结核病ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科学,感染性疾病,结核病,Tuberculosis,华,1,总 论,【,概述,】,结核杆菌慢性传染病。,各个器官均可受累，以肺为最常见。,我国是结核病高发国之一。,1997,年将,3,月,24,日定为世界结核病日。,2,总 论,【,概述,】,我国结核感染新疫情,六多特点,1.,感染人数多,2.,患病人数多,3.,新发患者多,4.,死亡人数多,5.,农村患者多,6.,耐药患者多,3,总 论,【,病因,】,TB,杆菌,人型,牛型,鸟型,鼠型,主要致病型,4,总 论,【,流行病学,】,1.,传染源,:,开放性肺,TB,2.,传播途径,:,主要呼吸道,其次消化道,3.,易感人群,:,差,-,人。,儿童是否发病取决于,TB,菌的毒力和数量、,机体抵抗力、,遗传因素,5,总 论,【,发病机理,】,细胞免疫,1,、免疫反应（保护性免疫反应）,TLC,致敏,LC,致敏,LC,细胞因子,巨噬,C,NKC,CTL,结果,吞噬,杀灭,发病,菌多毒强,抵抗力弱,不,发病,菌少毒低,抵抗力强,TB,菌,TB,菌,聚集,激活,6,总 论,【,发病机理,】,反应适中,-,抵抗力强,反应适低,-,抵抗力弱,-,扩散,反应适强,-,干酪样坏死,2,、变态反应,7,总 论,【,诊断,】,1.,病史,:,TB,中毒症状,、接触史接种史、有,无急性传染病等,2.,TB,菌素试验,:,3.,实验室检查,:,涂片及培养,血沉,免疫及分子生物学检查,4.,影像学检查,:,X,线,CT,MR,5.,病理检查,:,支纤镜,淋巴结活检,肺穿刺等,临床表现,+,PPD,+,X,线结果,+,涂片找菌,8,总 论,【,治疗,】,1.,一般治疗,:,营养、休息、环境,2.,抗,TB,药物,治疗目的,:,杀灭结核菌,防止播散,治疗原则,常用药物,治疗方案,早期 足量,联合 规律,足程 分段,9,总 论,【,预防,】,1.,控制传染源,2.,接种介卡苗,禁忌症,:,免疫缺陷,急性传染病,PPD,阳性,局部皮炎或全身性皮肤病,10,总 论,【预防,】,3.,预防性用药,目的,:,预防活动性肺,TB,、肺外,TB,、,TB,复发,适应症,:,密切,TB,接触,;3y,未接种而,PPD(+);,PPD(-)(+);,中毒症状伴,PPD(+);,PPD(+),及新患麻疹或百日咳,;,PPD(+),而需长期用免疫抑制剂者,.,方法,:INH 10mg/kg/d,疗程,6,9,个月,;,INH 10mg/kg/d,RFP 10mg/kg/d,11,总 论,【,活动性肺结核指标,】,1.PPD,强阳性,2.3y(,特别,10mm,有卡介苗接种史者,15mm,符合肺结核诊断的,X,线征象,抗结核治疗有效（两个月后体重增加,10%,以上，症状好转）,-,具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,13,总 论,【,诊断,】,TB,中毒症状,:,低热、,轻咳、,盗汗、,乏力、,食欲、,消瘦。,14,总 论,【,结核菌素试验,】,机理,TB,菌,LC,致敏 巨噬,C,等聚集局部,分泌多种细胞因子,局部炎症,结素反应属于迟发型变态反应,.,故感染,4,8,周才出现反应,次,试验,15,总 论,【,结核菌素试验,】,试验方法,PPD test:0.1ml PPD,皮内注射小皮丘,结果,:48,72,小时观察,阴性：,D3,岁无症状,+,+,，示曾感染过。,婴幼儿阳性多示现有感染。年龄越小，活动性的可能性越大。,+,+,，示有活动性,TB,病。,由阴性转阳性，或,D10mm,，且增幅超过,6mm,时，示新近有感染。,17,【,结核菌素试验,】,临床意义,鉴别项目,接种卡介苗后,自然感染,硬结直径,多,5,9mm,多,10,15mm,硬结颜色,浅红,深红,硬结质地,较软、边缘不整,较硬、边缘清楚,持续时间,较短，,2,3,天,较长，,7,10d,以上,反应变化,逐年减弱，,3,5,年内消失,无减弱倾向，可持续数年或终身,接种后与自然感染阳性反应的主要区别,18,【,结核菌素试验,】,临床意义,2.,阴性反应：,未感染过结核。,初次感染后,4,8,周内。,假阴性。免疫功能低下或受抑制,:,a.,重度营养不良,b.,应用免疫抑制剂,c.,麻疹、水痘等,d.,免疫缺陷,技术误差或结核菌素失效。,19,药名,药理,量,(kg/d),途径,主要副作用,异烟肼,INH/H,酸碱,/,胞内外,/,脑内,/,动静,/,杀菌,10mg,300mg,po,Drip,肝毒性,末梢,炎,利福平,RFP/RS,酸碱,/,胞内外,/,脑内,/,动静,/,杀菌,10mg,450mg,po,肝毒性,消化道反应,链酶素,SM/S,碱性,/,胞外,/,活动,/,杀菌,20,30mg,750mg,im,颅及肾毒性,过敏休克,吡嗪酰胺,PZA/Z,酸性,/,胞内,/,静止,/,杀菌,20,30mg,750mg,po,肝毒性,高尿酸,关节痛,乙胺丁醇,EMB/E,抑菌,15,20mg,po,视炎,皮疹,小儿常用抗结核药,20,总 论,【,治疗,】,治疗方案,1.,标准疗法,:,无症状,PPTB,者,.INH+RFP(and/or EMB),疗程,9,12m,2.,两阶段疗法,:,活动,TB,强化阶段,:,联用,3,4,种杀菌药,疗程,3,4m,巩固阶段,:,联用,2,种药,疗程,12,18m,3.,短程疗法,:,活动,TB,者,.,疗程,6m.,方案有三,2HRZ/4HR,2SHRZ/4HR,2EHRZ/4HR,21,结核病,各 论,小儿常见的结核病,原发型肺结核,(PPT),primary pulmonary tuberculosis,急性粟粒性肺结核AMPT),acute miliary pulmonary tuberculosis,结核性脑膜炎,(TM),tuberculosis meningitis,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,22,结核病,原发型肺结核,概述,1.,小儿肺,TB,常见类型,2.,包括,:,支气管淋巴结,TB,原发综合征,肺原发病灶,淋巴结炎,淋巴管炎,23,原发型肺结核,【,病理,】,1.,基本病理,渗出,:,炎症细胞,纤维蛋白,增殖,:TB,结节和,TB,性肉芽肿,坏死,:,干酪样改变,2.PPT,转归,好转,:,吸收、钙化,进展,:,空洞、干酪样改变,恶化,:,血行播散,上皮样,C,结节及郎格罕,C,24,原发型肺结核,【,临床表现,】,1.TB,中毒症状,2.,消瘦,生长发育障碍,3.LN,压迫症状,:,刺激性咳嗽,声嘶,喘鸣等,4.,周围,LN,肿大,婴幼儿可有肝脾肿大,5.,肺部体征不明显,X,线表现,原发综合征,:,哑铃状双极影,支气管淋巴结,TB,:,炎症型,结节型,微小,25,原发型肺结核,【,临床表现,】,肺门淋巴结结核,(,肿瘤型,),26,原发型肺结核,【,临床表现,】,原发型肺结核,27,原发型肺结核,【,临床表现,】,原发综合征：,哑铃状双极影,28,原发型肺结核,【,鉴别诊断,】,1.,支气管炎、肺炎,病程短,抗感染后很快痊愈,如,1,3m,应注意除外,TB,。,2.,百日咳,接触史,痉挛性咳,日轻夜重,WBC,增高。,3.,纵隔肿瘤,发病率低,进展快,恶病质,抗痨无效,29,原发型肺结核,【,治疗,】,原发性肺结核的短程化疗,2HRZ/4HR or 9HR,原发性肺结核治疗的注意点：,最差的治疗是单一用药,标准化疗方案：,2HRZ/4HR,推荐日剂量顿服,提倡直接督导下服药（,DOTS,）,30,结核病,急性粟粒性肺结核,概述,血行播散所致,主要见于婴幼儿,好发于免疫力低下者,常并发,TM,病理,肺间质,TB,小结,上皮细胞,淋巴细胞,朗格罕细胞,干酪坏死,31,急性粟粒性肺结核,【,临床表现,】,1.,突起高热、寒战,2.TB,中毒症状,3.,肺炎样表现,:,咳嗽,气促,发绀,罗音,4.,肝脾及,LN,肿大,5.,其他,:,可有眼底脉络膜,TB,结节,【X,线表现,】,2,3,后胸片示两肺野密布大小一致、,分布均匀的粟粒状阴影,32,急性粟粒性肺结核,【,临床表现,】,33,急性粟粒性肺结核,【,临床表现,】,血行播散型肺,TB,并原发综合征,34,急性粟粒性肺结核,【,鉴别诊断,】,1.,肺炎,:TB,中毒症状,PPD,肺部体征,胸片,2.,败血症,:,黄疸,皮疹,WBC-N,血培养,(+),【,治疗,】,1.,抗,TB,治疗,:,两阶段疗法,:4HRSP/12,18HR,2.,激素应用,:,适应症,:,严重中毒症状及呼吸困难,疗程,:1,2,个月,35,结核病,结核性脑膜炎,【,概述,】,1.,简称结脑,2.,最严重类型,3.,好发于婴幼儿（,多见于,3,岁以内,）,常在结核原发感染后,1,年以内发生，,尤其在初染结核,3,6,个月最易发生结脑,病死率及后遗症发生率高,【,发病机理,】,1.,血行播散,2.,脑病灶破溃,3.,直接蔓延,36,结核性脑膜炎,【,病理,】,1.,脑膜病变,:,渗出,增殖,坏死,.,颅底为主,2.,颅,N,损害,:,、,、,、,、,对颅,N,多,3.,脑血管病变,:,脉管炎梗塞,4.,脑实质病变,:,实质炎症变化,5.,脑积水及室管炎,:,循环及吸收障碍6.,脊髓病变,:,炎症向下蔓延结果,37,结核性脑膜炎,【,临床表现,】,一般症候群,结核中毒症状,CNS,症候群,“两颅、两脑、一脊髓”,两颅：颅内压增高、颅神经受累,两脑：脑膜刺激征、脑实质受累,一脊髓：脊髓受累,38,结核性脑膜炎,【,临床表现,】,1.,典型结脑,:,起病慢,分三期,早期,(,前驱期,):1,2W,中期,(,脑膜刺激期,):1,2W,晚期,(,昏迷期,):1,2W,2.,不典型结脑,:,突起惊厥,进展迅速,精神异常,先起瘫痪,占位表现,仅早期表现,呈顿挫型,39,结核性脑膜炎,【,临床表现,】,【,早期表现,】,1.,主要是性格改变,:,少言懒动,烦躁易怒,2.,结核中毒症状,3.,轻度颅内高压表现,40,结脑,临床表现,【,中期表现,】,1.,脑膜刺激征,:,阳性,2.,颅内高压征,:,头痛,呕吐,意识障碍,惊,厥,前囟隆起,颅缝裂开,3.,颅,N,损害,:,最常见,.,4.,病理征,:,阳性,5.,眼底改变,:,视乳头水肿,视,N,炎,脉络膜,粟粒样结节,41,结核性脑膜炎,【,临床表现,】,【,晚期表现,】,1.,昏迷,2.,强直性抽搐,3.,角弓反张,4.,恶液质改变,5.,脑疝形成,死亡,42,结核性脑膜炎,【,脑脊液检查,】,1.,常规,:,压力,外观无色透明,毛玻璃,状,.WBC,几十至几百个,/L,以,LC,为主,.,潘氏试验,(-),2生化,:,糖和氯化物,蛋白质,3.,细菌学,:,涂片抗酸染色找,TB,菌,CSF,培养,TB,菌,【,诊断,】,表现,+PPD+,脑脊液检查,+,细菌,43,结核性脑膜炎,【,鉴别诊断,】,1.,化脑性脑膜炎,:,起病急,化脓感染灶,.CSF,检,查是鉴别重要手段,2.,病毒性脑,(,膜,),炎,:,起病急,CSF,检查,3.,隐球菌脑膜炎,:,起病缓,病程长,.,颅内高压征,明显,.CSF,有蛋白细胞分离现,象,糖,墨汁染色找隐球菌,4.,脑肿瘤,:,无发热,定位征,CSF,改变不明显,.,脑,部,CT,或,MRI,有助鉴别,44,结核性脑膜炎,【,并发症,】,脑积水,脑实质损害,脑出血颅,N,损伤,【,后遗症,】,脑积水,瘫痪,继发癫痫,常见病死原因,45,结核性脑膜炎,【,治疗,】,1.,一般治疗,:,休息,营养,防褥疮,2.,抗结核治疗,:4HRZS/9,12HR(or HE),开始,12,周内，,INH,半量静脉使用，,半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗不少于,12,个月,脑脊液正常后继续治疗,6,个月,3.,降颅内压,:,脱水剂、利尿剂、穿刺引流,46,结核性脑膜炎,【,治疗,】,4.,糖皮质激素,泼尼松：每日,12mg/kg,（,3045mg/d,）,1,个月后减量，疗程,812,周。,5.,对症治疗,【,治愈标准,】,临床症状消失,CSF,正常,停药,2,年无复反,47,潜伏结核感染,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），,X,线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为,结核感染,。,48,儿童无症状性结核感染,多结核病接触史,结核菌素试验阳性,胸部影像学检查正常,无明显阳性体征,49,