贫血病例.ppt

病例特点1.老年男性，起病急，病程短；2.因“心累、乏力5天”入院。现病史：5天前，患者无明显诱因开始出现心累、乏力，以活动后为甚，平静休息数分钟后心累可稍缓解，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，伴头昏，无视物旋转，无恶心、呕吐，间断有腹痛，解黑便3次，具体性状及量不详，无腹泻，无鲜血便，无呕血，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、胸痛，无血尿，遂于当地医院就诊，查血常规示重度贫血（具体不详），建议患者于上级医院进一步诊治，患者遂于今日于我院就诊，门诊以“重度贫血待诊”收入我科。3.既往史：自诉有“风湿疾病10+年”，长期间断口服“止痛药”治疗（具体不详）。5年前行白内障手术治疗（具体不详）。否认糖尿病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤及输血史，预防接种史不详。4.查体：生命体征平稳，神志清楚，精神稍差，重度贫血貌，全身皮肤未见瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，舌面苔厚，双肺呼吸音清，未问及干湿啰音，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度水肿，生理发射存在，病理反射未引出。5.辅助检查（2016-3-25外院）：WBC9.0109,HGB46g/L,PLT285109/L,MCV81.66fL,MCH18.29pg,MCHC223.92g/L。诊断考虑贫血待查：缺铁性贫血？依据：老年男性，起病急，病程短，以心累、乏力为主要临床表现，间断腹痛，解黑便3次，查体见重度贫血貌，血常规示：WBC9.0109,HGB46g/L,PLT285109/L,MCV81.66fL,MCH18.29pg,MCHC223.92g/L。表现为小细胞低色素贫血，患者有腹痛、黑便病史，应考虑消化道失血的可能，故考虑诊断。鉴别诊断1.巨幼细胞贫血？依据：老年男性，以心累、乏力为主要表现，血常规示重度贫血，不排除巨幼细胞贫血的可能，你完善叶酸、V-B12检测，骨髓检查等明确。2.MDS依据：老年男性，重度贫血，贫血症状重，不排除MDS可能，可完善骨髓检查明确。诊疗计划内科护理常规、一级护理、病重、家属留陪，完善血型、输血前检查、骨髓细胞学检查、肿瘤标记物、肝肾功等检查。预约悬浮红细胞输注改善贫血，泮托拉唑抑酸护胃等对症治疗。检查结果骨髓细胞学:红系增生活跃，各阶段细胞可见，以中晚幼细胞为主，部分幼红细胞边缘不整齐，浆少色蓝，成熟红细胞大小不均匀，部分红细胞中央淡染区扩大。增生性骨髓象（内外铁减低）。电子胃镜示：上消化道出血；幽门前区溃疡。铁蛋白：15ng/ml。治疗方案予复方硫酸亚铁叶酸片200mgpotid，叶酸5mgpotid补充造血原料，4-2复查血常规：HGB69g/L。缺铁性贫血原因：当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。铁代谢（1）分布：人体铁分为两部分，功能铁、贮存铁铁总量：成年男性：50-55mg/kg，女性35-40mg/kg。贮存铁：男1000mg，女300-400mg，贮存铁包括铁蛋白和含铁血黄素。功能铁：包括血铁红蛋白（占体内铁67%）、肌红蛋白铁（15%）、转铁蛋白铁（3-4mg）、酶和辅因子结合的铁。正常需求：每天造血约需铁20-25mg，主要来自衰老破坏的红细胞。铁摄取量：正常人维持体内铁平衡需每天从食物中摄取铁1-1.5mg，孕、乳妇2-4mg。因此妊娠和哺乳期妇女容易发生缺铁性贫血。（2）铁的来源及排出来源：食物摄入（动物Fe2+、植物Fe3+）衰老红细胞中Hb释放的铁排出：大便中排出26.5nmol/L,可诊断缺铁。诊断（1）贮存铁耗尽（ID）：血清铁蛋白12ug/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失（最可靠指标），铁幼粒细胞少于15%；血红蛋白及血清铁指标尚正常。（2）红细胞内铁缺乏（IDE）：ID的+；转铁蛋白饱和度15%；红细胞内游离原卟啉FEP/Hb4.5mg/gHb；血红蛋白尚正常。（3）缺铁性贫血：IDE的；小细胞低色素性贫血：男性120g/L，女性110g/L，孕妇Hb100g/L；MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32。病因诊断：只有明确病因，IDA才可能根治鉴别诊断缺铁性贫血铁幼粒细胞贫血海洋性贫血慢性病性贫血转铁蛋白缺乏症血清铁不低且常增高血清蛋白铁不低且常增高转铁蛋白饱和度不低且常增高-总铁结合力不低-骨髓铁粒幼细胞-治疗治疗原则：根除病因，补足贮存铁补充铁剂：（1）口服铁剂：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后510天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续46个月，待贮铁指标正常后停药。（2）静脉补贴（蔗糖铁）：总补贴量=体重（正常值-HB测值）0.25+贮存铁量。