利尿药水肿心衰肾衰竭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第二十四章 利尿药及脱水药,（,diuretics and,dehydrant,agents,）,两类药的定义及区别,：,第一节 利尿药,尿生成生理过程复习,：肾小球滤过、肾小管重吸收及排泌,(,醛固酮的作用,),、稀释,-,浓缩。,利尿药分类,:,1.,强效利尿药,排,Na,+,15%,滤过量，又称,袢利尿药,2.,中,效利尿药,排,Na,+,为,510%,滤过量,3.,弱效利尿药,排,Na,+,5%,滤过量，又称,保钾利尿药,1,一、高效能利尿药,包括,呋塞米,(,furosemide,速尿,)依他尼酸,（,etacrynic,acid,利尿酸,),、,布美他尼,(,bumetamide,),药理作用及机制相同，又称,袢利尿药,(loop diuretics),。,一、药理作用及机制,1.,扩张包括肾血管在内的小动脉（见抗高血压药），增加肾血流量,。,2.,快速强大的利尿作用,口服,0.5h,内起效，静脉注射,2-5min,起效；排,Na,+,达,23%,滤过量,以上,，尿量可达,8L/24h,以上。,2,利尿作用机制,：,抑制,肾小管,髓袢,升支粗段髓质和皮质,上皮细胞膜,Na,+,K,+,2Cl,-,共转运子，使原尿中,Na,+,K,+,Cl,-,浓度升高。因此导致：,一方面尿稀释功能受损；,另一方面因降低髓质高渗状态，亦影响尿浓缩功能；,再加之扩张血管增加肾血流量作用。,故产生快速强大的利尿作用。,3,二、临床应用,1.,顽固性或严重水肿,不用于一般水肿。,2.,急性左心衰,(,肺水肿,),和脑水肿,快速强大的利尿作用迅速减少血容量并使脑组织脱水；另一方面扩张小动脉，降低外周阻力，心脏前、后负荷均减少，改善心脏功能和脑水肿。,3.,急性肾功能衰竭的预防和治疗,通过增加肾血流量及利尿作用对肾小管的冲洗而发挥。,慢性肾衰需大剂量，疗效不肯定，一般不用。,4.,高钙血症、高钾血症及促进毒物排泄。,4,三、不良反应及注意事项,1.,血电解质及其他成分紊乱,“,四低二高低钠、钾、氯、镁血症,：,大量尿丢失所致。,低钾还与血容量减少，激活,RAS,，醛固酮,分泌,增多有关。,可诱发低钾、氯性代谢性碱中毒及强心苷中毒。应补充,KCl,，,但同时存在低钾、镁血症时，单补钾很难纠正，应同时补充。因钙离子可在,远,曲小管重吸收，不易发生低钙血症。,5,高尿酸血症,肾小管排泌的竞争性抑制及促进从尿中重吸收而致。,高尿素血症,血容量减少致滤过量下降。,2.,耳毒性,眩晕、耳鸣、听力下降乃至失聪。因抑制内耳,Na,+,K,+,2 Cl,-,共转运系统，内耳淋巴液电解质成分改变，毛细胞损伤而致。,肾功不全及与其他耳毒性药合用易发生。孕妇最好不用，以避免损伤胎儿听力。,6,3.,胃肠道及其他毒性,恶心、呕吐、腹泻，严重者可胃肠出血。偶见白细胞、血小板减少及过敏反应。,该类药中,依他尼酸,耳毒性及胃肠道毒性最大，且利尿作用效价强度最低，,已少用,。,布美他尼,不良反应最轻，利尿作用效价强度最高。,呋塞米介于二者之间，应用最多。,7,二、中效利尿药,噻嗪类利尿药,（,thiazides,）,种类较多，但利尿、降压作用机制及最大效能均同,(,约,8%,排钠量），但效价强度差异大。,效价强度及维持时间从低到高为,：,氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪,。,8,一、药理作用及机制和应用,1.,利尿,起效较慢，中等强度利尿，维持时间较长。,为最常用的利尿消肿药,作用机制与强效利尿药相同，但,仅抑制远曲小管近端,Na,+,K,+,2Cl,-,共转运系统,，故,只影响尿稀释而不影响尿浓缩，产生中等强度利尿作用,。,2.,降压,作用环节及机制见降压药。为,常用基础降压药,。,9,3.,抗尿崩症,减少尿崩症患者的尿量。,抑制远曲小管和集合管细胞内磷酸二酯酶，增加,cAMP,含量，提高对水的通透性，水重吸收增加，尿量减少。,此外，因促进,Na,+,、,Cl,-,排出，血浆渗透压降低，减轻口渴感和饮水量，亦导致尿量减少。,4.,降低尿钙,促进肾小管对原尿中,Ca,2+,的重吸收，以及因胞内,Na,+,减少，基侧膜,Na,+,-Ca,2+,交换活跃,，尿钙降低用于,高尿钙性肾结石的防治。,10,二、不良反应,1,.,血电解质及其他成分紊乱,同强效利尿药，亦表现为,“,四低二高,”,。,2,.,代谢紊乱,多见于长期用药后。,高脂血症,：,血清总胆固醇及低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白减少。,高血糖及糖耐量降低,。,上述作用与抑制磷酸二酯酶，增加胞内,cAMP,水平（类似,受体激动）有关，可被,受体阻断剂对抗。,3.,过敏反应,糖尿病、肾衰、痛风患者勿长期使用。,11,三、低效能利尿药,螺内酯,（,spironolactone,）,又称安体舒通,（,antisterone,）,。,为合成的,醛固酮受体阻断剂,。,因阻断醛固酮受体，产生留钾排钠的弱利尿（,2%,排钠量）作用。,起效慢（,1,天始现，,34,天达峰）而持久（,56,天），作用强弱与体内醛固酮水平有关。,除低钾血症者利尿及慢性心衰（醛固酮水平高）外，较少单独使用，多与排钾利尿药合用。,12,不良反应较少，偶见精神紊乱。长期使用可致高钾血症，易见于肾功不良者。代谢物有性激素样活性，可引起男性乳房女性样变及性功能障碍，女性多毛症等。,氨苯蝶啶及阿米洛利,（,triamterene,and,amiloride,）,非醛固酮受体阻断剂,，但可阻断远曲小管末段及集合管上皮细胞膜,Na,通道，减少,Na,重吸收和,K,分泌，,产生和螺内酯相同的保钾性弱利尿作用,。主要不良反应为消化道症状和高钾血症。,13,脱水药,为直接注入血管后，不易从血管渗出，体内不代谢，易滤入原尿而不被重吸收的无毒物质。从而升高血浆渗透压，使组织间水分向血中转移而脱水，并从肾脏排泄，故同时产生脱水利尿作用。主要,用于,治疗脑水肿及急性肾功能衰竭的预防,。,常用药物,甘露醇,(mannitol),和,山梨醇,（,sorbitol,),。,高渗葡萄糖水、尿素亦可使用,。,14,