骨质疏松性骨折的治疗ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,骨质疏松性骨折诊疗策略,静悄悄的流行病,骨质疏松症！,发病率,美国骨质疏松,2800,万人椎体骨折,50-75,万人,/,年，花费,150,亿美元,/,年,我国上海统计,40-49,岁,18.2%50-59,岁,25.9%60-69,岁,54.8%70-79,岁,67.5%80-90,岁,90.0%,中国骨质疏松,8400,万人，占总人口,6.6%,，其中,50,岁以上占,15%,骨质疏松症最大的危害-骨折,Slide,5,骨质疏松症的定义,WHO:,骨质疏松症是一种因,骨量低下,、,骨微结构破坏,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的,全身性骨病,NIH:,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量,正常骨,骨质疏松,骨,折,骨密度,骨质量,结构,转换率,损伤累积,矿化程度,基质,(,胶原，交联,),骨,强,度,骨,折,骨密度,骨质量,结构,转换率,损伤累积,矿化程度,基质,(,胶原，交联,),骨,强,度,骨密度和骨质量下降导致骨折图示,治疗高血脂,预防心肌梗塞,防治,骨质疏松症,预防骨折,治疗高血压,预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注,骨质疏松性骨折的定义,指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤(不超过站立位高度)即可发生的骨折,(Osteoprotic Fractures,OPF),。,骨质疏松性骨折的发病率,0,500,000,1,000,000,1,500,000,2,000,000,其它,肢体部位,椎 体,髋,骨,腕 部,Data from Riggs BL,Melton LJ III,Bone,1995;17(suppl 5):505S-511S;Riggs BL,Melton LJ III,N,Engl,J Med,1986;314(26):1676-1785;Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement,American Heart Association;Cancer Facts&Figures-1996,American Cancer Society.,1,500,000,a,513,000,b,228,000,c,184,300,d,常见疾病发生率(年),骨质疏松性 骨折,a,心脏病发作,b,中风,c,乳腺癌,d,a.,美国每年估计(所有年龄),c.,美国每年估计(女性，30岁),b.,美国每年估计(女性，29岁),d.1996,年美国估计(新病例，所有年龄的女性）,骨质疏松,严重骨质疏松,正常,Courtesy Dr.A.,Boyde,骨质疏松性骨折的特点,骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP.,骨折部位骨量低，且多为粉碎骨折，复位困难。,内固定物易松动、脱出，植骨易吸收。,骨折难愈合，时间长。,再次骨折机率大。,因多见于老年人，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性。,骨质疏松性骨折的诊断,病史和临床表现。,影像学检查：MRI对发现隐匿性骨折及鉴别新鲜或陈旧性骨折有重要意义。,骨密度检查,(,Bone Mineral Density,BMD),。,骨代谢和骨转换生化指标：骨形成指标包括,血清碱性磷酸酶、骨钙素,、骨源性碱性磷酸酶。,骨吸收指标包括尿钙/肌酐、血浆/尿抗酒石酸性磷酸酶及型胶原C端肽、,尿吡啶啉和脱氧吡啶啉。,双能,X,线骨吸收测量仪,(Dual energy X-ray,absorptiometry,，,DEXA,或,DXA),是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断,OP,的金标准。其它方法只作为诊断参考。,BMD,最可靠的检查方法,双能骨密度检测报告,骨质疏松症的诊断标准,与健康成人骨峰值比较,T值,正常,BMD -1 SD,-1,骨量低下,-2.5SD,BMD,-1 SD,-2.5 -1,骨质疏松症,BMD 2.5SD,-2.5,严重骨质疏松症,骨质疏松症+骨折,-2.5,BMD,测定时注意问题,骨密度报告要结合患者年龄、性别、,T,值、,Z,值：临床诊断时建议对于绝经后妇女或,者老年男性参考使用,T,值，而对于绝经前,妇女或是中青年男性建议参考使用,Z,值。,高龄老人正位腰椎,BMD,正常，要主要参考,股骨颈和前臂远端数据。因老年人腰椎,骨密度测定常受腰椎骨质增生和腹主动,脉钙化的影响。,诊断时,T,值就低不就高。,您有过这样的症状吗？,腰背酸疼,驼背,骨折史,身高缩短,常见的骨折部位？,1,脊柱,脊柱椎体慢性累积性变形。会造成脊柱弯曲甚至脊柱压缩性骨折,2,腕部,腕骨骨折是骨质疏松的常见部位。造成持续疼痛，防碍日常生活,3,髋部,髋部骨折会令患者失去活动及独立生活的能力，甚至死亡。,骨质疏松骨折鉴别诊断,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,甲状旁腺功能亢进,上述疾病导致继发性骨质疏松骨折骨髓瘤并骨折,甲旁亢并骨折,骨质疏松性骨折的治疗原则,基本原则是复位、固定、功能锻炼和,抗骨质疏松治疗。理想的治疗是上述四者地有机结合。在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。同时配合使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折,骨质疏松性骨折的治疗方法,骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗，具体方法应根据骨折部位、损伤程度和患者全身状况而定。对老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面地评估其全身与局部状况，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。尽早手术，且,手术干预应获得稳固固定，以便尽早,恢复运动和功能，减少并发症。,手术干预尽量采用微创技术。,经皮椎体成形术：,PVP,Percutaneous,Vertebroplasty,经皮椎体成形术（PVP）及后凸成形术(PKP),经皮后凸成形术：,PKP,Percutaneous,Kyphoplasty,历史回顾,1984 Galibert,（法国）,PVPC2,椎体血管瘤,1989 Kaemerler(,法国,)PVP,椎体转移性肿瘤骨髓瘤,1990 Galibert,（法国）,PVP,骨质疏松 所致的压缩骨折,1998 Garfin,（美国）,PKP,椎体后凸成形,骨水泥的注入量,等通过体外生物力学实验发现，以混有20%重量硫酸钡的骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4、8和4（50%），而要恢复其硬度，各部位只需要2即可（15%）。若单侧注射效果差，可行双侧穿刺。,PVP,术后,PKP,止痛机理,1,、,PMMA,产热痛觉神经末梢坏死,2,、截断肿瘤供血,3,、热性损伤椎体肿瘤组织,4,、加强椎体高度、增加微骨折稳定性,适应症,所有良恶性病变引起椎体压缩骨折,1,、骨质疏松：中、高度疼痛，活动障碍,2,、椎体骨髓瘤或淋巴瘤：疼痛明显,3,、椎体转移瘤：疼痛明显，椎体不稳,4,、侵袭性椎体血管瘤：疼痛明显,禁忌症,1,、椎体骨折线越过椎体后缘或后缘骨质,破坏,2,、椎体压缩超过,75%,3,、出凝血功能障碍，有出血倾向,4,、体质极度虚弱，不能耐受手术,5,、成骨性转移性肿瘤,设备及麻醉监护,1,、,C,臂、,DSA,、,CT,或,CT,和,C,臂结合,2,、局麻,+,术中监护,放射线透不过的标记,可用于,:,缓解疼痛,减少和稳定骨折,恢复椎体的高度,减少脊柱的畸形,术前准备,1,、平片、,CT,、,MRI 2,、碘过敏试验,3,、术前常规检查,4,、术前一个小时止痛药、安定肌注,5,、备脊柱切开减压器械,操作技术,1,、俯卧位，局麻同时定位,2,、经皮插入穿刺针,:,腰椎,椎弓根,胸椎,椎弓根或肋骨头和椎弓间,颈椎,前路,3,、造影：,5-10ml,泛影葡胺,4,、注入骨水泥,2-15ml,，量达椎体体积的,15%,，,2-3min,注完,颈椎,2.5ml,胸椎,5.5ml,腰椎,7ml,穿针方法,1,、俯卧位,2,、从椎弓根外上到内下,15,30,度缓慢进针,3,、动态观察，侧位针尖到椎体后缘之前，,正位未越过椎弓根内缘,4,、进一步穿针至椎体前,1/3,靠近中线,起始位置,椎弓根内,椎体后壁,椎体内,最终位置,骨水泥调制技术,Corin,低粘度骨水泥,粉：溶剂,=3,：,2,，可加适量造影剂,20-24C,可延长粘稠阶段,抗压强度无改变,稀薄阶段,30-50,秒,粘稠阶段,3,分钟,产热阶段,7-12,分钟,硬化阶段,6-7,分钟,4,、,55,岁男性继发性骨质疏松,L-1,3,天,79,岁女性原发性骨质疏松,L-2,8,天,75,岁女性原发性骨质疏松,L-3,4,周,76,岁女性原发性骨质疏松,L-1,3,月,疗效,镇痛效果,90%,以上，重度压缩骨折（椎体压缩,65%-85%,）镇痛效果,67%Gangi187,例大宗病例报道有效率 压缩性骨折,105,例,-78%,注意点,1,、骨水泥的量与疗效不成正比,2,、单侧与双侧：,60%-65%,单侧注入骨水泥可使对侧充盈,35%-40%,需要双侧注入骨水泥,3,、部位：针尖靠近中线达椎体前,1/3,4,、稍慢拔针,并发症,1,、骨水泥外漏,0.5%,神经功能障碍,2,、神经根或周围组织热损伤,3,、肋骨骨折,4,、肺栓塞,5,、感染,术后,间盘漏,术后间盘漏,椎管内漏,骨水泥渗漏控制和处理,术前正确评估椎体的完整,正确调配骨水泥。,准确掌握骨水泥的注入时机和速度。,注射骨水泥在X线电视下密切监视下进,行，控制骨水泥的注入压力和注入量。,如渗漏且有神经损害，尽早开放手术处理。,单侧还是双侧穿刺？,无论是经椎弓根单侧还是双侧穿刺，都足以使骨折椎体的强度和刚度得到显著的增强,通过斜位穿刺使针尖更靠近中线，虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓根穿刺存在差异，但两者临床结果之间不存在任何差异,结论,PKP/PVP能有效解除椎体肿瘤或骨质疏松症椎体压缩骨折患者的痛苦，提高和改善生活质量，延长生存时间,四肢骨质疏松性骨折的治疗,钢板内固定,尽可能采用锁定板双皮质固定方式，两端安置足够的锁定螺钉，如果骨折粉碎严重或伴大块骨缺损，可再加用其他固定和人工骨移植。,锁定型交锁髓内钉,四肢骨质疏松性骨折的治疗,外固定,应用含有羟基磷灰石涂层的固定螺钉，可有效避免发生固定钉松动。,关节置换,辅助材料,骨折内固定同时加用注射性骨水泥，术后早期骨折的移动较传统固定方法减少39%。,累及关节面,正 位 片,观察内容：,尺骨变异,腕骨的排列,尺骨茎突,下尺桡关节,桡骨茎突（桡侧 柱）骨折块,侧 位 片,观察内容：,月骨窝关节面的情况,桡骨茎突的位置,腕骨有无脱位,关节面塌陷,桡骨远端骨折外科治疗方法,外固定支架,钢板,松质骨螺钉,骨水泥或人工骨,钢板螺钉内固定,外固定架治疗桡骨远端骨折,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大,72,72,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。,人工全髋关节置换,人工股骨头置换,人工全髋关节置换（全髋关节）,人工股骨头置换,(,半髋关节）,76,77,肱骨近端骨折主要治疗方法,保守治疗,微创内固定,切开复位内固定,肩关节置换,骨折后手术治疗恢复骨骼的解剖结构,还应该注意什么,抗骨质疏松治疗,内固定物的松动 二次骨折的发生,6,个月后对侧肢体骨折,84,低,BMD,无骨折,第一次,骨折,第二次,骨折,干预,预防,骨质疏松症的最终治疗目标,-,预防骨折的初次和再次发生,一、中药制剂,二、抑制骨吸收药物,雌激素及SERMs,(selective estrogen receptor modulator),降钙素,（Calcitonin,CT）,双磷酸盐,（Bisphosphonates）,三、促进骨形成药物,氟化物,促合成代谢类固醇 PTH,四、矿化类药物,（基础药物）,各种钙制剂,活性维生素D,中,骨质疏松的综合药物治疗方案制定,国治疗、预防骨质疏松的药物,86,基础措施,Ca,与维生素,D,的摄入,我国营养学会推荐,-,元素钙总摄入量：,成人,800mg/,天,绝经期后妇女及老年人,1000mg/,天,维生素,D,摄入量：,成人,200IU/,天,老年人,400-800IU/,天,87,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。,“,维生素,D,用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”,基础措施,重要但不足够,钙及维生素,D,补充是不是越多越好,小剂量单独使用（小于,1,微克每天）一般无不良反应,食物补钙比药物补钙更安全,最安全有效的补钙方式是在日常饮食中加强钙的摄入量，而且食物补钙比药物补钙更安全，不会引起血钙过量。,每天坚持喝两杯牛奶，多吃奶制品,虾皮、黄豆、青豆、豆腐、芝麻酱等含钙丰富的食物。,选择健康的生活方式，少喝咖啡和可乐，不要吸烟，这些都会造成骨量丢失。,晒太阳和户外运动利于钙的吸收和利用。,降钙素,钙代谢调节剂,甲状腺细胞分泌的多肽激素,抑制破骨细胞活动，阻滞钙由骨释出,骨骼对钙的摄取仍在进行，,因而可见降低血钙,降钙素,鲑鱼降钙素注射液,50,国际单位 每日一次,鼻喷剂,200,国际单位 每日一次,依降钙素注射液,20,单位，每周一次肌肉注射,鲑鱼降钙素,优点：骨质疏松性骨痛有良好的止痛效果,连续应用,46,周,缺点：过敏 第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应,针剂止痛效果较鼻喷剂强,依降钙素,20,单位 每周一次,过敏现象少,止痛弱,单独应用降钙素？,必须在充分补钙的基础上应用,低血钙 小腿痉挛,双磷酸盐类药物,阿伦磷酸钠：,70,毫克 每周一次,唑来膦酸注射液,5,毫克 每年一次,阿仑膦酸钠服用注意：,导致食管排空延迟的食管异常，,例如狭窄或弛缓不能,不能站立或坐直至少,30,分钟者,对本品任何成份过敏者,低钙血症,98,阿仑膦酸钠（福善美）服用方法,福善美用法用量：,70mg/1,片,/,合一周一次,患者应于清晨空腹服用，需一满杯,200ml,白水送服，并保持直立体位至少,30分钟后方可进食。,若想取得较好的疗效，应至少连续服用,6,个月，并鼓励病人长期服药。,在每周的同一天服用一片,福善美,每周一次,。,漏服了一次每周剂量，,在记服药的第,2,天早晨服一片福善美,之后按其最初选择的日期计划，,仍然保持每周服药一片。,唑来膦酸钠应用,唑来膦酸钠,5,毫克,250,毫升生理盐水,静脉滴注至少,15,分钟以上,每年只用一次,注意：,肾脏肌酐清除率小于,35,毫升的患者不用,唑来膦酸钠,静脉输注可引起一过性发热、骨痛、肌痛,类流感样不良反应,用药,3,天后明显缓解,发热及疼痛可用非甾体抗炎药物或普通解热止痛药物对症治疗。,骨折术后患者的序列治疗方案,住院期手术期间：手术 止痛药物,补钙 维生素,D,鲑鱼降钙素,依降钙素,解决疼痛为主,出院病人,补钙 维生素,D,饮食调控,鲑鱼降钙素鼻喷剂,1,支,20,天,疼痛缓解,行动方便后继续抗骨质疏松治疗,补钙 维生素,D,饮食 戒除不良嗜好,阿仑膦酸钠 每周一次 口服,患者依从性,-,对骨质疏松的认识,注意胃肠道反应,抗骨质疏松药物,对骨折愈合的影响,106,106,医生在骨质疏松症治疗中的作用和责任,“,心内科医生治疗心脏病不会等到严重心衰时才开始，我们对骨质疏松的治疗也不应该等到发生骨折时才开始。”,-Dr.Campbell,107,Thanks,