腹腔镜外科发展与展望.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜外科发展与展望,国际医学发展趋势,二十一世纪医学发展的三大主流方向,：,1、,微创外科,：,-以,腔镜外科,技术为代表,腔镜外科,：二十一世纪最耀眼的外科进展之一,2、器官移植,3、基因与生物医学工程,2020/12/24,2,微创伤外科,概念的起源,1983年-英国 泌尿外科医师 Wickham,首次提出：,minimally invasive surgery，（MIS）,1987年-逐渐被重视和接受：,laparoscopic cholecystectomy,（LC）,2020/12/24,3,微创外科概念,？,minimally invasive surgery,微小创伤外科,-外科技术发展的趋势“,整体治疗概念,”,外科医师追求的更高“,境界,”！,微创外科,：在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术,对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远,期的干扰、创伤及痛苦；达到在生理和心理上,（生活质量、美观等）尽快康复的目标。,fast track surgery,“,快速康复外科,”,2020/12/24,4,微创外科范畴,（相对论）,腔镜外科技术,：,以,laparoscopic surgery,为代表的,硬镜,“,腹腔镜,”,、胸腔镜、脑室镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜等。,内镜外科技术,:,endoscopic surgery,（,内窥镜）,纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、胆道镜、小肠镜、支气,管镜、输尿管镜、血管镜等,软性内窥镜,。,介入治疗技术,:,interventional therapy,经血管介入技术：颅内、心脏、腹腔、四肢等。,其他介入技术：经皮穿刺、微波、冷冻、射频消融、放射,粒子植入等。,2020/12/24,5,腹腔镜外科发展概况,早于1910年，瑞典斯德哥尔摩的,Jacobaeus医师,就首次将其作为诊断方法在人体应用。,1987年由法国里昂,Mouret医师,施行了首例,腹腔镜胆囊切除术,，这一技术才取得重大突破，在全球掀起了腹腔镜外科手术热潮。外科手术发展史的,里程碑,（,划时代意义的革命,）！,2020/12/24,6,腔镜手术在各个领域,除普通外科之外；在心脏外科，如内乳动脉冠状动脉搭桥术；在胸外科、泌尿外科、妇科、小儿外科、急诊和创伤外科方面的应用。在耳鼻喉科、骨科、矫形外科、血管外科和神经外科等领域的应用也正积极展开。,2020/12/24,7,国际外科腹腔镜手术应用,腹腔镜胆囊切除术,金标准！,肝切除术、胆总管结石、胆总管囊肿手术、胰腺肿瘤切除术、脾切除术、小肠切除、结直肠切除术、阑尾切除术、胃切除术、胃减容术、抗反流手术、各种腹壁疝修补术及甲状腺手术、急腹症手术等均已广泛开展。,2020/12/24,8,我国腹腔镜外科的发展现状,1991年,我国完成第一例腹腔镜胆囊切除手术。至今我国的大、中型医院已普遍开展了这种新技术，一些县和地方小型医院也开展了腹腔镜外科手术。,中华医学会外科分会,于,1995年,成立了,腹腔镜外科学组,，于,1998年,调查了国内20个省、市、自治区 222家医院,的腹腔镜手术开展情况:,2020/12/24,9,1、,普通外科手术,：,腹腔镜手术154599例:,胆囊切除术,142946例，肝脏（囊肿）手术942例，胰腺和脾脏手术136例，小肠（阑尾）手术8519例，胃（穿孔）手术427例，结肠手术82例，疝修补术、肠粘连松解术、诊断检查等共1294例。,2020/12/24,10,2、,腹腔镜妇科手术,：,卵巢囊肿切除术、子宫切除术、宫外孕和子宫内膜异位症的诊断和治疗、畸胎瘤切除术等共1309例。,2020/12/24,11,3、,泌尿科腹腔镜手术,：,精索静脉曲张高位结扎术、腹腔,隐睾切除术、肾囊肿开窗术、肾上腺,切除术、输尿管切开取石术、肾切除,术等共607例。,2020/12/24,12,4、,胸腔镜手术,：,肺楔形切除术、肺叶切除术、纵隔肿瘤切除术、胸腺肿瘤切除术、食道癌切除术、贲门失弛缓成形术、先天性动脉导管未闭结扎术、胸交感神经切断术、心包膜开窗术等17种。,2020/12/24,13,腹腔镜,胆囊切除术,(laparoscopic cholecystectomy,LC),LC,占此次调查全部腹腔镜手术的,90%,国内腹腔镜胆囊切除的死亡率从（1992）0.1%降至(1998)0.019%,胆管损伤率从0.31%降至0.19%，胆漏发生率从0.72%降至0.14%。,2020/12/24,14,与国际,LC,水平相比,1993年,美国,1117家医院77604例腹腔镜胆囊切除术死亡率为 0.04%，胆管损伤率 0.59%，胆漏发生率0.3%，血管损伤率0.25%，肠管损伤率0.14%。,1998年,中国,LC 手术死亡率0.019%,胆管损伤率0.19%,胆漏率0.14%,出血率0.11%,胃肠损伤率0.04%。,2020/12/24,15,国际上,腹腔镜胆囊切除术,的死亡率为0.019%0.023%开腹胆囊切除术,死亡率为0.17%0.18%。,国际,腹腔镜胆囊切除术,并发症的总发生率低于,开腹胆囊切除术,：腹腔镜手术创伤轻；腹腔镜胆囊切除术对病人有选择性。,2020/12/24,16,与国际腹腔镜外科相比,复杂手术的普及、多中心研究和基础理论研究等仍有一定差距。,原因,是多方面的：手术技术要求及费用较高、一些术式还有争议、尚未被广大外科医师认同和掌握，需要加强腹腔镜技术的培训和多中心研究。,2020/12/24,17,腹腔镜胃切除术的现状,自,1991年,开展以来，在腹腔镜胃切除术,方面有如下,特点,：,1、腹腔镜胃手术地域差异：,欧美,国家的腹腔镜胃手术多是病态肥胖,症病人的胃减容积手术。,亚洲,地区在国际上率先开展了全腹腔镜,胃次全切除、毕式吻合术。,2020/12/24,18,2、腹腔镜胃手术适用范围广：,手术涉及胃壁良性肿瘤摘除或胃楔形切除术、胃点状癌胃粘膜切除、近端或远端胃大部切除及全胃切除术等，更有在腹腔镜下的标准胃癌根治术。,对于胃部恶性肿瘤手术目前国内外报道很多，远期效果有待进一步前瞻性随机对照研究的结果。,各种胃减容手术治疗肥胖症的并发症（II型糖尿病等）也在逐步开展。,2020/12/24,19,3、手术器械发展迅速：,腹腔镜吻合器、自动缝合器、拉钩、胃肠抓持钳和超声手术刀等电外科设备。,2020/12/24,20,4、手术技巧更趋成熟：,腹腔镜胃切除手术消化道重建，其操作步骤繁杂，要求良好的配合，熟悉专用器械的性能和正确操作方法。胃肿瘤摘除或局部楔形切除，多以纤维胃镜定位。胃大部切除或全胃切除的消化道重建方法分：,完全缝合,、,完全吻合器吻合,、,吻合器,加,部分缝合,。,2020/12/24,21,胃镜,辅助胃解剖暴露技术,2020/12/24,22,5、,普及推广尚有难度,：,基层医院发现胃部小肿瘤病例较少；良性胃溃疡以药物治疗为主；胃癌手术学术界仍有争议，解剖范围广泛、技术操作难度大，,双镜联合、超声内镜,等设备、吻合器等专用手术器械价格昂贵，远期效果尚有待,多中心随机对照研究,的结果证实。,2020/12/24,23,双镜联合、超声内镜等设备,2020/12/24,24,对腹腔镜结直肠手术的评估,1991年,Jacobs,首次腹腔镜结肠切除术时，远不如腹腔镜胆囊切除术那样受到普遍赞扬。,1、,腹腔镜结直肠手术适应证,结直肠良性病变；,早期局限于肠壁内的结直肠癌；,对结直肠癌已无法行根治性手术，可选作腹腔镜姑息手术；,用作诊断与分期。,2020/12/24,25,2、腹腔镜肠道手术的特殊性,肠道手术解剖范围较广；,不论小肠或结直肠均有复杂的血供；,肠道手术不仅是切除病灶，还必须重建肠道；,需手术治疗的肠道疾病以炎症和癌肿两类为最常见，技术难度大，根治和术后复发的顾虑；,缺乏手触摸探查的帮助，定位困难，常需术中纤维结肠镜协助（,双镜联合,技术、设备）。,2020/12/24,26,3、癌肿根治与切口转移问题,根治性切除,要有宽阔的切缘和淋巴引流区域的完整切除。腹腔镜技术能否达到癌肿根治性切除的要求,？,是否符合肿瘤外科的原则,？,-,多中心随机对照研究,！,防止,切口种植,的技术：,严格选择病例；,防止器械接触肿瘤；,肿瘤从切口中取出前，用塑料圈保护切口。,2020/12/24,27,4、外科手术技术、原则与疗效,手术技术影响手术,效果,的例子不胜枚举。特别在治疗癌肿时，手术的,技巧,显得尤为重要。,肿瘤外科治疗,原则,常包括：,施行肿瘤一整块切除，尽量减少对肿瘤的操作，重视手术区周围的结构，癌肿切缘有足够的正常组织，彻底进行淋巴清扫等。,2020/12/24,28,5、,近代结直肠肿瘤外科技术,如不接触肿瘤技术、肠系膜下血管高位结扎、直肠细胞冲洗、应用吻合器进行吻合、双吻合器吻合技术、及全直肠系膜切除等。,腹腔镜癌肿手术作为一门新技术，应遵循肿瘤外科的手术,原则,，不能为减少创伤而影响病人的,疗效,。,2020/12/24,29,6、多中心随机对照研究(,结直肠癌,),北美外科研究组：19942001年，48个研究中心，863例,入组。N Engl J Med,2004，结果文章。,欧洲结肠癌研究组：19972003年，29个医院，共1082例,入组。Lancet Oncol,2005，结果文章英国医学研究委员会：19962002年，27个医院，794例,入组。Lancet,2005，结果文章。,日本临床肿瘤研究组：2004年 24个医院，计划818例,入组。Jpn J Clin Oncol,2005,结果文章？,北京外科专业委员会：2008年两、三年，15个医院，计,划800例入组。结果文章？,2020/12/24,30,7、多中心 RCT 研究结果,现有资料证实在,结直肠癌,手术方面，腹腔镜手术,近期效果,肯定：并发症更少、术后恢复快；切除标本的根治性与开腹手术无统计学差异。,但对于恶性肿瘤的,远期效果,方面仍有待随机对照（,RCT,）研究和多中心、大样本荟萃（,Meta,）分析的结果。,2020/12/24,31,腹腔镜结直肠癌手术,远期效果,1、,Jacob,等：,Surg Endosc,2005,结果文章。,2、,Sample,等,：,Surg Endosc,2006,结果文章。,3、,James,等：,Ann Surg,2007,结果文章。,初步结论：,长期疗效,：5年生存率、复发率及切口种植率,与开腹手术比较：均无统计学差异。,“,-,when performed by experienced surgeons”,2020/12/24,32,腹腔镜手术基础研究的热点,一。,关于气腹的基础研究,1、气腹对机体,心肺功能,的影响：,CO,2,气腹高碳酸血症的关系；氦气和CO,2,气腹的对比研究。,2、气腹对,肿瘤细胞,播散的影响：,CO,2,气流引起肿瘤细胞漂浮；,肿瘤细胞随气腹的释放（套管周围）而粘附至切口；,腹腔镜器械沾染肿瘤细胞；,肿瘤标本接触切口。,2020/12/24,33,国外对,气腹,的研究报道较多，国内的基础研究已逐步开展，如不同气腹压力、流速和温度；不同肿瘤细胞；不同气体等。,二、对机体免疫及代谢影响的研究,开腹手术患者免疫功能在术后 6-9天处于抑制状态。而腹腔镜手术对机体免疫系统的影响轻微，对机体神经内分泌、机体代谢和炎症反应等方面的影响均小于开腹手术。,-保护肿瘤病人的,免疫功能,2020/12/24,34,中华医学会外科分会腹腔镜-内镜外科学组,2007年 腹腔镜手术指南 (guidelines),2007年版,内容（12项）包括：,基本设备、基本技术、麻醉、诊断、胆囊、,阑尾、腹股沟疝、甲状腺、肝脏、胃、结直肠、,肥胖症等。,2007年,腹腔镜外科杂志,刊登,2008年 人民卫生出版社 计划出版,2020/12/24,35,中华医学会外科分会腹腔镜-内镜外科学组,2007年开始培训基地认证 (training center),前二批,基地（27个）覆盖：,北京、上海、广东、广西、黑龙江、,辽宁、天津、河北、河南、山东、江苏、,浙江、重庆、福建、江西、甘肃、新疆,等17个地区。,2020/12/24,36,外科手术向微创化的发展趋势,2020/12/24,37,腹腔镜手术是迅速发展的外科技术,目前，绝大多数,国外,已开展的腹腔镜手术,国内,均已开展，例如：肝脏、胆道、胰腺、脾脏、胃、肠、阑尾、各种腹壁疝、抗反流手术、甲状腺、甚至利用腹腔镜胃减容治疗过度肥胖的并发症等。,免气腹,腹腔镜、,经自然腔道,、,内镜联合技术,、甚至,机器人,腹腔镜手术的探索，都是一些新的发展。这些新技术在国内均已开始使用，并取得了一定经验。,2020/12/24,38,遥控,机器人,腹腔镜手术,tele-operation,2020/12/24,39,内镜联合,单孔腹腔镜,手术,2020/12/24,40,腹腔镜-内镜联合手术,2020/12/24,41,双镜联合,技术的展望,外科医生,如果不,主动,参与腔镜外科技术的开展，(硬镜及软镜）,NOTES,！,正如80至90年代时，错过了参与腹腔镜胆囊切除术的研究与开拓机会，至今只能继续进行日渐减少的开腹手术的外科医生们那样,可能,将逐渐失去这部分病人（,被动,）,！,2020/12/24,42,双镜联合,的技术问题,对于外科医生，是否勇于接受及掌握,软性内镜,外科技术(,NOTES,)，,可能,将决定他们是否能,最终真正掌握和应用全面的微创治疗手段,。,软性内镜,技术的复杂性与安全性：,外科解剖学基础；,软性内镜,缝合结扎等高级技术,培训,，将是外科医生运用,软性内镜,技术的基本条件。,2020/12/24,43,经,自然腔道,内镜手术前景？,2020/12/24,44,经,自然腔道,内镜手术设备研发,2020/12/24,45,经,自然腔道,内镜手术器械研发,2020/12/24,46,经,自然腔道,内镜手术器械原理,2020/12/24,47,经,自然腔道,内镜手术常用途径,胃,阴道 结肠,2020/12/24,48,经,胃途径,胆囊切除术,2020/12/24,49,经,胃途径,取出胆囊,2020/12/24,50,经,胃途径,阑尾切除术,2020/12/24,51,外科学的发展有赖于,科技,的进步，高清晰电子摄像系统、腹腔镜超声、内镜联合、腹腔镜缝合器、可转动关节的新器械，超声刀等电外科设备的推动作用。,模拟仿真技术,将使,培训模式,进一步完善。高性能计算机和图像软件，创造出非常逼真的模拟环境。借助计算机断层摄影、磁共振和其他成像技术，再现人体的模拟解剖结构。在模拟仿真训练器上对其解剖结构进行反复强化操作,（软、硬镜）,练习，并量化考评,。,2020/12/24,52,高级,模拟仿真,腔镜训练系统,2020/12/24,53,谢 谢,！,2020/12/24,54,医学资料,仅供参考,用药方面谨遵医嘱,