内科护理血液系统护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内科护理学 第六章,血 液 系 统 疾 病 病 人护 理,【,学习内容,】,第一节 血液系统疾病病人常见症状体征的护理,第二节 贫血病人的护理,第三节 出血性疾病病人的护理,第四节 白血病病人的护理,第五节 血液系统常用诊疗技术及护理,贫血系 统 疾 病 病 人护 理,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,【,学习目标,】,1.,具有关心、理解病人疾苦，主动为病人缓解不适的职业意识和态度。,2.,具有认真负责的工作态度、尊重和关爱病人，给以病人人文关怀。,3.,掌握血液系统疾病病人的身心状况、护理评估要点和主要护理措施。,4.,掌握骨髓穿刺术、造血干细胞移植的护理。,5.,学会血液系统疾病病人常见症状体征的评估方法，能正确实施护理措施。,6.,学会正确实施化疗指导，能正确进行病情监测和健康指导。,7.,学会对病人及家属进行心理护理和健康指导。,8.,熟悉血液系统疾病病人的辅助检查、治疗要点及主要护理诊断,/,问题。,9.,了解血液系统疾病病人的病因、发病机制、护理目标和护理评价。,第一节,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,第一节,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,贫血,是指单位容积外周血液中内血红蛋白（,Hb,浓度,、红细胞（,RBC,）计数和红细胞压积（,HCT,）低于同性别、同年龄,地区,正常的最低值。其中血红蛋白的含量最为重要。,发热,是指血液病病人由于成熟白细胞,减少,，,白细胞功能缺陷、免疫抑制剂的应用以及贫血或营养不良等，,使机体免疫力,下降,，,继发各种感染而发生症状。,出血或出血倾向,指,机体,止血和凝血,功能,障碍引起,的,自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种症状。,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（一）,贫血,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,贫血程度划分标准,贫血程度,血红蛋白浓度,临床表现,轻度,90 g/L,症状轻微,中度,60,90 g/L,活动后气促、,心悸重度,30,59 g/L,休息时仍气促、心悸,极重度,30 g/L,常并发贫血性,心脏病,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（一）,贫血,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,【,护理评估,】,健康史,身体状况,心理,社会状况,辅助检查,1.,红细胞生成减少：,缺铁性,/,巨幼红细胞,/,再障贫血等,1.,一般表现：,疲乏、困倦和软弱无力是贫血最常见原因和最早出现的症状。,缺血、缺氧引起不适、乏力，影响工作、生活，病人可产生,烦躁、易怒等心理,血常规检查：,血红蛋白、红细胞计数、网知红细胞,2.,红细胞破坏较多：,各种溶血性贫血,2.,神经系统：,头晕、头痛、失眠、记忆力减退等,骨髓检查：判断贫血病因的必查项目,3.,急、慢性失血：,消化性溃疡、痣出血等,3.,呼吸系统：,呼吸加快及呼吸困难，见于中度贫血以上。,4.,循环系统：,心悸、气短，活动后加重。,5.,消化系统：,消化系统功能降低,-,食欲减退等,6.,泌尿生殖系统：,少尿、无尿，急性肾损伤等,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（一）贫血,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施,护理评价,1.,活动无耐力,与贫血导致机体组织缺氧有光。,病人的缺氧症状减轻或消失，日常活动耐力恢复正常。,1.,休息与活动,根据贫血的程度、发生的速度及原发病情况，与病人共同制定休息与活动计划。,2.给氧,严重贫血病人应给于氧气吸入，以改善组织缺氧。,病人的缺氧症状是否减轻或消失，日常活动耐力是否恢复正常。,2.,营养失调,低于机体需要量 与各种原因导致的造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,造血物质的缺乏得到纠正。,1.,饮食护理,给于高蛋白、高热量、丰富维生素及易消化食物。,2.,输血或成分输血的护理,遵医嘱输全血或浓缩红细胞，以缓解机体缺氧和减轻贫血症状。,造血物质的缺乏是否得到纠正。,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（二）,出血或出血倾向,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,【,护理评估,】,健康史,身体状况,心理,社会状况,辅助检查,了解出血原因,1.,血小板数量和（或）质量异常：,白血病,/,血小板无力症,/,再障贫血等,1.,出血部位：,不同原因出血的部位不同。,1.,反复出血，尤其是大出血，,出血时间测定、凝血时间测定、,2.,血管壁异常：,过敏性紫癜等,2.,出血程度：,内脏出血量低于,500ml,，为轻度出血，,5001000,毫升为中度出血，出血量超过,1000,毫升为重度出血。,病人可出现焦虑及恐惧等不良反应；,血小板计数及束臂试验等。,3.,凝血功能障碍：,血友病、严重肝病等等,3.,伴随症状：,1,）血小板明显减少：,伴口腔黏膜血疱,2.,慢性出血的病人，因不易,4.,某些传染病,：流脑、登革热等。,2,）消化道出血：,伴呕血和黑粪。,3颅内出血：,出现视物模糊、喷射性呕吐等,根治，易产生抑郁、悲观等,5.,非血液系统疾病：,重症肝病、尿毒症等。,4,）恶性肿瘤：,伴贫血、肝脾淋巴结肿大等,不良心理反应。,6.,其他,：蛇毒咬伤、抗凝药,5,）失血性休克：,伴头晕、乏力、心动过速、血压下降、大汗淋漓等。,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（二）出血或出血倾向,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施,护理评价,1.,有受伤的危险：出血,与止血、凝血机制障碍导致皮肤黏膜出血有关。,病人不发生出血或出血能及时被发现，并得到及时而有效的处理。,1.,休息与活动 合理安排休息与活动，避免增加出血的危险或加重出血。,2.,饮食护理,给于高蛋白、高维生素、易消化的软食，尽是过硬、粗糙及辛辣等刺激性食物。,3.,出血的预防及护理,重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血。高热病人禁用乙醇或温水拭浴降温。,病人各部位出血是否能及时被发现，并得到及时而有效的处理，出血逐渐得到控制。,2.,恐惧 与反复出血尤其是大出血有关,病人恐惧程度减轻或消失，情绪稳定：,加强与病人和家属沟通，及时了解其需求与忧虑，给与必要的解释和疏导。,病人恐惧程度是否减轻或消失，情绪是否稳定：,。,3.,潜在并发症：颅内出血,并发症得到有效防治。,密切观察病情变化，发现颅内出血的征兆时，如头痛、视物模糊等，及时报告医生，做好抢救配合。,并发症是否得到有效防治。,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（三）发热,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,【,护理评估,】,健康史,身体状况,心理,社会状况,辅助检查,病史：有无,白血病,/,淋巴瘤,/,再生障碍贫血等,1.,感染的部位及症状：,发热是感染最常见的症状。感染部位以口腔、牙龈、咽峡最常见,。,反复发热及治疗效果不佳，常使病人产生忧郁和焦虑心理,1.,外周血象检查及骨髓检查有助于血液病病因的诊断。,2.,药物：,有无长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂等药物。,2.,伴随症状、体征：,不同的伴随症状提示不同位置感染。,2.,不同感染部位的分泌物、渗出物或排泄物培养加药敏,3.,诱因：,有无过度疲劳、受凉、进食不洁饮食、各种治疗与导管放置等,。,实验有助于明确致病菌。,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（二）发热,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施,护理评价,体温过高,病人体温,1.,休息,：卧床休息，减轻机体消耗，必要时可吸氧。,病人体温是否,与 感染有关,恢复正常。,2.,饮食护理：,进食高蛋白、高热量、丰富维生素及易消化的食物，增加机体免疫力。多饮水，每日至少,2000,毫升以上。,下降或恢复正常。,3.,降温 ：,高热病人予以物理降温，有出血倾向者禁用乙醇擦浴，药物降温时慎用解热镇痛药。,4.,口腔护理：餐前、餐后，睡前及晨起时用漱口液漱口。,5.,皮肤护理：,选择纯棉衣物，勤洗澡勤换内衣。,6.,肛周皮肤及会阴部护理,：睡前便后,1:5000,高锰酸钾坐浴，女病人要清洗会阴。,7.,预防感染：,保持室温,20-24,，湿度,55-60%,，开窗通风，定期消毒。,贫 血,缺铁性贫血,再生障碍性贫血,第二节,概 述,贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（,Hb,）、红细胞计数（,RRC,）和（或）红细胞比容（,HCT,）低于正常最低值的一种病理状态。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。,缺铁性贫血,缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的,贮存铁,缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种,小细胞低色素性贫血。,1.,铁丢失过多：,慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。痔出血，月经过多等。,2.,铁需要量增加，但摄入不足：,是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因。,3.,铁的吸收不良：,胃、十二指肠切除术，萎缩性胃炎。,护理评估,健康史,1.,引起缺铁原发病的表现,：慢性胃炎、消化道溃疡等,2.,贫血共有的表现,：疲乏、皮肤黏膜苍白、头晕、眼花等。,3.,缺铁性贫血的特殊表现,组织缺铁表现：如舌炎、毛发干枯、指甲条纹隆起，严重呈,“,匙状甲,”,。,精神行为表现：如易激动、注意力不集中，异食癖,等。,护理评估,身体状况,由于缺铁缺氧引起不适合活动无耐力，致使病人自觉工作能力和生活能力下降而忧虑不安，容易出现激动、焦虑、烦躁不安等不良心理表现。,护理评估,心理,-,社会,状况,1.,血象：,血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。,2.,骨髓象,：,骨髓增生活跃，特别是晚幼红细胞增生活跃，细胞体积偏小。骨髓铁染色阴性。,3.,铁代谢检查,：,血清铁、血清铁蛋白降低。血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标，可用于早期诊断。,护理评估,辅助检查,（一）病因治疗,是根治缺铁性贫血的关键。包括纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。,护理评估,治疗要点,（二）补充铁剂,1.,提供含铁丰富的食物：,见饮食护理。,2.,口服铁剂：,是首选方法。从小剂量开始逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、维铁控释片、富马酸亚铁等。网织红细胞上升为铁剂治疗有效指标。,3.,肌肉注射铁剂,：,用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血等。注射铁剂前应计算补充铁剂总量。常用右旋糖酐铁。,常见护理诊断,/,问题、目标、评价,护理诊断,/,问题,护理目标,护理评价,1,活动无耐力,与贫血引起全身组织缺氧有关。,病人的日常活动耐力恢复正常。,病人的日常活动耐力有无恢复正常。,2,营养失调：低于机体需要量,与铁摄入不足有关。,病人缺铁状况得到纠正，营养失调改善。,病人缺铁状况有无得到纠正，营养失调有无改善。,3.,口腔黏膜受损,与贫血导致营养素缺乏有关,黏膜损害得到修复,黏膜损害有无得到修复,4.,知识缺乏：,缺乏缺铁性贫血有关防治的知识,。,能描述引起缺铁的原因和预防措施。,是否能描述引起缺铁的原因和预防措施。,5.,潜在并发症：,贫血性心脏病。,并发症得到有效防治,并发症是否得到有效防治。,护理措施,1,加强病情监测,：,判断病人贫血程度 及治疗效果。,2,饮食护理,纠正不良饮食习惯。,给予丰富含铁食物,：,如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等。,合理饮食搭配,：,饮食要注意荤（含铁）素（含维生素,C,）搭配。,口腔炎或舌炎护理：,给予口腔护理。,3,用药护理,（,1,）口服铁剂：,指导病人餐中或餐后服用铁剂与维生素,C,同服，避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、,H,2,受体阻滞剂等同服。用吸管服液体铁。,准确用药：遵医嘱按时按量服用铁剂，血红蛋白恢复正常后再口服用药,4-6,个月。,护理措施,3,用药护理,（,2,）注射铁剂护理,：,防止过敏反应：,过敏反应表现为面色潮红、头痛、肌肉关节疼痛、荨麻疹等。首次注射不超过,50mg,，若无异常，次日注射,100mg,。,防止硬结形成：,注射处肌肉丰厚，用,8,9,号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。,避免皮肤染色：,不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用,“,Z,”,形注射法。,护理措施,4.,心理护理：,向病人及家属介绍本病的有关知识，及时缺铁性贫血是可以治愈的，以解除病人的心理压力。,5,健康指导：,疾病知识指导，介绍疾病相关知识。,饮食指导 均衡饮食，荤素结合，保证足够的热量、蛋白质、维生素及相关营养素。,病情监测指导 监测内容包括原发病症状、贫血的一般症状和特殊症状,。,护理措施,再生障碍性贫血（简称再障），是由 多种原因致造血干细胞数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、白细胞、血小板三系均明显减少。临床主要表现为进行性贫血、感染和出血。,再生障碍,性贫血,按病程及表现分为急性再障（又称重型再障,-,型）、慢性再障。慢性再障病情恶化时称重型再障,-,型。,发病机制,1,、造血干细胞异常（,“,种子,”,学说）,2,、造血微环境异常（,“,土壤,”,学说）,3,、免疫异常（,“,虫子,”,学说）,化学因素,：,包括各类可以引起骨髓抑制的药物和工业用化学物品。,物理因素：,各种电离辐射。,生物因素,：,风疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各种严重感染。,护理评估,健康史,项 目,重性再障,非重型再障,起病,急、重,缓，病程长,出血、感染,重,主要表现,轻,贫血,轻,重，主要表现,病程、预后,病程短,预后差,病程长、预后较好,临床主要表现为进行性贫血、出血、反复感染。,护理评估,身体状况,由于缺铁缺氧引起不适合活动无耐力，致使病人自觉工作能力和生活能力下降而忧虑不安，容易出现激动、焦虑、烦躁不安等不良心理表现。,护理评估,心理,-,社会,状况,护理评估,辅助检查,1,血象,：,全血细胞减少，,。,呈正常细胞正常色素性贫血。,2,、骨髓象：为确诊再障的主要依据。,1,去除病因,：,嘱患者不再接触有害物。,2,支持及对症治疗：,适当休息，输血、止血，预防和控制感染。,3,免疫抑制剂,：,急性再障常选用抗胸腺细胞球蛋白（,ATG,）和抗淋巴细胞球蛋白（,ALG,）；各型再障均可使用环孢素。,4,促进骨髓造血,：,雄激素是治疗慢性再障的首选药；造血细胞因子主要用于重型再障；造血干细胞移植是治疗重型再障最有希望的治疗措施之一。,护理评估,治疗要点,常见护理诊断,/,问题、目标、评价,护理诊断,/,问题,护理目标,护理评价,1,活动无耐力,与红细胞减少导致组织缺氧有关。,病人的日常活动耐力恢复正常。,病人的日常活动耐力有无恢复正常。,2,有感染的危险,与粒细胞减少有关。,无感染发生或感染得到有效控制。,有无感染发生或感染是否得到有效控制。,3.,有受伤的危险：出血,与血小板减少有关,出血减轻或缓解。,是否出血减轻或缓解。,4.,悲伤：,与疗效差、反复住院及经济负担重有关,。,悲伤减轻或消失，情绪稳定。,悲伤是否减轻或消失，情绪是否稳定。,5.,知识缺乏：,缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。,能描述,有关再障治疗及预防感染和出血的知识。,是否能描述,有关再障治疗及预防感染和出血的知识。,一、一般护理：,参照本章第一节。,二、病情观察：,监测体温、贫血的症状、颅内出血征象等。,三、用药护理,1.,免疫抑制剂,2.,雄激素,四、心理护理,关心和尊重病人，耐心解释病情。,护理措施,第三节,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,出血性疾病病人的护理,特发性血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,血友病,弥漫性血管性凝血,出血性疾病病人的护理,（一）,特发性血小板减少性紫癜,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,【,护理评估,】,健康史,身体状况,心理,社会状况,辅助检查,了解出血原因,1.,血小板数量和（或）质量异常：,白血病,/,血小板无力症,/,再障贫血等,1.出血部位：,不同原因出血的部位不同。,1.,反复出血，尤其是大出血，,出血时间测定、凝血时间测定、,2.,血管壁异常：,过敏性紫癜等,2.,出血程度：,内脏出血量低于,500ml,，为轻度出血，,5001000,毫升为中度出血，出血量超过,1000,毫升为重度出血。,病人可出现焦虑及恐惧等不良反应；,血小板计数及束臂试验等。,3.,凝血功能障碍：,血友病、严重肝病等等,3.,伴随症状：,1,）血小板明显减少：,伴口腔黏膜血疱,2.,慢性出血的病人，因不易,4.,某些传染病,：流脑、登革热等。,2,）消化道出血：,伴呕血和黑粪。,3,）颅内出血：,出现视物模糊、喷射性呕吐等,根治，易产生抑郁、悲观等,5.,非血液系统疾病：,重症肝病、尿毒症等。,4,）恶性肿瘤：,伴贫血、肝脾淋巴结肿大等,不良心理反应。,6.,其他,：蛇毒咬伤、抗凝药,5,）失血性休克：,伴头晕、乏力、心动过速、血压下降、大汗淋漓等。,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,（二）出血或出血倾向,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施,护理评价,1.,有受伤的危险：出血,与止血、凝血机制障碍导致皮肤黏膜出血有关。,病人不发生出血或出血能及时被发现，并得到及时而有效的处理。,1.,休息与活动 合理安排休息与活动，避免增加出血的危险或加重出血。,2.,饮食护理,给于高蛋白、高维生素、易消化的软食，尽是过硬、粗糙及辛辣等刺激性食物。,3.,出血的预防及护理,重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血。高热病人禁用乙醇或温水拭浴降温。,病人各部位出血是否能及时被发现，并得到及时而有效的处理，出血逐渐得到控制。,2.,恐惧 与反复出血尤其是大出血有关,病人恐惧程度减轻或消失，情绪稳定：,加强与病人和家属沟通，及时了解其需求与忧虑，给与必要的解释和疏导。,病人恐惧程度是否减轻或消失，情绪是否稳定：,。,3.,潜在并发症：颅内出血,并发症得到有效防治。,密切观察病情变化，发现颅内出血的征兆时，如头痛、视物模糊等，及时报告医生，做好抢救配合。,并发症是否得到有效防治。,第五节,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,血液系统常用诊疗技术及护理,骨髓穿刺术,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,骨髓穿刺术,定义,适应症,操作前准备,操作过程与护理配合,操作后护理,骨髓穿刺术是一种,协助诊断各种贫血、,病人准备,1.,选择穿刺部位,术后平卧,4,小时。,采集骨髓液常用的,造血系统肿瘤、,环境准备,2.,安置体位,观察穿刺部位有无出血,诊疗技术。,血小板减少性紫癜、,用物准备,3.,消毒麻醉,2-3,天不要弄湿穿刺处。,粒细胞减少症、,4.,协助穿刺,疟疾、和黑热病等,5.,留取标本,6.,协助拔针,贫 血 系 统 疾 病 病 人护 理,谢谢聆听！,