脓毒血症诊断和治疗.ppt

1.对脓毒症的毒症的认识n“sepsis（脓毒症）毒症）”来源于古希腊来源于古希腊词,意意为 “腐腐烂的肉的肉”n 十七世十七世纪八十年代八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小微小动物物)”描述描述细菌菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的在内的现代微生物和医代微生物和医学奠基人才意学奠基人才意识到到细菌与感染之菌与感染之间的关系的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌道病原菌进入血流入血流是机体是机体产生症状和体征的原因生症状和体征的原因,从而改从而改变了了对“sepsis”的的现代理解代理解 2.主要内容主要内容n定定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断断n特征特征n特点特点n治治疗3.定定义n菌血症：菌血症：血中有血中有细菌，血培养菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。n败血症：血症：血中有微生物或其毒素。血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。n全身炎症反全身炎症反应综合征合征(SIRS ,1991年年)n病病人符合以下至少两人符合以下至少两项:发热或者体温或者体温过低：低：体温体温 38 38 C C或或 36 90 90次次/min/min呼吸急促或呼吸急促或过度通气：度通气：R 20R 20次次/m/m或或PaCOPaCO2 2 32 mm 12.0 12.0 10 109 9/L/L或或 10%10%ACCP/SCCM共共识会会议4.定定义n2001共共识会会议定定义为机体机体对感染的全身性反感染的全身性反应n争争论：是一种：是一种调节不良的反不良的反应，简单定定义为对感染感染的反的反应没有包含没有包含这层负性的内涵性的内涵 n脓毒症毒症综合征合征(1989年由年由Bone等提出等提出)低体温低体温(96(101(101F)F)心心动过速速(90(90次次/分分)呼吸呼吸过速速(20(20次次/分分)临床上有明确的感染灶床上有明确的感染灶,至少一个至少一个终末器官的灌注末器官的灌注不足或功能障碍不足或功能障碍将将脓毒症与器官功能障碍毒症与器官功能障碍联系起来系起来,但既然但既然脓毒症毒症是一是一综合征合征,“脓毒症毒症综合征合征”就多少就多少显得有些冗得有些冗余余 5.真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症血症其他其他SIRS其他其他创伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反全身炎症反全身炎症反全身炎症反应综应综合征与感染、非感染的关系合征与感染、非感染的关系合征与感染、非感染的关系合征与感染、非感染的关系6.定定义n脓毒症：与感染相关的毒症：与感染相关的SIRS1991年年ATS和和SCCM共共识会会议提出提出然而然而,许多多ICU的医生仍然的医生仍然觉得没有明确的得没有明确的脓毒症的定毒症的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于了一次关于脓毒症定毒症定义的会的会议(2001年)认为SIRS的的诊断断标准准过于敏感而且缺乏特异性于敏感而且缺乏特异性,指出更多的指出更多的脓毒症毒症症状症状和和体征体征可能会更好地反可能会更好地反映映对感染的感染的临床反床反应 7.脓毒症的毒症的诊断断标准准n感染感染:已已证明或疑似的感染明或疑似的感染,同同时含有下含有下列某些征象列某些征象一般特点 发热或者体温或者体温过低低心心动过速速呼吸急促呼吸急促精神状精神状态改改变无法解无法解释的高糖血症的高糖血症Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-638.脓毒症的毒症的诊断断标准准炎症参数白白细胞胞过多或者多或者过少少C C反反应蛋白蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高2个个标准差准差)降降钙素原素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个个标准差准差)组织灌注参数无法解无法解释的高乳酸血症的高乳酸血症毛毛细血管再充盈减慢或皮肤出血管再充盈减慢或皮肤出现花斑花斑9.脓毒症的毒症的诊断断标准准器官功能障碍参数无法解无法解释的低氧血症的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻梗阻高胆高胆红素血症素血症血小板减少血小板减少10.定定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共共识n感感染染:由由病病原原性性的的或或潜潜在在病病原原性性的的微微生生物物入入侵侵正正常常情情况况时无无菌菌的的组织,体体液液或或者者体体腔腔引引起起的病理性的病理性过程程n脓毒毒症症:已已证明明或或疑疑似似的的感感染染,以以及及炎炎症症反反应的一些症状和体征的一些症状和体征n严重重脓毒毒症症（相相似似于于脓毒毒症症综合合征征）：并并发一一个或以上器官功能衰竭的个或以上器官功能衰竭的脓毒症毒症Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-5611.定 义脓毒症毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反、炎症反应、凝血、凝血反反应之之间相互作用，造成机体器官功能相互作用，造成机体器官功能损害的复害的复杂临床床综合征。合征。严重重脓毒症毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足：器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意障碍、意识状状态急性急性改改变)。脓毒症毒症诱发的低血的低血压 收收缩压90 mm Hg90 mm Hg或平均或平均动脉脉压70 mm Hg40mm Hg40mm Hg或低于正常年或低于正常年龄组收收缩压2SD2SD。脓毒症休克毒症休克 尽管适当的液体复尽管适当的液体复苏仍然存在仍然存在脓毒症毒症诱发的低血的低血压。12.严重重脓毒症毒症n心血管心血管：S90mm HgS90mm Hg，或平均，或平均动脉脉压70mm Hg70mm Hg，对静脉静脉补液无反液无反应n肾：0.5ml/kg/1h0.5ml/kg/1h，尽管已有足，尽管已有足够的液体复的液体复苏n呼吸呼吸：PaO2/FiO2250PaO2/FiO2250，如果肺，如果肺为唯一的功能障碍的器官，唯一的功能障碍的器官，200200n血液血液：血小板：血小板计数数81.51.5倍正常倍正常值高限高限n足足够液体复液体复苏：PAWP12mm HgPAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHgCVP8mmHg13.脓毒症休克毒症休克n严重重脓毒毒症症加加上上急急性性循循环衰衰竭竭,其其特特点点是是尽尽管管血血容容量量已已经补足足,仍仍然然有有除除了了脓毒毒症症外外别的的原原因无法解因无法解释的持的持续性性动脉低血脉低血压n尽尽管管有有足足够的的液液体体复复苏，低低血血压至至少少1 1小小时（S90mmHgS1h1h，对液液体和血管收体和血管收缩剂无反无反应n多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征：一个以上器官功能：一个以上器官功能障碍，需要干障碍，需要干预去去维持内持内环境的境的稳定定15.器官功能障碍一些普遍使用的器官功能障碍一些普遍使用的标准准16.流行病学流行病学n美国美国 :750,000:750,000例例严重重脓毒症毒症/年年,病死率病死率约29%29%n欧洲（欧洲（SOAP）:ICU:ICU病人病人脓毒症患病率毒症患病率35%，病死率，病死率27%n法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万n19581997年文献：年文献：脓毒症休克的死亡率毒症休克的死亡率下降下降,但由于但由于发病人数增多病人数增多,所以死于所以死于脓毒毒症的病人症的病人总数是增加的数是增加的17.流行病学流行病学n原原发感染部位的感染部位的变化化 n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原管和原发性菌血症性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-8618.流行病学流行病学n病原微生物学（病原微生物学（严重重脓毒症和休克）毒症和休克）革革兰阴性菌，以往多阴性菌，以往多 革革兰阳性菌阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约1/31/3的的脓毒症病人找不到明确的致病菌毒症病人找不到明确的致病菌n革革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,30:580-819.严重重脓毒症病原学毒症病原学n=866，8所大学医学中心所大学医学中心20.血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤创伤性性检查中性粒中性粒细胞减少症胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内憩室炎，内脏穿孔穿孔G+菌菌静脉静脉导管管植入机械装置植入机械装置烧伤中性粒中性粒细胞减少症胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化化脓性性链球菌感染球菌感染真菌真菌中性粒中性粒细胞减少症胞减少症使用广使用广谱抗生素抗生素21.病理生理机制病理生理机制n涉及复涉及复杂的的细胞激活胞激活过程，其程，其结果：果：细胞因子等炎症介胞因子等炎症介质的的释放放中性粒中性粒细胞胞,单核核细胞和微血管内皮胞和微血管内皮细胞的激胞的激活活 神神经内分泌反内分泌反馈的参与的参与 补体体,凝血和凝血和纤溶系溶系统的激活的激活n启启动首先是微生物成分被可溶性的或者首先是微生物成分被可溶性的或者结合于合于细胞的胞的结构构识别分子或受体分子或受体识别 22.LPSLBP单个核个核细胞胞巨噬巨噬细胞胞中性粒中性粒细胞胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启启动介介质产生和生和释放放放大信号和放大信号和传递到到其他其他细胞和胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物23.病理生理机制病理生理机制n细胞因子胞因子:TNF:TNF和和IL-1IL-1白白细胞黏附、局部炎症、中性粒胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者度与患者预后有关后有关TNFTNF和和IL-1IL-1注入注入动物体内可复制出物体内可复制出严重重脓毒症毒症和器官衰竭的全部血流和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征力学和生化特征严重感染模型中阻断重感染模型中阻断TNFTNF和和IL-1IL-1可避免并可避免并发症症发生生HMGB1,MIFHMGB1,MIF，凝血和免疫凝血和免疫反反应 24.病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在内毒素常可在脓毒症病人的血中毒症病人的血中检测到到在没有明确的革在没有明确的革兰阴性菌感染阴性菌感染证据据时，可能是消化，可能是消化道道细菌移位的菌移位的结果果 n内毒素水平与高并内毒素水平与高并发症相关症相关n发热病人菌血症的早期病人菌血症的早期标志志n内毒素水平内毒素水平测量量:难于精确于精确测定定LimulusLimulus试验(特异性特异性较差，差，真菌可阳性真菌可阳性)化学化学发光分析法：可靠而迅速光分析法：可靠而迅速,需需进一步确一步确证25.病理生理机制病理生理机制n其它的其它的细菌毒素如菌毒素如G+菌菌释放的粘放的粘肽和脂磷壁酸和脂磷壁酸,也可也可诱导与与脓毒症相关介毒症相关介质产生生n血流血流动力学力学变化与微生物的种化与微生物的种类(G+或G-）相相关性研究，关性研究，结果前后不一致，目前果前后不一致，目前认为血流血流动力学反力学反应与微生物的种与微生物的种类无关无关n并不意味致病微生物的种并不意味致病微生物的种类特异性无关特异性无关紧要要n尽管机体尽管机体对所有微生物所有微生物产生相似的内在免疫反生相似的内在免疫反应,也仍存在可也仍存在可调节性的病原特异的反性的病原特异的反应26.免疫在感染免疫在感染进程中起重要作用程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反适度反应免疫反免疫反应紊乱紊乱MODS、MSOF痊愈感染感染严重重脓毒症、毒症、DICDIC、脓毒性休克毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反反应可以造成可以造成免疫功能紊乱免疫功能紊乱(细胞免疫胞免疫功能下功能下调)l免疫紊乱免疫紊乱导致机体致机体对感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介性炎性介质释放增加放增加27.脓毒症的特征毒症的特征 脓毒症毒症诊断与定断与定义中中遇到的一个关遇到的一个关键的的问题是疾病是疾病过程的异程的异质性，不同基性，不同基础疾病感疾病感染及反染及反应是不同的是不同的影响影响脓毒症的毒症的发展以展以及及结局的因素可以用局的因素可以用PIRO分分类P(predisposing factor)易患因素易患因素I (infection)感染感染R(response)机体反机体反应O(organ dysfunction)器官功能障碍器官功能障碍28.PIRO概念概念 P P 年年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制激素或免疫抑制剂 免疫学免疫学监测,遗传因素因素I I 部部位位特特异异性性(如如肺肺炎炎,腹腹膜膜炎炎)X-X-线,CTCT扫描描,细菌菌学学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸呼吸频率率 WBC,CRP,PCT,APTTWBC,CRP,PCT,APTTO O 血血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌肌酐,胆胆红素素,血血小板小板临床床 其他其他检查 年年龄参与参与调节机体机体对脓毒症的反毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定因素在决定发病以及病以及发病的病的严重程度起重要的作用重程度起重要的作用,并并 且且调节个体个体对治治疗的反的反应 大多数和大多数和严重感染相关的重感染相关的遗传特征与先天免疫反特征与先天免疫反应缺陷相缺陷相 关，如关，如补体缺乏、中性粒体缺乏、中性粒细胞缺陷、胞缺陷、CD14和和TLRs的改的改变等等P29.感染的特点由微生物种感染的特点由微生物种类、感染源决定、感染源决定结局由感染部位和感染局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定菌的量和毒力决定PROWESSPROWESS（APCAPC治治疗严重重脓毒症全球毒症全球试验）显示示脓毒毒症：泌尿系感染症：泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺部感染肺部感染34%(p0.01)34%(p30%)最近一最近一项研究研究显示入示入ICU24小小时内内发生生脓毒症休克的病毒症休克的病 人人虽然病情更然病情更为严重重,但但结局比那些在局比那些在ICU住院住院24小小时 后后发生低血生低血压的病人更好的病人更好30.不同个体不同个体对感染的反感染的反应是不同的是不同的,同一病人在不同同一病人在不同时间的反的反应也不同也不同机体反机体反应的程度可以根据各种的程度可以根据各种临床和床和实验室表室表现的出的出现与否，以及白与否，以及白细胞胞,C,C反反应蛋白蛋白,和和PCTPCT等指等指标上升的程上升的程度来度来评价价然而然而,这些指些指标都不是都不是脓毒症特异的毒症特异的,在其它情况下也在其它情况下也会会发生生变化。而且化。而且这些指些指标的的变化也存在化也存在时间滞后性。滞后性。基因基因组学和蛋白学和蛋白质组学技学技术的的进展将能更展将能更为确切地反确切地反应个体的免疫反个体的免疫反应状状态R 脓毒症的毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种各种评分系分系统来来评价价 最常用的是序最常用的是序贯器官衰竭器官衰竭评分分这个个评分系分系统与与APACHE和和简化的急性生理化的急性生理评分分(SAPS)不同，只不同，只评价死亡的价死亡的风险,而不将而不将MODS的各种程度个体化的各种程度个体化O31.脓毒症的特点毒症的特点血流血流动力学改力学改变高高动力休克力休克暖休克，液体复暖休克，液体复苏效果效果较好好血管反血管反应性下降和心肌抑制性下降和心肌抑制发现死于死于脓毒症休克的病人外周血管毒症休克的病人外周血管紧张性持性持续性缺陷，与心性缺陷，与心脏指数无关指数无关放射性核素的方法放射性核素的方法发现射血分数的一射血分数的一过性急性性急性下降下降,从而解从而解释了心室舒了心室舒张如何在心肌受抑如何在心肌受抑时维持每搏持每搏输出量和心出量和心输出量出量由于肺由于肺动脉高脉高压,右心室后右心室后负荷增加荷增加,使得心使得心肌受抑在右心室更容易表肌受抑在右心室更容易表现出来出来32.脓毒症的特点毒症的特点代代谢改改变许多研究多研究对血管分流与代血管分流与代谢改改变进行了研究行了研究,试图解决解决脓毒症休克毒症休克时细胞代胞代谢的改的改变脓毒症休克毒症休克时氧耗的缺陷氧耗的缺陷 FinkFink引入引入 “细胞病理性低氧胞病理性低氧”这一概念一概念,解解释了体液复了体液复苏后后细胞代胞代谢仍然异常的情况仍然异常的情况血流血流动力学改力学改变和代和代谢改改变的作用共同存的作用共同存在在33.基本病史：患者，男，77岁。2011年3月3日：因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例具体案例34.体格检查及理化检查：T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。2011年3月4日：血常规：WBC5.8109/L，N72.8%尿常规：潜血2+，白细胞2+肾功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl35.入院诊断 前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染36.治疗措施 1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培养：热带念珠菌)37.病情进展6/3：出现高热（T39.5）,急查血常规：WBC：13.5109/L，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感）8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3：再次出现高热，T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU38.入ICU查体T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2 93%左右。39.复检结果尿培养：阴性连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度：5mg/L。40.ICU诊断脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症41.抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度。（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度42.其他治疗措施化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功能，24小时尿量等43.治治疗策略策略n液体复液体复苏n感染控制感染控制n血管活性血管活性药物的物的应用用n糖皮糖皮质激素的激素的应用用n支持治支持治疗n其他其他44.液体复苏 早期复早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65%(推荐级别：1C)45.液体复苏早期目早期目标导向性治向性治疗(early goal-directed therapy(early goal-directed therapy，EGDT)EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT46.液体复苏EGDTEGDT分步分步进行行第第1 1步：吸氧、气管插管机械通气或步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正47.液体复苏第第 5 5步步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标第第6 6步步：输注浓缩红细胞使 Hct 30%，和(或)输 注 多 巴 酚 丁 胺(最大剂量至 20gkg-1 min-1)以达到复苏目标(推荐级别：2C)适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率48.液体复液体复苏 几点几点强调 推荐在复推荐在复苏中首先中首先选用晶体液用晶体液不推荐使用不推荐使用羟乙基淀粉（可致乙基淀粉（可致肾功能功能损害）害）还需大量晶体液需大量晶体液时，可加白蛋白，可加白蛋白有低血容量有低血容量时，初始的液体至少要达到，初始的液体至少要达到30ml/kg30ml/kg49.感染控制感染控制影像学和影像学和细菌培养技菌培养技术对感染的定位也越来越准确感染的定位也越来越准确,使得必要使得必要时行外行外科手科手术成成为可能可能 致病微生物的确立致病微生物的确立 早期早期选择抗感染抗感染药物，物，对感染的控制越来越有感染的控制越来越有经验 可可选择的抗感染的的抗感染的药物越来越多物越来越多50.感染的感染的诊断断抗生素治抗生素治疗之前之前应首先首先进行正确的微生物培养，行正确的微生物培养，但要保但要保证这不能不能显著延著延迟抗生素的使用抗生素的使用 1C1C获取两次或以上的血培养（取两次或以上的血培养（BCBC）经皮皮获取一次或以上的血培养取一次或以上的血培养从每个留置从每个留置时间超超过4848小小时的血管通路装置的血管通路装置获取一次血培养取一次血培养如果如果临床提示，床提示，获取其它部位的培养取其它部位的培养如果安全性允如果安全性允许，迅速，迅速进行影像学行影像学检查和可疑和可疑感染源取感染源取样 1C1CSCCM 脓毒症指南，毒症指南，200851.感染的治感染的治疗在在诊断断严重感染重感染 1D和感染性休克和感染性休克 1B后后1个小个小时以内尽早以内尽早给予静脉抗生素治予静脉抗生素治疗广广谱抗生素：抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌菌或真菌）的广或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的有良好的组织穿透力穿透力 1B每天重新每天重新评价抗生素以价抗生素以优化化疗效，防止耐效，防止耐药，避免毒性并，避免毒性并减少减少费用用 1C对于于假假单胞菌属感染考胞菌属感染考虑联合用合用药 2 2D对于粒于粒细胞减少的患者考胞减少的患者考虑联合用合用药经验治治疗 2 2D联合用合用药3-5天，并根据天，并根据药敏敏结果降果降阶梯治梯治疗 2 2D抗生素抗生素疗程限制在程限制在7-10天；除非治天；除非治疗反反应慢或存在不可引慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程程 1D如果如果发现病因是非感染因素，停用抗生素病因是非感染因素，停用抗生素 1D52.确定并控制感染源确定并控制感染源在在临床症状出床症状出现6 6小小时以内以内 1D1D尽快尽快 1C1C明确感染的明确感染的部位部位认真真评估感染病灶估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，引流，组织清清创）1C1C在早期复在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源以后尽快采取措施控制感染源 1C1C（例外：（例外：胰腺坏死，胰腺坏死，这种情况下最好延种情况下最好延迟手手术干干预）2B2B选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1D1D如果血管内通路装置是可能的感染源如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除将其去除 1C1C53.感染控制感染控制 发热需要需要处理理吗？发热是是脓毒症的一个核心征象毒症的一个核心征象.多年以来被多年以来被认为是有害的是有害的,被广泛地以解被广泛地以解热药来来处理理19751975年年KlugerKluger等等进行了一行了一项争争议性的研究性的研究,他他们发现给变温温动物注射物注射细菌后菌后产生生发热者的者的结局比局比较好好尽管短期的研究尽管短期的研究显示控制示控制发热可能会降低急性可能会降低急性肺肺损伤的的严重程度，但更重程度，但更长时间的的动物物实验发现,控制控制发热可能是有害的可能是有害的发热时热休克蛋白休克蛋白释放可能有重要的保放可能有重要的保护作用作用54.感染控制感染控制 发热需要需要处理理吗？一一项对脓毒症病人毒症病人进行的多中心研究行的多中心研究报道道发现,布洛芬布洛芬,一种一种环氧合氧合酶抑制抑制剂,虽然耐受性好然耐受性好,且能降低氧耗且能降低氧耗,但没有降低但没有降低死亡率的作用死亡率的作用目前目前对是否要干是否要干预发热仍有争仍有争议55.血管活性血管活性药物的物的应用用 VIP VIP方案方案 V V VentilationVentilation足足够的氧合的氧合 I InfusionI Infusion液体液体,血液血液 P PumpP Pump必要必要时使用血管活性使用血管活性药物物VIPVIP是是处理理严重重脓毒症的一个基石毒症的一个基石什么是最佳的血流什么是最佳的血流动力学复力学复苏？应该使用哪一种液体使用哪一种液体,使用多少量使用多少量,以及使用到哪一个以及使用到哪一个观察察终点点?最佳的血管升最佳的血管升压药是什么是什么?什么什么时候提供血管收候提供血管收缩剂支持支持?还有有许多其他多其他问题需要得到解决需要得到解决 56.血管活性血管活性药物的物的应用用最初复最初复苏首先首先纠正正动脉低血脉低血压升升压药：去甲：去甲肾上腺素上腺素,阿拉明阿拉明,去氧去氧肾上腺上腺素素,美芬丁胺美芬丁胺,血管血管紧张素素心心输出出量的量的维持：持：异丙异丙肾上腺素上腺素多巴胺：血管收多巴胺：血管收缩和正性肌力作用和正性肌力作用血管加血管加压素：素：标准血管升准血管升压疗法的法的补充充维持中心静脉氧持中心静脉氧饱和度和度(Svo(Svo2 2)大于大于70%70%血乳酸水平血乳酸水平57.血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别：1C)推荐去甲肾上腺 素 2-20 gkg-1 min-1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min-1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段(推荐级别：2B)58.升升压药维持平均持平均动脉脉压65mmHg 1C65mmHg 1C经中央血管通路使用去甲中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首上腺素和多巴胺是首选的升的升压药 1C1C在感染性休克的患者，在感染性休克的患者，肾上腺素、苯上腺素、苯肾上腺素、血管上腺素、血管加加压素不素不应作作为首首选的升的升压药 2C2C。血管加。血管加压素（素（0.030.03单位位/分分钟）与去甲）与去甲肾上腺素上腺素联用同去甲用同去甲肾上腺素上腺素单用效用效果一果一样如果感染性休克患者的血如果感染性休克患者的血压对于去甲于去甲肾上腺素或多巴上腺素或多巴胺反胺反应不好可使用不好可使用肾上腺素作上腺素作为首首选的替代的替代药物物 2B2B小小剂量多巴胺不具有量多巴胺不具有肾脏保保护作用作用 1A1A如果可行的如果可行的话，需要使用升，需要使用升压药的患者的患者应尽快留置尽快留置动脉脉导管管 1D1D59.血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A)如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别：1D)用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息60.正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺具有选择性1 肾上腺素能效应，在2 28 gkg-1min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率2525但出血但出血风险增加增加Bernard FA.N Engl J Med 2001，344：69971.重重组人活化蛋白人活化蛋白C C后后续的的ADDRESS(ADDRESS(重重组人活化蛋白人活化蛋白C C在在严重和低死重和低死亡亡风险脓毒症患者的研究毒症患者的研究)APACHEAPACHE评分分2525或者或者单一器官功能障碍者一器官功能障碍者,不能降低不能降低2828天死亡率天死亡率儿童儿童严重重脓毒症研究也因毒症研究也因为没有作用而中止没有作用而中止试验尽管尽管APCAPC高昂的高昂的费用用,出血出血风险的增加的增加,对病情病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在但推荐在严重重脓毒症和有毒症和有较高死亡高死亡风险的患者中的患者中应用用Abraham E.N Engl J Med 2005，353：1332.72.APCAPC可能作用机制可能作用机制其它的抗凝其它的抗凝剂如如组织因子途径抑制因子途径抑制剂,抗凝抗凝血血酶不能降低死亡率不能降低死亡率,显示示APC抗凝以外的抗凝以外的作用作用通通过蛋白蛋白C受体减少中性粒受体减少中性粒细胞的胞的趋化和内化和内皮皮细胞的激活胞的激活 73.人活化蛋白人活化蛋白C C对于感染于感染导致的器官功能不全伴随高死亡致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者的成人患者(APACHE25(APACHE25分或多器官功能分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活人活化蛋白化蛋白C C（rhAPCrhAPC）2B2B，手，手术后患者后患者为2C2C严重感染，死亡重感染，死亡风险低的成人患者低的成人患者(APACHE(APACHE2020分或分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白人活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）1A1A74.活化蛋白活化蛋白C的可能作用机制的可能作用机制75.血液制品的应用 血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 gL(推荐级别1B)输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D)推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)76.血液制品的应用严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时，无论有无明显出血均需要输注血小板血小板计数(5-30)X109L并有明显出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D)77.成分成分输血血HB7.0g/dLHB7.0g/dL（70g/L70g/L）时，才，才输注注红细胞，使胞，使HBHB达到达到7.0-9.0g/dL 7.0-9.0g/dL 1B1B。一些特殊的情况下（如心肌缺血，。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，重低氧血症，急性出血，紫紫绀性心性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白蛋白浓度度不推荐促不推荐促红细胞生成素用于治胞生成素用于治疗感染相关感染相关贫血。但促血。但促红细胞生成素胞生成素可用于其它需要可用于其它需要应用促用促红细胞生成素的情况胞生成素的情况 1B1B在没有出血、没有在没有出血、没有进行有行有创操作操作时，不推荐，不推荐为了了纠正正实验室室检查的凝血异常而的凝血异常而输注新注新鲜冰冰冻血血浆 2D2D不推荐使用抗凝治不推荐使用抗凝治疗 1B1B以下情况考以下情况考虑输注血小板注血小板 2D2D不不论有无明有无明显出血，血小板出血，血小板计数数5000/mm5000/mm3 3（5105109 9/L/L）血小板血小板计数数为5000-30000/mm5010 50109 9/L/L）78.镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中的应用机械通气的脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度)需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别：1B)肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂79.血糖控制在严重脓毒症中的应用严重脓毒症和高血糖患者进入 ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别：1B)应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3 mmol/L(推荐级别：2C)慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(推荐级别：1B)80.肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析，二者等效(推荐级别：2B)应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理(推荐级别：2D)81.其他其他肾替代治替代治疗间断血液透析和持断血液透析和持续静脉静脉-静脉血液静脉血液滤过（CVVHCVVH）治）治疗效果相同效果相同 2B2BCVVHCVVH对于血流于血流动力学不力学不稳定的患者更容易管理定的患者更容易管理 2D2D碳酸碳酸氢盐治治疗低灌注引起的乳酸酸中毒低灌注引起的乳酸酸中毒PHPH7.157.15时不推荐使用碳酸不推荐使用碳酸氢盐治治疗以改善血以改善血流流动力学或减少升力学或减少升压药的需要量的需要量 1B1B深静脉血栓深静脉血栓预防防除非患者有禁忌症，推荐使用小除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（量普通肝素（UFHUFH）或低分子肝素）或低分子肝素（