冠心病和糖尿病研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,冠心病患者合并高血糖研究进展,心血管内科医生对血糖的认识,河南省人民医院 高传玉,2009.7.10,郑州,.,1,冠状动脉粥样的概念,硬化的冠心病患者合并高血糖的现状,冠心病患者合并高血糖的预后,冠心病患者合并高血糖的诊治,主要内容,2,15152 Cases 14820 Controls in 262 Centres in 52 Countries,Yusuf Lancet September 11 2004,0,1,2,3,Smokin,g,BP,Alcoho,l,-20,0,20,40,60,ApoB/ApoA1,DM,Stress,Obesity,Fr/Veg,Phys Act,.,Odds,Ratio,PAR,(%),9 RFs acounted for 90%of MI in men,and 94%in women,3,冠心病,:,冠状动脉狭窄,局限性,或弥漫性,4,稳定的动脉粥样硬化性斑块,厚的平滑肌细胞,-富含纤维帽,9,5,脂核,外膜,外膜,脂核,25,6,糖尿病和动脉硬化,7,糖尿病和动脉硬化,8,OCT,支架一年后,支架正常但可见血管内膜撕裂,斑快破溃,9,高血糖与心血管疾病关系密切,2,型糖尿病是冠心病的等危症,芬兰,East,West,研究,冠心病患者高发高血糖,Navigator,研究,GAMI,研究,欧洲心脏调查（,Euro Heart Survey,）,中国心脏调查（,China Heart Survey),10,糖尿病,-,心肌梗死,-,冠心病累积生存率,20,年,15,年,1,0年,5,0,1,.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,.0,糖尿病,+,心肌梗死,+,糖尿病,+,心肌梗死,-,糖尿病,-,心肌梗死,+,年,2,型糖尿病是冠心病的等危症,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,EAST-WEST,研究：,18,年随访结果,11,Navigator,研究：高血糖者约占总人数的,2/3,在,43,509,例心血管高危人群中进行,OGTT,检测：,合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的,“,2/3”,（,62.5%,）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,12,Navigator,研究：,心血管高危人群高发高血糖（近,2/3,）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群,n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例,(%),13,Navigator,研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖,接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830,相对比例,(%),67.7%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,14,IGT,34%,DM,33%,NGT,33%,GAMI,研究：,AMI,患者伴发高血糖（近,2/3,）,IGT,40%,DM,25%,NGT,35%,出院,n=168,IGT,41%,DM,25%,NGT,34%,高血糖,67%,3,个月,n=145,1,年后,n=124,高血糖,66%,高血糖,65%,急性心梗患者,OGTT,结果,Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97,15,GAMI,研究结论,2002,年发表的,GAMI,研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约,2/3,同样存在高血糖,在,GAMI,研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院,3,个月和,12,个月时接受,OGTT,检测，高血糖人群的比例分别占总人数的,67,、,66,和,65,急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近,2/3,）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,16,25,个国家,110,个中心,n=4961,中心类型：,47%,医院心内科病房,45%,以门诊部为基础的医院,8%,门诊部,每中心观察,2-6,周,2003,年,2,月到,2004,年,1,月,Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880,欧洲心脏调查（,Euro Heart Survey,）,17,n=5377,（冠心病就诊）,未确诊冠心病,(75),原发病为糖尿病,(341),4961,急性入院,(n=2,107),门诊患者,(n=2,854),总 数,(n=4,961),已诊断,DM,664,860,1524,仅测,FPG,520,997,1517,OGTT,923,997,1920,不满足调查设计要求,n=416,调查设计,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,18,28%,31%,12%,29%,45%,37%,18%,已知糖尿病,正常血糖,糖尿病前期,新诊断的糖尿病,OGTT,人群,(n=1,920),全部入组人群,(n=4,961),超过,1/2,存在高血糖,超过,2/3,存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,19,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受损,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,人群比例,(%),正常血糖,糖耐量低减,2,型糖尿病,漏诊,漏诊,不进行,OGTT,检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有,2/3,漏诊,20,欧洲心脏调查,结论,高达,2/3,的冠心病患者合并高血糖,冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,21,中国心脏调查,中国,7,城市,52,家医院,2005,年,6,月,1,日,8,月,31,日,冠心病患者,3513,人,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,急性冠脉综合征,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,22,OGTT,：,口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的：确定冠心病患者糖代谢状况,应用病例记录表,(CRF),收集数据,未诊断过糖尿病的患者均进行,OGTT,检查,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,23,已知糖尿病,新诊断糖尿病,（,经空腹血糖诊断,）,新诊断糖尿病,（,经空腹血糖诊断）,773,接受,OGTT,检查,420,已知糖尿病,41,1,234,急诊入院,2,279,择期入院,3,513,入组,3,687,筛选,733,56,1,490,接受,OGTT,检查,入组人群,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,24,已知的糖尿病,新诊断的糖尿病,(,空腹血糖,),正常血糖,糖尿病前期,新诊断的糖尿病,(OGTT),33%,3%,23%,24%,17%,36%,37%,27%,OGTT,人群,(n=2,263),全部入组人群,(n=3,513),大约,2/3,存在高血糖,大约,3/4,存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,25,OGTT,OGT,T,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,人群比例,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,正常血糖,空腹血糖受损,糖耐量低减,2,型糖尿病,漏,诊,漏,诊,不进行,OGTT,检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有,81%,和,87%,漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,26,空腹血糖,6.1mmol/L,人群中仍有,2/3,血糖异常,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,n,2157,27,空腹血糖,7.0mmol/L,OGTT,检测,冠心病患者,28,中国心脏调查结论：,OGTT,对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中：,53%,合并糖尿病，,24%,属于糖尿病前期,仅检测空腹血糖，,新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中,80%,被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,29,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是：,多数冠心病患者合并高血糖,冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊,既往单纯检测,FPG,（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊,与西方研究结果不一致的是：,中国冠心病人群的高血糖比例更高,中国患者负荷后高血糖的比例更高,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,30,冠心病患者合并高血糖的现状,冠心病患者合并高血糖的预后,冠心病患者合并高血糖的诊治,主要内容,31,Haffner,SM,et al.,NEJM 1998,229-234,East-West,研究：合并糖尿病患者,CVD,发生率明显偏高,非糖尿病,2,型糖尿病,心血管事件发生率,(%),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,卒中,-+,-+,-+,-+,7,年随访结果,32,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,18,年随访结果,冠心病界定标准,:,心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,（,DM+/MI-,）,vs,（,DM-/MI+,）,冠心病死亡,HR 1.9(1.4-2.6),男性冠心病死亡,HR 1.5(1.0-2.2),女性冠心病死亡,HR 3.5(1.8-6.8),East-West,研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,33,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,（,DM+/MI-,）,vs,（,DM-/MI+,）心肌梗死死亡,HR 0.9(0.6-1.5),男性心肌梗死死亡,HR 0.9(0.5-1.4),女性心肌梗死死亡,HR 1.9(0.6-6.1),East-West,研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,18,年随访结果,34,主要心血管事件危险因素,多元,Cox,比例风险回归分析,变量,p,危险比,95%CI,既往有心肌梗死病史,0.001,3.4,1.6 7.0,葡萄糖耐量,异常,0.019,4.2,1.3 13.8,既往有卒中病史,0.037,3.7,1.1 12.5,GAMI,研究：,糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一,Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990,35,Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140,随访,2.8,0.8,年,复合终点：,心血管病死亡,非致死性心肌梗死,卒中,严重的心衰,DM,33%,NGT,33%,IGT,34%,67%,糖耐量异常,入组,n=181,未知,糖尿病,口服葡萄糖耐量试验,出院后,3,个月和,12,个月,GAMI,研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关,36,Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990,GAMI,研究：,糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高,主要心血管事件发生率,（,p=0.003,）,37,PCI,治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间,(,天,),P=0.001,SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004,38,Lenzen,Rydn et al,European Heart Journal,In Press,正常,新诊断负荷后高血糖,已诊断糖尿病,0,100,200,400,300,生存率,(%),100,94,96,98,随访,时间,(,天,),92,NGR vs AGR,P,0.05,NGR vs DM,P,0.001,AGR vs DM,P,0.008,n=4 646,EHS,：糖代谢异常使生存率明显降低,1,年随访结果,39,冠心病患者合并高血糖的现状,冠心病患者合并高血糖的预后,冠心病患者合并高血糖的诊治,主要内容,40,ESC/EASD,新指南,关于诊断,建议,分级,证据水平,糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级,B,最好通过,OGTT,对高血糖症早期和无症状,2,型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平,B,对,2,型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用非创伤性危险评分，并对高分者实施,OGTT,进一步筛查,A,41,所有未诊断过糖尿病（,DM,）的,CAD,检测空腹及口服葡萄糖后,2,小时血糖,确诊为,DM,：,有,DM,症状且,一次空腹血糖,7.0mmol/L,血糖检查方法：稳定型冠心病,确诊为,DM,：,无,DM,症状且,两次空腹血糖,7.0mmol/L,余者,常规,OGTT,检查,注：对于血糖正常者，半年一次的,OGTT,检查,42,出院后,3,个月,病情稳定时,进行,OGTT,复查,重新评价糖代谢状况,入院一周后,至出院前,未诊断糖尿病者,病情稳定时,进行,OGTT,检测,血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）,43,高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）,控制目标,1,：,餐前血糖,5.0-7.2mmol/L,（,90-130mg/dl,）,餐后小于,10mmol/L(180mg/dl),监测方式：,糖尿病住院病人常规行血糖监测,1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl,1:S4-S36.,44,高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）,对于,IGR,（,IGT,和,/,或,IFG,）人群：,心内科医生可选择生活方式干预,如为,IGT,，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹,对于糖尿病患者：,必要时可应用胰岛素,治疗,心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊,45,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）,控制目标,1,：,血糖接近,6.1mmol/L,（,110mg/dl,）,必须小于,10mmol/L,（,180mg/dl,）,1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,46,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）,治疗：,静脉应用胰岛素控制血糖,应注意循序渐进剂量个体化和血糖监测,避免低血糖发生,必要时请内分泌科医生会诊,ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,47,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,2009.6,冠心病（,CAD,）,已诊断,糖尿病（,DM,）,未诊断,糖尿病（,DM,）,每个月至少检测一次：,空腹血糖与餐后,2,小时血糖,每三个月检测一次：,HbA1c,急性冠脉综合征,入院后病情稳定时，常规行,OGTT,检测,出院三个月后，病情稳定时，复查,OGTT,有,DM,症状：一次测,空腹血糖,70mmol/L,，可确诊为,DM,无,DM,症状：两次测空腹血糖,7.0mmol/L,，可确诊为,DM,空腹血糖,7.0mmol/L,，常规行,OGTT,检测,血糖异常,血糖目标：,6.1mmol/L,静脉应用胰岛素,咨询内分泌科,IFG,：,生活方式干预,IGT,：,生活方式干预，,也可药物干预，,如拜唐苹,，,必要,时内分泌科会诊,血糖正常,半年查一次,OGTT,稳定型冠心病,新诊断,DM,：,内分泌科会诊,48,牢记,“,共识,”,三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖,当空腹血糖,7mmol/L,，常规检测,OGTT,已知糖尿病者，常规检测餐后,2,小时血糖,49,