冠状动脉搭桥的术后护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉搭桥的术后护理,Contents,1,2,3,4,概述,临床表现,术后护理,健康教育,5,辅助检查,解剖特点,心肌的血液供应来自于,主动脉,根部的左右,冠状动脉,，经小,动脉,、,毛细血管,、小,静脉,最后经冠状静脉窦或心前静脉进入,右心房,，冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血流。,概述,1,、,解剖特点,灌注压高，血流速度快,2,、,血流特点 血流量丰富,随心肌收缩呈时相性变化,发病机制,正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。,正常,硬化狭窄,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,，导致管腔堵塞。,定义,由各种原因造成的,冠,状动脉管腔狭窄,，甚至,完全闭塞，使冠状动脉,血流,不同程度的减少，,心肌血氧,供应与需求失,去平衡而导致的心脏病，,简称,冠心病,。,临床类型与表现,临床类型：无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心绞痛和心肌梗塞临床最常见。,心绞痛,临床表现：,胸骨体上段或中段之后,突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及,心前区,大部分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续,1,5,分钟，很少超过,15,分钟，休息或含用,硝酸甘油,片上述不适,迅速缓解,。,临床类型与表现,心肌梗塞,临床表现：,疼痛部位、性质与心绞痛相同，但疼痛程度重，范围广，持续时间长，休息或服用,硝酸甘油不缓解，,病人常烦躁不安，大汗淋漓，恐惧，濒死感。发热、心动过速、白细胞及中性增高，血沉快。恶心、呕吐、上腹胀痛，心律失常、低血压、休克、心力衰竭。,辅助,检查,静息心电图、,心电图 发作时心电图、,24小时动态心电图监测,放射性核素检查,冠状动脉造影,超声心动图,冠状动脉CT,血液学检查,辅助,检查,冠心病诊断金标准,冠状动脉造影,阻塞面积：,0,%,30%,65%,90%,治疗,如何治疗冠心病？,一、,药物治疗,（硝酸酯类药物、抗血栓药物、纤溶药物、,-,阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂治疗）,二、,经皮冠状动脉介入治疗,（,PCI,）,三、,冠状动脉旁路移植术,（简称冠脉搭桥术，,CABG,）,冠状动脉旁路移植术,定义,：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。,用于,修复或替换,梗阻的冠状动脉，以,改善心脏心肌血供,的手术。,手术方法,：,用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。,冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术,1.,桡动脉,回旋支,2.,乳内动脉,前降支,冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术：大隐静,脉,右冠,案例,患者李杰林，床号,3,床，男性，,52,岁。既往史：无。过敏史：无。当前诊断：,CABG+MVR,术后,。主诉：突发胸闷胸痛,1,周。患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作，每次发作后自服硝酸甘油后缓解，于,2015,年,8,月,5,日,12:06,遂至我院就诊，拟诊“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院，现为求进一步治疗于,2015,年,8,月,12,日,19:45,收治我科。,入科后完善各项检查给予,强心、利尿、扩冠、升压、抗感染治疗,，胸部,X,线示：两肺纹理增多。心电图示：,1,、窦性心动过速,2,、,S-T,段异常,3,、,T,波改变,4,、下壁、,V4-V6,异常,Q,波，,WBC,：,1110,9,/L,，中性粒细胞百分比,80.3%,，血红蛋白：,106g/L,，,B,型钠尿肽前体测定：,571.4ng/L,。,案例,于,2015,年,8,月,12,日,9:35,在气静全麻体外循环下行,CABG+MVR,术,，于,19,：,45,安返心外,ICU,8,月,14,日病情，患者今术后第二天，镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.3cm,，对光反射存在。心电监护示起搏心律与自主心律交替出现，胸壁备起搏导管两,2,根接临时起搏器成工作状态，频率,80,次,/,分，,T:37.8,P:93,次,/,分，,R30,次,/,分，,BP,：,137/70mmHg,氧饱和度,99%,口插管距门齿,24cm,接呼吸机辅助通气，,SIMV,模式（,VT:500ml f:12,次,/,分,FiO,2,:40%),右颈深静脉导管外露为,11cm,，接补液畅。心包纵隔引流管接,Y,型管接负压吸畅，外露,21cm,及,23cm,呈血性液。左手桡动脉穿刺维持血压有创监测中。留置尿管，色黄质清。,案例,实验室检查,血常规：,WBC,：,12.6210,9,/L,中性粒细胞百分比,80.3%,血红蛋白：,93g/L,B,型钠尿肽前体测定：,2167ng/L,快速,C,反应蛋白138.93mg/L,血气：,Ca1.02mmol/L,、,CL110mmol/L,案例,治疗：静脉用药：,强心、升压,：多巴胺、盐酸肾上腺素,扩冠,：硝酸甘油,镇定,：盐酸右美托咪定、罗库溴铵,提高心率,：多巴酚丁胺,抗感染,：头孢替安,雾化吸入：兰苏60mg+苏顺0.5mg（化痰）,24H：入量：（静脉补液：,2,150ml）,出量：（尿：,1,850ml、纵隔胸引：140ml）,护理问题,一、,低,效型呼吸,行,态,：与气管插管 切口疼痛 呼吸道分泌物增加,有关,二、,组织灌注不足,：与术中采取体外循环有关,三、,内环境紊乱,：与血钾控制不良有关,四、,体温过高,：与术后吸收热有关,潜在并发症,：、出血、感染、低心排综合症、心律失常,护理措施,一,、低效型呼吸,行,态,1.,注意观察病人,呼吸,频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征,，监测,血气，注意,S,p,O2,的变化,。,2.,保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的,液体摄入,量，预防脱水致痰液黏稠。,3.,每,24,小时协助病人,翻身、拍背、咳痰,1,次，必要时,给予,膨肺,吸痰,。,4.,雾化吸入,每,24,小时,1,次，每次,30,分钟。,5.,口腔护理,每天两次。,6.,使用呼吸机,时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。,7.,遵,医,嘱予抗生素和沐舒坦,抗炎祛痰,治疗。,护理措施,二、组织灌注不足,：与术中采取体外循环有关,1、术后密切观察生命体征、,24h出入液量及尿量,变化，并记录,2、,观察,患者的,循环情况,，注意,皮肤的颜色、温度、湿度、,动脉搏动,，及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况,，必要时遵医嘱给予,血浆及红细胞悬液,。,护理措施,三、内环境紊乱,：与血钾控制不良有关,1、遵医嘱,快速静脉输液,，补充足够的水、电解质，,补钾时注意,输注速度,，成人补钾每小时不宜大于,20mmol,，补钾速度均匀，注意尿量，高浓度补钾时应由中心静脉输入,。,2、督促医生定时抽血,监测电解质,护理措施,四、体温过高,：与术后吸收热有关,1、严密监测病情变化，观察神志、,瞳孔,、,体温、末梢温度,，实验室检查检验指标，注意有无,感染,。,2、遵医嘱使用,冰毯物理降温,或药物降温，并定时30min后复测体温。,护理措施,有感染的危险,与手术切口、有创穿刺有关,1.,每天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意,无菌,操作,2.,每日更换引流袋，保持,导尿管通畅,，防折叠扭曲或尿液回流,3.,会阴擦洗,BID,，长时间导尿应每周更换导尿管,4.,限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套,5.Q4H,监测体温变化，定期,查血,气,6.,积极,抗感染,，遵医嘱应用药物预防和控制感染症状,护理措施,有出血的危险,与术中止血不彻底有关,1.,密切监测生命体征变化,，测,ACT、PT,抗凝时需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、尿,有无出血,2.,每15-30min定时,挤压引流管,，,观察引流液的颜色、性质、量，如引流液每小时,200 ml,、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有,外科性出血,，应及时通知医生处理,3.,适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动,4.,取动脉血标本时，局部,压迫止血,时间延长至,8,10min,。,护理措施,有,低心排综合征,的危险,1、,早期死亡的主要原因,，,严密观察心率，血压的变化以及各项血流动力学监测指标。,应适当,补充血容量,，给予正性肌力药物,微泵,注射，根据血压,调节药物用量,。,2、,对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反搏术,(,IABP,),。,护理措施,有,心律失常,的危险,1、密切监测,心电,，观察,心率、心电图,的变化，当心电监护出现异常时，及时报告医生,2、,保持患者安静,，必要时,术后床旁备,除颤仪,及抗,心律失常药物,。,术后观察要点,1,）观察,心率,的变化。最好控制在,60,80,次分。,2,）保持,血压,的稳定，血压最后控制在,100-140,60-90mmHg,，合并高血压患者应控制在,120-140,80-90mmHg,为宜。,术后血压高的患者应持续静脉泵入,硝酸甘油,（公斤体重*,0.3mg,50ml,）或,硝普钠,（公斤体重*,0.3mg,50ml,）。,3,）监测,心电图,。观察心律变化及各导联心电图,ST-T,变化,4,）术后应用,抗凝及抗血小板药物,。注意,出血,情况和,血栓,形成。,术后观察要点,5）术后应密切观察胸腔或心包腔的,出血,。准确记录,胸腔引流量,，及时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。,6）充分供氧，保持,呼吸道通畅,，预防,肺不张,的发生。,7）观察,尿量,、尿比重、尿糖及患者取血管,肢体情况,。,8）维持,水电解质酸碱平衡,，,钾4.5-5mmol/L,注意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱,冠脉搭桥手术后的监测护理,心电图,、,心率、心律,血压,体温、末梢循环,抗凝治疗的护理,观察引流,水、电解质、酸碱平衡,呼吸功能,血糖,患肢的护理,健康教育,1,合理饮食，不要偏食，不宜过量。,要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。,多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼,少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄,(,一周三个,),健康饮食,健康教育,2,生活要有规律,，避免过度紧张；保持足够的,睡眠,，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。,3,保持适当的体育锻炼活动,，增强体质。,健康教育,4,多喝茶,:,茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。,5,不吸烟、酗酒,：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。,6,积极,防治老年慢性疾病,：如高血压、,高血脂,、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。,7,预防冠心病应积极,降压,。,出院指导,1.,适当活动，科学安排休息,，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及过度疲劳。保持心情舒畅。,以下是推荐的,活动计划,：第一周：每天两次，每次5分钟散步。第二周：每天两次，每次十分钟散步。第三周：每天两次，每次20分钟散步。第四周：应该逐渐增加到每天散步三十分钟。,2.,饮食：低盐、低脂饮食,，减少,胆固醇和脂,的摄入,出院指导,2,.1,蛋白质,注意优质蛋白质的补充，每天保证,鸡蛋,1,个，,瘦肉,50g,，,鱼,肉,50g,和适量豆制品。,2,.2,脂类,尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、,大蒜、海带、鲜,牛奶,、红辣椒都能降低胆固醇，而,动物内脏,、脑、蛋黄、鱼籽等要,少食用,，其胆固醇含量较高。,2,.3,维生素和纤维素,水果和,蔬菜,中含有丰富的维生素、钾、镁，有利于预防冠心病，还可防治,便秘,。食物纤维主要来源有,粗粮,、,芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠,等。,2.,4,其他,饮食上要,少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡,的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响,心脏活动。在饮酒方面，,少量饮酒,可适当增加血液循环，,有利于,桥血管的通畅,。,出院指导,3.,药物治疗,：按医嘱长期服用血管扩张药物,按时按量,，,保持血压平稳,。,4.,短期抗凝治疗3-6个月,，可服用阿司匹林，也可服用华,法,林，每月检查一次凝血酶原时间及活动度，以便观察剂量是否适宜。,5.,注意有无心悸，胸闷、胸痛等症状出现,，一旦发生立即就医，定期做心电图检查，既往有室早、室速，室颤室的患者，应长期服用抗心律失常药物,。,6.,定期监测,，学会自己在家,测血压,，术后应定期到医院,复查,。须做心电图、同位素或者冠状动脉造影，以监测,“,桥,”,是否通畅。,夏季养生粥,银花粥,：银花性味甘寒、气味清香。,做法：,用银花30克水煎后取浓汁约150毫升，再用粳米50克，加水300毫升煮成稀粥，分早、晚两次温服，,可预防治疗中暑。,适用于,风热患者、头痛目赤、咽喉肿痛、,高血压、冠心病患者,最宜食用。,夏季养生粥,百合粥,做法,:,百合,50,克，粳米,l00,克，冰糖,80,克，加水适量，共煮成粥。,百合粥具有,润肺止咳,、养心安神、滋阴清热的作用。,适用于,老年慢性气管炎,、肺热或肺燥干咳、涕泪过多、热病恢复期余热未消、精神恍惚、坐卧不安，以及神经衰弱、肺结核、更年期综合征等病症。,Thank You!,