冠心病心绞痛概论PPT医学课件.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,讲解书本（,P227,病例）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,）,1.,掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施,2.,熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制,3.,了解心绞痛的预后、预防措施,4.,了解冠心病的分类,讲授目的和要求,定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称,冠状动脉性心脏病,(coronary heart disease),，简称,冠心病,。亦称,缺血性心脏病,(ischemic heart disease),。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,冠状动脉,血供的分布,左主干,左回旋支,右冠,左前降,需氧、供氧动态平衡,需氧、供氧失衡,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(修复型),中层平滑肌细胞,(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,外膜,lipid core,脂核早期斑块破裂的位置,溶解中,的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,临床分型,1,、,无症状型冠心病：,无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变,2,、,心绞痛型冠心病：,有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变,3,、,心肌梗死型冠心病,：,冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死,4,、,缺血性心肌病型冠心病,：,长期心肌缺血，导致心肌纤维化,5,、,猝死型冠心病：,心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致,病因（危险因素）与诱因,年龄,:,40,岁以上中老年,性别,:,男女,2:1,血脂,:,胆固醇,.,甘油三脂,.,低密度脂蛋白增高,;,高密度脂蛋白降低,血压,:,60-70%,高血压,吸烟,:,发病率高出,2-6,倍,糖尿病,:,高出,2,倍,超重,:,肥胖者易患病,遗传,:,发病率高出,5,倍,职业,:,脑力活动,A,型性格者,冠心病,血中同型半胱氨酸增高,胰岛素抵抗增强,血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高,病毒、衣原体感染,近年来发现的危险因素还有：,心 绞 痛,剧烈活动,缺氧,剧烈活动,缺氧,冠脉扩张,血流量增加,4-7,倍,冠脉内径正常,冠脉硬化、管腔狭窄、闭塞,冠脉扩张性,心肌供血,心脏负荷,心绞痛,定 义,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛,心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经,1-5,胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,病 理,冠状动脉造影显示：,至少有,1,支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的,75,以上。,15,患者无显著狭窄,冠状动脉痉挛,小动脉病变,交感神经张力增高,心肌代谢异常,提示,可能,分类、分型,稳定型心绞痛,初发劳力型心绞痛,恶化劳力型心绞痛,不稳定型心绞痛 静息心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛,（一）稳定型心绞痛,stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧的临床综合,征。,心绞痛的发作程度、频度、性质在数,周内无明显变化,临床表现,症状,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体征,以,发作性胸痛,为主要临床表现，典型的疼痛特点：,部位：,主要在胸骨体,上段或中段,之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,临床症状,性质：,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐,不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感,发作时病人常不自觉地停止原来的活动,临床症状,体力劳动,情绪激动,饱餐,寒冷,吸烟,心动过速,休克,诱因,：,临床症状,疼痛出现后常逐渐加重，,3,5min,内逐渐消失，,一般,不超过,15min,可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,临床症状,持续时间：,休息或含服硝酸甘油可缓解。,临床表现,缓解方式,临 床 表 现,症状,典型心绞痛具有以下,5,个特点,（,1,）,部位,胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,（,2,）,性质,压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。,（,3,）,诱因,体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等4,）,持续时间,3,5,分钟，小于,30min,（,5,）,缓解方式,停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。,体征,平时无异常体征,发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗,听诊可发现心尖部收缩期杂音,实验室及其他检查,心电图,心脏彩超,放射性核素检查,冠状动脉造影,静息心电图,发作时心电图,24,小时动态心电图监测,实验室和其他检查,1,、心电图,(Electrocardiogram ECG),最常用,（,1,）,静息心电图：,正常或,ST-T,异常；心律失常。,（,2,）发作时心电图：,典型心肌缺血改变，可见以,R,波,为主的导联中，,ST,段压低,0.1mV,，,T,波平坦或倒置，,发作缓解后逐渐恢复；,T,波假性正常化；变异型心绞,痛者则相关导联,ST,段抬高。,实验室和其他检查,实,验室和其他检查,（,3,）心电图负荷试验,运动负荷试验（,exercise test,）,运动方式：分级踏板或蹬车运动,.,阳性标准：,ST,段水平型或下斜型,压低,0.1mV,持续,2,分钟,疼痛发作、室性心动过速、血压,下降：停止运动,禁忌证：心肌梗死急性期、不稳,定型心绞痛、明显心衰、严重心,律失常或急性疾病者。,实验室和其他检查,（,4,）,心电图连续监测,即做动态心电图（,Holter,）监测，常连续记录,24,小时心电图。,将心电图,ST-T,改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,实验室和其他检查,3,、冠状动脉造,影,诊断金标准,指征：,可疑心绞痛而无创检查不能确诊者,;,内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；,中高危组的不稳定型心绞痛者。,意义：,管腔直径狭窄,70%,75%,以上会,严重影响血供；,50%,70%,也有,一定意义。,实验室和其他检查,4,、,超声检查：,探测缺血区心室壁的运动异常情况,超声心动图,冠状动脉内超声显像等。,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验,Holter,冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,鉴别诊断,1,、急性心肌梗死,疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续,时间多超过,30,分钟，可长达数小时，可伴有心律失,常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能,使之缓解。,心电图中面向梗死部位的导联,ST,段抬高，及或同时有异常,Q,波（非,ST,段抬高性心肌梗死则多表现为,ST,段下移及或,T,波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物,（肌红蛋白、肌钙蛋白,I,或,T,、,CK-MB,等）增高。,鉴别诊断,2.,心脏神经症：,短暂的刺痛或持久的隐痛。,症状多在疲劳之后出现,，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或,10,多分钟后才,“,见效,”,。,诊断和鉴别诊断,3.,肋间神经痛及肋软骨炎：,常累及,1,2,个,肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发,作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼,痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。,4.,不典型疼痛：,反流性食管炎等食管疾病，,消化性溃疡，颈椎病等。,治疗,目的：,改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化,终止发作、预防发作,治疗要点,发作时的治疗,缓解期治疗,心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,硝酸甘油：,1,2min,内显效,硝酸异山梨酯：,2,5min,显效,心绞痛的治疗,缓解期,1,.,硝酸酯类制剂：,基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,2.-B,：,HR,、,BP,，心肌收缩力心肌氧耗,注意副作用,3,.,钙通道阻滞剂,：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状,A,增加心肌血供；,受体阻滞剂,注意事项,小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，,突然停药有诱发心肌梗死的可能,不宜应用,低血压、支气管哮喘、心动过缓、,度或以上房室传导阻滞,4.,抑制血小板聚集：,阿司匹林，,75300mg/d,氯吡格雷（波立维）,75mg/d,5,.,抗凝治疗：,改善微循环，预防血栓形成,低分子肝素，,5000U/,次，,qd,im,6.,调脂治疗：,降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,7.,介入治疗,：,PTCA,（冠状动脉腔内成形术）,再通,8.,外科手术：,冠状动脉搭桥术（,CABG,）,缓解期的治疗,PCI,（经皮冠状动脉介入术）,严重冠状动脉狭窄者需进行择期,PCI,或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命,CABG,预后,大多数可生存多年,但有发生急性心肌梗死或猝死的危险,决定于冠状动脉病变范围和心功能,（二）不稳定型心绞痛,unstable angina pectoris,，,UAP,除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为,不稳定型心绞痛。,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表面有,血小板聚集,斑块纤维帽,出现裂隙,刺激冠状,动脉痉挛,不稳定型心绞痛,动脉粥样硬化与缺血性心脏病,进行性,狭窄,血管痉挛,斑块破裂,出血,血栓,缺 血,缺血性事件,临床表现,原有稳定型心绞痛在,1,个月内,疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；,1,个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；,休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高的,变异型心绞痛,（,Prinzmetal,s,variant angina),；,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗栓、抗凝治疗,4.,介入治疗或,CABG,治疗,健康指导,改变生活方式,合理膳食,控制体重,适当运动,戒烟,减轻精神压力,总热量摄入约9.310.1,MJ,50%,60%,碳水化合物,总脂肪,30%,避免诱发因素,病情自我监测指导,用药护理,定期复查,外出时随身携带,硝酸甘油,以备急需。,硝酸甘油见光易分解，应放在,棕色瓶,内存放于干燥处，以免潮解失效。,药瓶开封后每,6,个月,更换,1,次，以确保疗效。,复习思考题,1,、胸痛应如何鉴别诊断？,2,、心绞痛应如何诊断与分型？,Thank you for,your attention,