冠脉解剖及DSCT冠脉检查方法及应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉解剖,1,整理课件ppt,冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。,2,整理课件ppt,冠状动脉起源,冠状动脉起自主动脉根部的冠状窦,左冠状动脉,起自主动脉左后窦（左窦）,右冠状动脉,起自主动脉前窦（右窦无冠窦（后窦）无冠状动脉发出,3,整理课件ppt,冠状动脉（,Coronary Artery,）,4,整理课件ppt,5,整理课件ppt,左冠状动脉（,Left Coronary Artery,，,LCA,）,左冠状动脉起自主动脉左后窦（左窦），位置略高于右冠状动脉开口（,2,4mm,），由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟。,主要有两大分支：前降支和回旋支,左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前,2/33/4,的心肌。,6,整理课件ppt,左主干（,Left Main Coronary Artery,，,LM,）,左冠状动脉发出后至分支前称为,左主干,其长度变异较大，多在,0.6,1.0cm,之间,走形于左心耳与肺动脉干起始部之间,LM,行至前室间沟时分为,前降支,和,左回旋支,，也可能在两者之间发出,中间支,7,整理课件ppt,左主干,（,Left Main Coronary Artery,，,LM,）,LM,8,整理课件ppt,前降支,（,Left Anterior Decending Branch,，,LAD,）,左主干的延续，从左主干发出后弯的肺圆锥动脉的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走形，绕过心尖，终止于心脏的隔面。,通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前,2/3,的血液。,主要分支：对角支（左室前支）、右室前支、前间隔支、肺圆锥动脉,9,整理课件ppt,前降支，LAD,10,整理课件ppt,对角支,（,Diagonal Branches,，,D,）,对角支是,LAD,以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧,多数人有,3,5,个对角支,11,整理课件ppt,右室前支及前间隔支,右室前支,（,Right anterior ventricular branches,）是前降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小动脉分支。,前间隔支,（,Anterior Septal Artery,，,S,）多发自,LAD,，偶尔起源于,LM,，呈直角方向进入室间隔肌性部分，自前向后分布于室间隔前,2/3,部分,其中第一间隔支（,S,1,）最为重要，肥厚性梗阻型心肌病化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。,12,整理课件ppt,左圆锥支（,Left branch of conus,，,LBC,）,前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面发出的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称左圆锥支，亦是右室前支。,左圆锥支常与右冠状动脉近端发出的,右圆锥支,相吻合形成,Vieussens,环,，共同分布于肺动脉圆锥和右心室前壁。当左,/,右冠狭窄或闭塞时，此环是重要的侧枝循环。,13,整理课件ppt,左右圆锥支,14,整理课件ppt,左旋支,（,left circumflex,LCX,）,左回旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的隔面。,主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。,主要分支有：钝缘支、左室前支、左室后支（,PL,）、左房支或窦房结支、,Kugel,动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）。,除钝缘支外，其余分支均可有可无。,15,整理课件ppt,左旋支,（,left circumflex,LCX,）,16,整理课件ppt,左旋支,（,left circumflex,LCX,）,17,整理课件ppt,钝缘支,（,Obtuse Marginal Branch,，,OM,）,钝缘支由,LCX,的近端发出，,沿心脏钝缘向下行至心尖,，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后侧）。,该支较恒定发达，可有,1,3,支，是冠状动脉造影辨认分支之一,18,整理课件ppt,右冠状动脉,（,Right Coronary Artery,RCA,）,右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支（,PL,）和后降支（,PD,）,供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。,主要分支：后降支、左室后支、锐缘支（,AM,）、右圆锥支、右室前支、右房动脉,19,整理课件ppt,右冠状动脉,（,Right Coronary Artery,RCA,）,20,整理课件ppt,锐缘支,（,Right Marginal Branch,，,AM,）,锐缘支,是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于,右心缘,向下走形的分支，,1,2,支，,1,支多见，可缺如。,是冠脉造影辨认分支的一个标志。,21,整理课件ppt,后降支,（,Posterior Descending Branches,，,PD,）,后降支多起源与右冠，在后十字交叉处发出的较大分支，沿后室间沟向下走形，终止于心尖部,后降支发出后间隔支较前降支分出的间隔支细小,22,整理课件ppt,左室后支,（,Posterior Branches of Ventricular,，,PL,）,右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室沟走形的一支动脉称左室后支，其长短不一,房室结动脉既是左室后支分出后不久垂直向上发出的细小分支,左室后支发育状况是判断右室型心脏的主要依据。,23,整理课件ppt,右房前支和右房动脉,右房前支,是右冠的第二分支（第一分支为圆锥支），供应右心房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉（,Sinus node Artery,）,右室前支,为右冠动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为,2,4,支,24,整理课件ppt,冠脉各支血管简称,LM=,左主干,LAD=,前降支,LCX=,左回旋支,RCA=,右冠状动脉,CB=,圆锥支（,conus branch,）,OM,1,，,OM,2,=钝缘支,(,第,1/,第,2,）,AM,1,，,AM,2,=,锐缘支（第,1/,第,2,）,D,1,，,D,2,=,对角支（第,1,，第,2,）,中间支（,RI,或,IBA,）,PD=,后降支,PLV=,左室后支,SAN=,窦房结动脉,AVN=,房室结动脉,S,1,，,S,2,=,间隔支（第,1,，第,2,）,房室结支（,A-V node,，,AVN,）,左内乳动脉桥（,LIMAG,）,右内乳动脉桥（,RIMAG,）,大隐静脉桥（,SVG,）,25,整理课件ppt,冠状动脉的解剖变异,优势冠状动脉,圆锥动脉起源,窦房结动脉起源,房室结动脉起源,后降支的解剖变异,左主干短小或缺如,中间支（,Ramus medianus,）,前降支的长度,左回旋支的长度和管径,心肌桥（,Myocardial Bridging,）与壁冠状动脉,26,整理课件ppt,优势冠状动脉,（,Dominance,）,根据左、右冠状动脉在心肌表面分布面积大小，采用,Schlesinger,等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：,左优势型、右优势型、均衡型,据我国调查，右优势型约占,65%,，均衡型约占,29%,，左优势型约占,6%,。,27,整理课件ppt,左优势型（,Left Dominance,）,左冠状动脉优势,：亦左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，,还发出左室后支和后降支，而右冠状动脉细小，未到达后十字交叉处,简单的说就是：,RCA,短小，,LCX,发出后降支供应左、右心室后壁及室间隔。,28,整理课件ppt,左优势型,（,Left Dominance,）,29,整理课件ppt,右优势型,（,Right Dominance,）,右冠状动脉优势,：右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉处或近后十字交叉处分出,后降支,后向左室隔面走形并发出,1,个或多个,左室后支,后终止。,简单的说就是：,RCA,粗而长，其后降 支供应部分左心室后壁和室间隔后部。,30,整理课件ppt,右优势型,（,Right Dominance,）,31,整理课件ppt,均衡型,（,Balanced,）,均衡型：右冠到达后十字交叉发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠状动脉双重发出者。,简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出一支后降支供应左、右心室后壁。,32,整理课件ppt,均衡型,（,Balanced,）,33,整理课件ppt,右圆锥支,（,Right Corus Artery,）,圆锥支,通常圆锥支是右冠的第一分支，然而，近半数人圆锥支起源于右冠状窦，故又称,副冠状动脉,（,Accessory Coronary Artery,）,或第三冠状动脉。,意义：,对于右冠闭塞病人来说，圆锥支是一个主要侧枝循环，具有重要代偿作用。,34,整理课件ppt,中间支,（,Ramus Intermedius,）,中间支,中间支,指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占,37%,42.3%,35,整理课件ppt,中间支,（,Ramus Intermedius,）,36,整理课件ppt,冠状动脉起源异常,冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上。,左主干缺如,回旋支起源于右冠,右冠状动脉起源于左冠窦,左主干起源于右冠窦,37,整理课件ppt,38,整理课件ppt,39,整理课件ppt,右冠起源于左冠窦,40,整理课件ppt,41,整理课件ppt,左主干起源于右冠窦,42整理课件ppt,回旋支起源于右冠窦,LCX from Right coronary Sinus,43,整理课件ppt,副冠状动脉,（,Accessory coronary artery,）,44,整理课件ppt,心肌桥,（,Myocardial Bridging,，,MB,）,正常心肌走形于心脏表面，偶尔部分冠脉走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管表面，故称这部分心肌为,心肌桥,。心肌桥下的血管称,壁冠状动脉,。,心肌桥压迫冠脉，可影响心肌供血。,最常见部位在前室间支中段。,45,整理课件ppt,前降支心肌桥,46,整理课件ppt,左冠状动脉窦上起源,47,整理课件ppt,小结,熟悉心脏、冠脉解剖及其主要分支英文缩写,冠状动脉的解剖变异,理解解剖与,MSCT,冠脉显示的差异（诸多因素包括心率、心律、心功能情况、心动周期不同期相等）,48,整理课件ppt,DSCT,冠脉检查方法及应用,49,整理课件ppt,一、心脏,CTA,禁忌症与适应症,对含碘造影剂过敏,IIIII,度房室传导阻滞,严重心律不齐,(,房颤、频发早搏,),显著心动过缓病史,严重心衰,严重肝、肾功能不良,起搏器植入术后,呼吸配合差,禁忌症,50,整理课件ppt,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉变异,冠状动脉支架放置术后,冠状动脉搭桥术后,先天性心脏病,心脏占位性病变,心脏瓣膜病,心包疾患,胸部大血管病变适应症,冠状动脉病变,心腔成像的应用,51,整理课件ppt,1.,扫描前的准备,2.,造影剂的使用,3.,扫描步骤,4.,图像重建,5.,图像后处理,二,.,检查步骤,52,整理课件ppt,1,、扫描前的准备,核实病人有无禁忌症,确保病人心律平稳,向病人解释检查过程，消除其恐惧心理；,训练病人屏气：多次重复训练，每次幅度相当，保证胸壁和腹部不动；,检查前,3,分钟舌下含服（喷服）硝酸甘油,510mg,53,整理课件ppt,正确连接心电极观察病人心率及心律，最后确定检查是否进行,US placement of electrodes,European placement of electrodes,54,整理课件ppt,2,、造影剂的使用,成人冠脉成像,右肘静脉插入 20-18,G,套管针,造影剂用量计算方法,:,总量,=,注射速率*,(,扫描时间,+23,秒,),注射完造影剂后再用,40ml,生理盐水（冲洗上腔静脉和右心室，有利于右冠显示）,注射速率,:5-6ml/s,浓度,:350-370mg/ml,搭桥病人:,80ml+40ml,生理盐水,注射速率,:5-6ml/s,浓度,:350-370mg/ml,55,整理课件ppt,3.,扫描步骤,病人摆位,扫描定位像,确定心脏扫描范围,:,气管隆突下方至膈顶下方,1cm,范围:12-14,cm,靶视野,:150-200 mm,平扫（计算钙化积分）,造影剂跟踪,/Test bolus,CTA,扫描,(Flash/Sequence/Spiral),56,整理课件ppt,病人摆位,病人中线向右侧,平移约,5cm,激光定位灯位置从,腋中线移至腋前线,57,整理课件ppt,8.,跟踪扫瞄,6.,预监测扫描,7.,注射造影剂,58,整理课件ppt,静脉搭桥,内乳动脉搭桥,监测水平,冠脉搭桥病人的,扫描范围要相应加大,4,、图像重建,冠脉成像,Definition AS,自动选择最佳时相,Best Phase,自动选择最佳时相功能,心功能分析,MutliPhase,多时相重建功能,卷积核选择（,B,26,B,46,）,60,整理课件ppt1mm,B26,层面太厚，算法太柔和,0.75mm,B46,适当的层厚和算法,61,整理课件ppt,心电图编辑功能,Shift R-peak,四种心电图编辑模式：,1,、删除,(Delete Sync),2,、弃用,(Disable Sync),3,、插入,(Insert Sync),4,、移动,(Shift R-peak),恢复原始心电图,62,整理课件ppt,心电编辑病例,1,：,弃用期外收缩的心电信号：,Disable Sync,Disable Sync,Disable Sync,编辑前,编辑后,63,整理课件ppt,心电编辑病例,2,：,编辑前,编辑后,64,整理课件ppt,编辑前后对照,心电编辑病例,3,：,65,整理课件ppt,Definition,的,Trigger,界面,脉冲剂量调节：以最低的剂量保证最优的图像,auto,自动调节（系统默认）,manual,手动调节,off,关闭（全剂量扫描）,66,整理课件ppt,5,、图像后处理,Multi-planar Reformats(MPR),多平面重建,Curved Planar Reformats(CPR),曲面重建,Thin-slab Maximum Intensity Projection(ThinMIP),薄层最大密度投影,InSpace-Volume Rendering Technique(VRT),容积漫游技术,Circulation,心血管优化分析软件,67,整理课件ppt,薄层,MIP,右冠脉,左前降支,左旋支,左冠脉,68,整理课件ppt,VRT,图像,69,整理课件ppt,MPR,平行且正交于心室轴位,70,整理课件ppt,左心室,1.,正常心室,2.,左室室壁瘤,3.HOCM,1,3,2,71,整理课件ppt,动脉瓣,二尖瓣,72,整理课件ppt,四腔心视图 左房黑色素瘤,73,整理课件ppt,左室心功能分析（,Left Ventricle Analysis,LVA,）,双源,CT,左室心功能分析（,LVA,）是最近几年新出现的左室心功能检查技术。,一次双源,CT,冠状动脉造影检查,可以同时评估冠状动脉狭窄情况和左室心功能。,LVA,可用于计算病人每搏输出量、射血分数、心输出量、心肌质量、心脏指数、心室壁厚度（,ED/ES,），心室壁厚度变化与室壁运动等情况。,74,整理课件ppt,75,整理课件ppt,启动用,LVA,软件，左心室将自动分离，软件自动勾画左心室舒张末期和收缩末期心室腔内表面和外表面，心室乳头肌包括在血池内。,76,整理课件ppt,左室心功能分析（,Left Ventricle Analysis,LVA,）,必要时进行手动编辑勾画心肌轮廓,77,整理课件ppt,左室心功能分析（,Left Ventricle Analysis,LVA,）,注意：,LVA,必须至少装载两个不同的时相序,列，即舒张末期（,ED,）与收缩末期（,ES,）。,如果装载更多的时相序列，软件自动将邻近,20%,的时相作为收缩末期（,ES,），而最邻近,80%,的时相作为舒张末期（,ED,），在开始分,析之前也可以认为改变两个时相。,78,整理课件ppt,左室心功能分析（,Left Ventricle Analysis,LVA,）,舒张末期（,ED,）与收缩末期（,ES,）两个时相勾画完成后，软件自动计算出病人左心室,EDV,、,ESV,、,SV,、,EF,、心输出量（,CO,）、心肌质量（,MM,）、心室壁厚度（,ED/ES,），心室壁厚度变化与室壁运动等观察指标。,输入患者身高和体重，软件还可计算心脏指数（,CI,）、体表面积指数（,BSA,）。,79,整理课件ppt,LVA,评估结果,80,整理课件ppt,前瞻性心电门控,概念：利用心电信号控制,CT,扫描。,基本原理：在扫描过程中，同步检测患者心电信号，通过心电信号对心脏运动期相标记，选择适当的扫描起始时点，实现获得心脏特定期相得图像。,大螺距,Flash,扫描,序列,Sequence,扫描,81,整理课件ppt,扫描方法：在心电信号控制下，每个心动周期进,行一次扫描，扫描模式与传统,CT,一样，,X,线发射为,间断式，检查床运动为步进式的轴层扫描。通常,以心电信号的,R,波为参考点，确定扫描的开始时,间，当检测到,R,波峰时，开始计数延迟时间，延迟,时间结束触发扫描，扫描时间结束移床，移床距,离为准直宽度。,82,整理课件ppt,前瞻性门控的局限性,对于心律不齐的病人不建议做前瞻性门控扫描，因为前瞻性门控仅得到一个最佳时相扫描的图像，如果心律不齐，在这仅有的一个期相内易出现信号缺失，影响重建后图像质量。,慢心率、心律齐（心率在,80,次,/,分）选择收缩期时相,83,整理课件ppt,回顾性门控,（,Spiral,螺旋扫描,）,原理：螺旋连续扫描，同步记录患者心电信号，心电信号对应着相应的扫描数据，患者,1,次屏气完成整个心脏容积的数据采集，然后根据心电信号选择,R-R,间期特定时相的扫描数据重建出相应的图像。,84,整理课件ppt,前瞻性门控与回顾性门控的区别,前瞻性心电门控：利用心电信号控制扫描，也就是心电信号直接影响着扫描，如果心电信号丢失，扫描不能进行。,回顾性心电门控：伴随扫描同步记录心电信号，心电信号并不干涉扫描过程，即使心电信号丢失，扫描照常进行，但在重建图像时却会因无心电信号标识，不能重建出对应期相的图像，致使扫描失败。,85,整理课件ppt,第二代双源时间分辨率,新双源,CT,16,层,CT,64,层,CT,1st,双源,CT,75ms,188ms,165ms,83ms,86,整理课件ppt,肺动脉栓塞,?,主动脉夹层,?,冠脉病变,?,通过,DSCT“,一站式”检查，迅速明确胸痛原因，为临床正确治疗争取了宝贵的时间。,胸痛三联征检查,-急症“一站式”诊断,87,整理课件ppt,在未控制心率的情况下，胸部三联征检查。,CT检查结果：心脏冠脉与主动脉未见明显异常，而两肺见多发肺动脉栓塞。,88,整理课件ppt,小结,简单介绍了,DSCT,在心脏,CTA,方面的检查技术,DSCT,的基本原理及心脏解剖、生理学特点是基础,检查及重建、后处理技术是完成冠脉,CTA,诊断的前提，提供优质的扫描及后处理图像是诊断基础。,89,整理课件ppt,