终点表示两心房激动结束。,方向：,、,、,AVF,、,V,4,V,6,各导联波形应直立向上。,AVR,导联波形应倒置。,时间：小于,0.11,秒。,电压：肢体导联小于,0.25,毫伏，心前导联小于,0.20,毫伏。,P-R,间期,是,P,波起点至,QRS,波起点的间隔时间，它表示激动从窦房结发出经结间传导束,房室交界区,心室肌兴奋所需的时间，正常范围为,0.12,0.20,秒。,QRS,综合波群,QRS,综合波是心室的除极波，代表全部心室肌纤维兴奋。,时间：正常成人为,0.06,0.10,秒。,电压：,Q,波：深度小于同导联的,1/4R,波，时,间小于,0.04,秒。,R,波：,R,v1,小于,0.1mv,，,R,v5,小于,2.4mv,。,S,波：,V1,、,V2,呈,rS,或是,QS,波形。,S,T,段,S,T,段为,QRS,波群终点到,T,波起点的一段等电位线，代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。其正常电压值为：,肢体导联升高小于,0.10mv,。,右侧胸导联升高小于,0.30mv,。,左侧胸导联升高小于,0.10mv,。,任何导联水平降低小于,0.05mv,。,T,波,T,波为心室的复极波，其方向应与主波方向一致，但正常也可出现下列几种变化：,T,aVR,倒置，,T,V1-V2,可倒置，,T,V3,偶可倒置。,T,正常可直立、平坦、双向或倒置。,除上述两项导联外，其他导联,R,波高于,0.5mv,时,T,波应小于,1/10R,波。,T,波在,导和,导，,V,4,-V,6,直立。,T,V5,大于,T,V1,，,T,V1,小于,0.4mv,。,心脏除、复极与心电图关系示意图,心率计算方法,在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据,60(s),除以每一心动周期的时距,(s),（可取,P-P,或,R-R,间距）计算出来。,平均心电轴的目测法,窦性心律的心电图特征,有一系列规律出现的,P,波，且,P,波形态表明激动来自窦房结（,P,波在,II,、,、,aVF,直立，在,aVR,倒置）；,P-R,间期,0.12s,；,正常窦性心律的频率一般规定为,60,100,次,/min,。同一导联中,P-P,间期差值应小于,0.16s,。,窦性心律,窦性心动过缓及窦性心律不齐,房性早搏,房性早搏 提前出现一个变异的,P,波，,QRS,波一般不变形，,P-R0.12s,，,代偿间歇常不完全。,房性早搏伴室内差异性传导,交界性早搏,（房室）交界性早搏,QRS,波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行,P,波（,II,、,III,、,aVF,的P,直立）。,P,波可以出现在,QRS,波之中、之后，也可在其前，但,P-R0.12s,，,R-P0.12s,，,T,波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波之间的间隔等于正常,P-P,间隔的二倍），早搏的,QRS,波前无,P,波，窦性,P,波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（,PSVT,）理应分为房性与交界区性，但因,P,波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。心电图表现为：,QRS,波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为,150,240,次,/,分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,QRS,波呈室性波形增宽,0.12s,，并有继发性,ST-T,改变），心室律基本匀齐，频率为,140,200,次,/,分，有时可以见到保持固有节律的窦性,P,波融合于,QRS,波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,扑动与颤动,（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常,P,波，代之连续的大锯齿状,F,波（扑动波），,F,波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为,250,350,次,/,分，大多不能全部下传，而以,2:1,或,1:1,下传，故心室律规则。,心房扑动（呈,21,下传）,扑动与颤动,（二）心房颤动（房颤）心电图特点是各导联无正常,P,波，代之以大小不等形状各异的,f,波（纤颤波），心房,f,波的频率为,350,600,次,/,分，心室律绝对不规则。,QRS,波一般不增宽，若是前一个,R-R,间距偏长而与下一个,QRS,波相距较近之处，出现一个增宽变形的,QRS,波，是房颤伴有室内差异传导,心房颤动,扑动与颤动,心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑心电图特点是无正常,QRS-T,波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达,200,250,次分，心脏失去排血功能室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上,QRS-T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达,200,500,次分。,心室扑动与颤动,传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为,I,度（传导延缓）、,II,度（部分激动发生漏搏）、,III,度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。,窦房传导阻滞,窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故,I,度窦房阻滞不能观察到，,III,度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。只有,II,度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性,P-P,的倍数。此称,MorbizII,型，较易诊断。,II,度窦房传导阻滞,房室传导阻滞,房室传导阻滞,I,度房室传导阻滞：主要表现为,P-R,间期延长，在成人若,P-R0.20s,，则可诊断为,I,度房室传导阻滞。,I,度房室传导阻滞（,P-R,间期,0.27s,）,房室传导阻滞,II,度房室传导阻滞：部分,P,波后,QRS,波脱漏，分两种类型。,I,型，亦称,Morbiz,I,型房室传导阻滞，表现为,P,波规律地出现，,P-R,间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个,P,波后脱漏一个,QRS,波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，,P-R,间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II,度房室传导阻滞（,I,型,）,房室传导阻滞,II,型，又称,Morbiz,II,型，表现为,P-R,间期恒定（正常或延长），部分,P,波后无,QRS,波群。,II,度房室传导阻滞（,II,型）,房室传导阻滞,高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以的,QRS,波群脱漏者，称高度房室传导阻滞例如,31,、,41,房室传导阻滞等。,房室传导阻滞,III,度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，,P,波与,QRS,波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并,III,度房室传导阻滞。,III,度房室传导阻滞,束支传导阻滞,右束支传导阻滞（,RBBB,）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下,：（,1,）,QRS,波群时限,0.12s,；（,2,）,QRS,波前半部接近正常，后半部在多数导联，如,I,、,II,、,aVL,、,aVF,、,V4,、,V6,等表现为具有宽而有切迹的,S,波其时限,0.04s,；,aVR,导联呈,QR,型，其,R,波宽而有切迹，最有特征性变化的是,V1,导联，呈,rsR,型的,M,波形；（,3,）,V1,2,导联,ST,段轻度压低，,T,波倒置,。,完全性右束支传导阻滞,束支传导阻滞,左束支传导阻滞（,LBBB,）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。,心电图表现：,QRS,时限,0.12s,；,I,、,V5,、,V6,导联,q,波减小或消失，,V1,2,导联,常呈,QS,形，或有一极小,r,波，主波（,R,或,S,波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为,迟缓，,I,、,V5,6,导联常无,S,波，心电轴有不同,程度的左偏趋势；,ST-T,方向与,QRS,主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,谢 谢,