脑出血蛛网膜下腔出血教案.ppt

第三节 脑出血(Cerebral Haemorrahge)P121-126一一.概念概念:非外非外伤性性脑实质出血出血二二.病因病机病理病因病机病理1.1.高血高血压.粥粥样硬化或硬化或动脉本身脉本身损害害90%90%2.2.内内.外外(抗凝抗凝剂)因素致凝血机制异常因素致凝血机制异常.3.3.先天性或先天性或获得性得性A A瘤或血管畸形瘤或血管畸形(AVM).AVM).4.4.解剖因素解剖因素 1.BP 上上述述任任一一因因素素血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏局灶症状 胶质疤 出血 占位颅内高压移位脑疝 水肿 脑出血的病理生理2.好发部位bb基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型bb其 它:脑叶10%.脑 桥 8-10%.小脑半球10%3.三.临床表现1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等4.主要的出血综合征内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血5.内内囊囊区区出出血血:外外侧侧型型较轻较轻:三偏征及病三偏征及病侧侧凝凝视视内内侧侧型型(重型重型)意意识识障碍重障碍重.丘丘脑脑受受压压征征,继继而而颞颞叶沟回疝叶沟回疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝6.脑叶叶出出血血:bb脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征桥脑:轻:病测面.展瘫.凝视病侧重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热 呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡7.桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡8.小脑出血bb后枕部头痛.频繁呕吐bb眩晕.眼震.小脑性共济运动失调bb出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)9.脑室出血bb原发性脑室出血bb继发性脑室出血bb继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等10.四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断11.脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血12.高血压脑出血基底节区外侧型13.五.诊断及鉴别诊断诊断中老年急性起病;高血压病史NS局灶体征:偏瘫,失语等颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等CSFCT检查结果14.2.鉴别诊断与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑.化脑.结脑脑外伤:硬膜外.下血肿缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表15.六.治疗b精心护理 b调控血压b脱水降压b对症治疗b加强支持b帮助病人渡过难关16.1.一般措施安静.就地抢救呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血17.2 2.降降血血压:稳2 21 1.3 3K Kp pa a(1 16 60 0m mm mH Hg g)3 3.降降颅压:高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴皮质激素:地塞米松10mm静注利尿剂:速尿20-40mm静注外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术4.4.恢复期恢复期 理理疗.针灸灸.康复康复训练18.预防:有效控制 高血压及其它高危因素19.第四节 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH)一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA20.二.病因.机理.病理1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化 颅底A主干4.其它血管病和血液病21.基基底底动脉脉巨巨大大动脉脉瘤瘤22.蛛网膜下腔出血的病理生理蛛网膜下蛛网膜下腔腔积血血颅内高内高压脑受受压水水肿脑膜炎性反膜炎性反应脑血管血管痉挛脑缺血与梗塞缺血与梗塞脑积水与脊膜炎水与脊膜炎23.三.临床表现1 1.任任何何年年龄,前前驱症症状状:头痛痛,颅神神经麻麻痹痹2 2.活活动激激动后后急急性性起起病病,两两周周内内易易复复发3 3.剧烈烈头痛痛.呕呕吐吐.严重重者者意意识障障碍碍-脑疝疝4 4.脑膜膜刺刺激激征征+5 5.N NS S定定位位体体征征无无或或少少(与与脑出出血血主主要要不不同同)6 6.眼眼底底检查:有有出出血血及及水水肿24.四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查25.蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血26.脑血管造影27.28五.诊断 临床表现+血性CSF+CT/MR结果 区别原发性和继发性 鉴别:脑膜炎、脑室出血29.六.治疗b阻止出血b降低颅压;b预防再发和血管痉挛;b尽快造影并去除病因30.治疗方法bb1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血bb2.BP监控更为严密bb3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d)bb4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早!bb5.防止血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等31.CVD总结b缺血性缺血性脑血管病血管病b短短暂性性脑缺血缺血发作作b脑血栓形成血栓形成b脑栓塞栓塞b出血性出血性脑血管病血管病b脑出血出血b蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血起病方式颅高压意识障碍局灶体征脑膜刺激征脑脊液CT检查32.颅内静脉窦血栓形成b自学内容第五节33.脑血管病新血管病新进展展1.11.11.11.1流流流流行行行行病病病病学学学学:高高高高发发病病病病率率率率第第第第3 3 3 3位位位位北北北北京京京京2 2 2 2位位位位、死死死死亡亡亡亡1/51/51/51/5；西方西方西方西方1.21.21.21.2治治疗疗的的标标准化准化准化准化与与个体化个体化个体化个体化状况：状况：标标准化准化准化准化治治疗疗指南指南：WHOWHOWHOWHO1989198919891989：脑脑血管病血管病血管病血管病诊诊断断断断预预防和治防和治防和治防和治疗疗建建建建议议94-9694-9694-9694-96北美北美北美北美脑脑血管病治血管病治血管病治血管病治疗疗指南指南指南指南97979797年年年年欧欧欧欧洲洲洲洲急急急急性性性性期期期期的的的的治治治治疗疗标标准准准准化化化化与与与与WHOWHOWHOWHO正正正正在在在在拟拟订订治治治治疗疗指南指南指南指南96969696年年年年第第第第四四四四届届届届CVDCVDCVDCVD会会会会议议诊诊断断断断治治治治疗疗建建建建议议-当当当当务务之之之之急急急急1998-1998-1998-1998-199919991999199934.1 1.3 3缺缺血血性性脑血血管管病病的的研研究究1 1.3 3.1 1缺缺血血过程程与与临床床表表现1 1.3 3.2 2脑缺缺血血损伤的的机机制制缺缺血血性性N N损伤H H+A AT TP PK K+N Na a+C Cl l+E EA AA As s脂脂质酶P PG GE E2 2N NO O继发性性N N损伤缺缺血血半半暗暗区区急急性性期期后后的的调亡亡a ap po ot to os si is s 再再灌灌注注N N损伤 I IL L-1 1,T TN NF Fa a、自自由由基基、钙超超载与与E EA AA As s、N NO O，P PA AF F35.1 1.3 3.3 3 缺缺血血脑保保护 有有效效的的三三个个方方面面：钙拮拮抗抗剂、自自由由基基清清除除、抗抗E EA AA A-M MK K8 80 01 1、镁。1 1.3 3.4 4治治疗时间窗窗 第第一一时间窗窗：6 6小小时 第第二二时间窗窗：目目前前正正在在研研究究36.1 1.3 3.5 5溶溶栓栓疗法法bbr rt t-P PA A.U UK K.U UK K.有有名名已已完完成成或或正正在在进行行的的T TR RI IA AL L或或M MU UL LT TI I-C CE EN NT TE ER Rbb 美美国国国国家家神神经疾疾病病与与中中风研研究究（NINDS）bb 欧欧洲洲合合作作急急性性中中风研研究究（ECASS）bb 意意大大利利多多中中心心急急性性中中风研研究究（MAST-I）bb 欧欧洲洲多多中中心心急急性性中中风研研究究（MAST-E）bb 澳澳大大利利亚链激激酶研研究究（ASK）37.1 1.4 4脑出出血血1.4.1针刺刺血血肿抽抽吸吸技技术:便便于于开开展展，疗效效及及适适应症症有有待待权威威认证1 1.4 4.2 2血血肿周周围缺缺血血区区的的研研究究：脑出出血血周周围缺缺血血 是是导致致神神经功功能能缺缺损的的重重要要原原因因38.1 1.5 5蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血1 1 1 1.5 5 5 5.1 1 1 1诊诊断断断断手手手手段段段段 临临床床床床+C C C CT T T T或或或或均均均均匀匀匀匀血血血血性性性性C C C CS S S SF F F F？1 1 1 12 2 2 2小小小小时时C C C CT T T T（-）腰腰腰腰穿穿穿穿1 1 1 1.5 5 5 5.2 2 2 2钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂的的的的使使使使用用用用 钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂是是是是预预防防防防和和和和治治治治疗疗C C C CB B B BV V V V痉痉挛挛的的的的重重重重要要要要措措措措施施施施，不不不不会会会会导导致致致致出出出出血血血血,常常常常规规使使使使用用用用1 1 1 1.5 5 5 5.3 3 3 3是是是是否否否否使使使使用用用用抗抗抗抗纤纤溶溶溶溶药药物物物物 应应用用用用的的的的理理理理论论基基基基础础；缺缺缺缺血血血血合合合合并并并并症症症症，可可可可不不不不使使使使用用用用1 1 1 1.5 5 5 5.4 4 4 4急急急急性性性性脑脑积积水水水水 常常常常见见合合合合并并并并症症症症，2 2 2 24 4 4 4小小小小时时观观察察察察-C C C CS S S SF F F F置置置置换换-无无无无效效效效-脑脑室室室室引引引引流流流流39.1 1.6 6颈动脉脉粥粥样硬硬化化bb概概况况：占占I IC CV VD D4 40 0%；热点点之之一一；6 60 00 0篇篇/年年；bb国国内内6 60 0篇篇/1 10 0年年，实际3 3-4 4篇篇*bb评价价方方法法：双双功功能能超超声声、D DS SA A、M MR RA A、螺螺旋旋C CT T血血管管成成像像（C CT TA A）;方方法法学学尚尚需需统一一。bb危危险因因素素和和发病病机机制制bb一一般般因因素素:高高血血压糖糖尿尿病病肥肥胖胖吸吸烟烟不不适适饮酒酒等等40.热点点-脂脂类代代谢的的免免役役学学研研究究颈内内动脉脉内内膜膜剥剥脱脱术：7 70 0%,5 50 0年年代代始始，现1 10 00 00 00 0例例/年年血血管管内内支支架架颈动脉脉成成形形术：1 19 99 94 4年年始始现 1 10 00 00 0例例，疗效效满意意。颈动脉脉粥粥样硬硬化化的的药物物治治疗降降降降脂脂脂脂药药；非非非非降降降降脂脂脂脂药药-抗抗抗抗L L L LD D D DL L L L氧氧氧氧化化化化修修修修饰饰-丙丙丙丙丁丁丁丁酚酚酚酚（p p p pr r r ro o o ob b b bu u u uc c c co o o ol l l l）41.1 1.7 7血血压与与脑血血管管病病血血压与与脑灌流量灌流量 血血压的昼夜的昼夜变化与化与脑血管病血管病1.8脑血管病的康复血管病的康复：共识-早期康复但队伍方法及评价标准化42.第七章 头痛 P.184-188bb第一节 概论bb概念 头、面痛、面痛43.b一、头痛的病理生理学 痛结构 病因 传入神经 静 脉 窦 炎症.扭曲 三叉幕上 Willis环 破坏心理 舌咽 脑膜中A 迷走 幕下 颅底脑膜 上三颈N 神经血管功能异常44.二、头和面部疼痛的分类bb1.无结构性病变病机不清最常最常见bb2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等bb3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎bb4.颅神经痛:三叉.舌咽bb5.药物停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠bb6.系统性感染或发热bb7.代谢失常:缺血缺氧:透析45.无结构性病变bb偏头痛和其它血管性头痛紧张性头痛偏头神经痛外伤和外伤后头痛其它病变不明头痛46.第二节 偏头痛bb概念:为发作性神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧头痛bb病因及病机遗传(60%)脑电异常神经饮食 神经递质学说内分泌 血小板释放物学说劳累紧张刺激 血流异常 血管47.三、临床表现、一般表现：起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男、头痛:反复发作性,依表现可分三种b典典型型偏偏头痛痛b普普通通偏偏头痛痛b特特殊殊偏偏头痛痛48.典典型型偏偏头痛痛bb前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等bb先兆:视觉.体感.运动的短暂异常bb头痛:bb范围:一侧眶额颞半侧或整个头部睡眠bb性质:跳动样.钻痛性bb伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等bb时程:数小时49.普普通通偏偏头痛痛b与典型偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天)b其余表现与典型偏头痛相同50.特殊偏头痛bb眼肌瘫痪型:普通型+/麻痹bb偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛bb基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛bb偏头痛等位发作:仅出现偏头痛先兆有关症状:闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等51.四、诊断及鉴别诊断bb反复发作史家族史体检阴性bb鉴别：bb1.颅脑器质性疾病bb.局限性癫痫:时称短、无头痛bb.其它血管性头痛:高血压A硬化.A炎等bb.神经官能症bb.紧张性头痛*52.偏偏头痛痛 紧张性性头痛痛 强度度 中至中至剧烈烈 轻至中度至中度 时程程 4-484-48h h 数分数分-数周数周 部位部位 单侧多多 双双侧 诱因因 食食.酒酒.光光.动 疲疲劳.焦焦虑 年年龄 儿童儿童.青少年青少年 任何年任何年龄 性性别 女女 男男 无差无差别 伴随症伴随症 恶心畏光等心畏光等 肌肉肌肉发紧压痛痛 发病病时间 睡眠中睡眠中/清晨清晨 不定不定/午后睡前午后睡前 治治疗 麦角胺等麦角胺等 止痛止痛剂+抗抑郁抗抑郁剂53.五、防治bb预防性治疗、饮食节制规律，戒酒等、预防发作：次/月者 心得安40mg/d-240mg/d 苯噻啶0.5mg/d-4mg/d 盐酸氟桂嗪.尼莫地平.硝苯啶 5-羟色胺拮抗剂54.发作时的治疗不剧烈者：消炎镇痛药剧烈者麦角胺咖啡因，或5-HT激动剂-英明格、左米格伴呕吐：多巴胺周围受体拮抗剂:氯哌镇静剂55.56.57.