高尿酸血症与痛风治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,高尿酸血症及痛风的治疗,ThetreatmentofHUAandGout,1,HUA,的由来,生成：,细胞分解代谢是主要来源（,80%,）,食物来源（,20%,）,排泄：,肾小球滤过,肾小管分泌,参考值：,男性,240,360mol/L(4,6mg/dL),女性,180,300mol/L(3,5mg/dL),尿酸单位换算,1 mg/dl60mol/L,低嘌呤饮食,5,天,留取,24h,尿检测尿尿酸水平,90%,的原发性,HUA,属于尿酸排泄不良型,HUA分型诊断,HUA,诊断定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日,2,次空腹血尿酸,（,SUA,）,干预治疗切入点,HUA,是,多种心血管,疾病,及,代谢,相关疾病,(2,型糖尿病、高血压,、慢性肾病,等,),独立危险因素,GOUT,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损,360umol/L,420umol/L,概述,流行病学,SUA,水平,与胰岛素抵抗显著相关,与,BMI,、,TC,、,TG,、,LDL-C,正相关,与,HDL-C,负相关,与肾性高血压相关,急、慢性尿酸性肾病和肾结石,增加肾衰风险,肾衰发生及预后的强有力预测因素,SUA,水平每增加,60mol/L,新发糖尿病风险增加,17%,高血压发病相对危险增加,13%,冠心病死亡风险增加,12%,HUA,的筛查和预防,HUA,的高危人群包括：,高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等,避免各种危险因素：,饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、肉汤、酒（啤酒尤甚）,疾病因素：,HUA,多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响,长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等,避免应用噻嗪类利尿剂,小剂量阿司匹林（,360mol/L,360mol/L,膝关节液尿酸盐结晶发生率,87.5%,43.8%,痛风发作,一年内,1,次,一年内,6,次,将,SUA,控制在,300mol/L,以下更有利于痛风石的溶解,HUAGOUT,HUA,是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因,大多数,HUA,并不发展为,GOUT,11%,49%,的痛风患者在急性期时,SUA,在正常值范围,急性炎症及应激情况下，,SUA,作为急性期反应物临时降低,急性期肾脏排泄尿酸增加,患者在痛风发作时停止了一些引起,HUA,的因素，如停用利尿剂、减肥或戒酒,81%SUA,正常的新诊断痛风患者在,1,个月左右尿酸均会升高,HUA,的一般治疗,1.,生活方式指导,饮食治疗大约可以使,SUA,降低,70,90 mol/L,健康饮食：以低嘌呤食物为主,多饮水，戒烟限酒：保证尿量在每天,1500 mL,坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min,以上,2.,积极控制肥胖、,MS,、,T2DM,、高血压、高脂血症、,CHD,或卒中、慢性肾病等,HUA,的饮食建议,避免,限制,鼓励,内脏等高嘌呤食物,牛、羊、猪肉、海鲜,低脂或无脂食品,高果糖谷物糖浆的饮料或食物,天然果汁、糖、甜点、盐、酱油调味汁,蔬菜,酒精滥用（发作期或进展期者严格禁酒）,酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）,HUA,的一般治疗,3.,适当碱化尿液,当尿,pH 6.0,以下时，需碱化尿液，碱化尿液过程中要检测尿,pH,常用药物：,碳酸氢钠：,每次,1g,，每日,3,次。胃部不适，碱血症，钠负荷过重,枸橼酸钾钠合剂：,每次,10,30mL,，每日,3,次。监测血钾，肾功不全慎用,急性症状缓解（,2,周）后开始降尿酸治疗,也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗,单药治疗,SUA,不达标，则可以考虑联合治疗,二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平,均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择,持续降尿酸治疗,6,个月,HUA,的药物治疗,HUA,的药物治疗,痛风确诊,急性期治疗,降尿酸治疗,急性发作治疗：,24h,内，服用,NSAIDs,，秋水仙碱或类固醇药物,急性发作预防：小剂量秋水仙碱或（和）,NSAIDs,连用,6,个月,无效或不耐受换用小剂量强的松（龙）连用,6,个月,持续降尿酸治疗,排泄不良：,苯溴马隆,，丙磺舒,生成过多：,别嘌醇非布司他,混合型：以上单用或联用,SUA,达标？,增加剂量,调整药物,定期复查,长期治疗,SUA,控制目标：,SUA,最低控制目标为,360 umol/L,；,SUA300 umol/L,更有利于控制症状和体征,SUA,：血尿酸,苯溴马隆,别嘌醇,非布司他,药理作用,促尿酸排泄,抑尿酸生成,抑尿酸生成,用法用量,50-100mg,，,Qd,同时碱化尿液,小剂量起始,50mg,，,Bid/Tid,最大量,600mg/,日,40-80mg,，,Qd,不良反应,腹泻、皮疹、肝损害罕见,胃肠道不适、皮疹、肝功损害、骨髓抑制,肝功异常、恶心、皮疹、关节痛,禁忌,Ccr 3.54 mmol,或有泌尿系结石,孕期及哺乳期,Ccr,15ml/min,严重肝功不全，明显血细胞低下,孕期及哺乳期,正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗者,特点,强度及达标率强,长期治疗,1,年以上可有效溶解痛风石,非选择性,黄嘌呤氧化酶抑制剂,Ccr,60ml/min,需要调整剂量,非嘌呤类,选择性,黄嘌呤氧化酶抑制剂,轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量,HUA,的药物治疗,16,在轻中度慢性肾衰竭的治疗及减轻,肾损伤,、延缓肾衰竭进展方面，,别嘌醇优于,苯溴马隆,Kang D H,，,Nakagawa T,，,Feng,L,，,et al,A role for uric acid in the progression of renal disease J.,J Am Soc,Nephrol,2002,，,13(12):2888,2897.,苯溴马隆,在治疗原发性痛风高尿酸血症的疗效方面与别嘌呤醇相当，但不良反应少于别嘌呤醇，,安全性更好,邵 莉，魏 丽,.,苯溴马隆与别嘌呤醇治疗原发性痛风高尿酸血症疗效与安全性比较的,Meta,分析,J.Chin J,Evid,-based Med 2012,12(6):722-726,苯溴马隆,对高尿酸引起的异常的空腹血糖值,胰岛素耐量与糖耐量,的调控更,有优势,万盟,张倩,等,.,别嘌醇与苯溴马隆对高尿酸小鼠糖代谢的影响,.J,中国医药导报,2014,11(25):18-21,文献报道,17,文献报道,非布司他,对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有抑制作用,非布司他患者,应答率高于别嘌醇,代谢速度上的差异可能造成,非布司他,药效,达稳迅速,而别嘌醇药效达稳较慢,SUN YI,LI,LIANG,et,al.A model-based meta-analysis to compare,urate,-lowering response rate of,febuxostat,and,allopurinol,in gout,patient.J,Acta,Pharmaceutica,Sinica,2014,49(12):16741683,18,非布司他,可作为经别嘌醇治疗而,未达,到,SUA,控制目,标,或,不能耐受,别嘌醇的高尿酸血症患者的,新选择,El-,Zawawy,H,Mandell,BF.Managing,gout,；,how is it different in patients with chronic kidney,disease?J.Cleve,Clin,J Med,2010,77(12):919,28.,蒋兰兰，金星，等,.,非布司他治疗痛风伴高尿酸血症患者的有效性及安全性,.J,实用医学杂志，,2014,30,（,17,）：,2827-2829.,使,SUA,降至,360umol/l,，,非布司他,40mg,与别嘌醇相近，,80mg,的效果优于,40mg,和别嘌醇,，特别是对,sUA,600umol/l,或伴有痛风石的患者尤为显著；轻至中度肾损害者使用本品,40,，,80mg,，其降低,SUA,的能力均优于别嘌醇,KHANNA D,FITZGE,ALD,JD,et,al,2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout,Part 1:Systematic,Nonpharmacologic,and Pharmacologic Therapeutic Approaches to,HyperuricemiaJ.Arthritis,Care,Res(Hoboken,),2012,64(10):1431,1446,文献报道,19,文献报道,除了,肝酶,升高外，使用非布司他,40,和,80mg,产生的其他几种,ARDs,的发生率均未,超过别嘌醇,Stocker SL,McLachlan AJ,Savic,RM,et al.The pharmacokinetics of,oxypurinol,in people with gout J.Br J,Clin,Pharmacol,2012,74:477489.,在为期,28,周的,APEX,研究中发现使用,非布司他,80mg,组的心血管事件较多,ZHU Xiao-,yu,ZHAO,Zhi-gang,et,al.Clinical Application and Progress in the Treatment of Gout Medication,Febuxostat.J,Drug Evaluation2014,11(20):27.,20,进展,尿酸酶,:,催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低,SUA,水平,生物合成的尿酸氧化酶主要有：,重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（,Rasburicase,）,聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（,PEG-uricase,）,培戈洛酶（,Pegloticase,）,高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地,多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素,分型诊断有利于治疗药物的选择,预防核心：生活方式指导、避免高危因素,严格控制,SUA,360mol/L,，最好,300mol/L,，长期维持,无症状,HUA,，应予以积极地分层治疗,小结,小结,降尿酸治疗多选择,别嘌醇或苯溴马隆,，长期甚至终身维持治疗。,临床上，对于存在轻中度肾功能损害、别嘌醇不耐受、目前治疗不能维持血尿酸达目标值的患者应考虑应用,非布司他,单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑,联合,治疗,氯沙坦、氨氯地平、二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特等,（在适应证下应用）,如果仍不能达标，还可以联合尿酸酶（如培戈洛酶）,23,