异位妊娠PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异 位 妊 娠,Why is it important?,重要性,孕妇,孕早（中）期,死亡的主要,原因,妇产科最常见急腹症之一,近年,发病率上升,oocyte,fertilization,cleavage,mollura,blastocyst,implantation,定义：,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠,习称宫外孕。,异 位 妊 娠,发病部位,根据着床部位不同，有,输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠,等。,异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占,90%,以上。,发病,部位,sites of EP implantation,输卵管妊娠（,95%,）,tubal pregnancy,卵巢妊娠,ovarian pregnancy,阔韧带妊娠,broad,ligment,pregnancy,腹腔妊娠,abdominal pregnancy,宫颈妊娠,cervical,pregnancy,输卵管各部及其切面图,interstitial,isthmus,ampulla,fimbriae,输卵管壶腹部妊娠,ampullary,pregnancy,腹腔妊娠,abdominal pregnancy,输卵管间质部妊娠,interstitial pregnancy,子宫残角妊娠,Pregnancy of rudimentary horn,致病因素,1.,输卵管异常,-,慢性输卵管炎,，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）,2.,辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症,什么样的人易患宫外孕？,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,宫外孕的结局是什么？,对孕妇有何危险？,宫外孕的病理变化,病理,输卵管,流产 破裂,Tubal abortion,Rupture of tubal pregnancy,ampulla,，,at 812wks isthmus,，,at 6wks,interstitial,，,34months,血肿,继发性腹腔妊娠,“陈旧性宫外孕”,outcome,结局,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,子宫内膜蜕膜反应,发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔。,以,壶腹部妊娠,流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠,8,12,周,发病。,1.,孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。,肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈。,2.,峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠,6,周左右,。,3.,输卵管间质部,肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠,4,个月,时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。,妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。,血肿机化并与周围组织粘连，形成,盆腔包块,。,输卵管妊娠时滋养细胞产生,HCG,，早孕反应,阳性,。子宫内膜出现,蜕膜反应。,胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出,三角形,蜕膜管型。,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠,多在输卵管妊娠,812,周发病,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离,输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全,输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠,发病多在输卵管妊娠,6,周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜,破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克,输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕,12-16,周。,输卵管妊娠时孕卵的着床部位,1,、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂,2,、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。,或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的,HCG,维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。,如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。,如胚胎死亡，内膜尚可见,A-S,反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应,甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠,流产,输卵管妊娠,破裂,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,腹腔大出血,存活,死亡,缓慢,快速,如何早期发现宫外孕？,宫外孕的诊断,诊断,症状,体征,辅助检查,输卵管妊娠的症状,停经,史,（,6-8,周），约有,20-30%,的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状。,1.,输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹,隐痛或酸胀感,；,2.,流产或破裂时，突发一侧,撕裂样痛,，伴恶心呕吐；,3.,血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现,肛门坠胀感,；,4.,出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起,肩胛部放射性痛及胸部疼痛,。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血。,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。,腹部包块,血肿较久，与周围组织器官粘连形成。,输卵管妊娠的体征,一般情况：出血多时，患者呈,贫血,貌，脉快而细弱，血压下降甚至,休克,。出血时间长，因腹腔内血液吸收可,发热,，但不超过,38C,。,腹部检查：一侧下腹可有,压痛和反跳痛,，腹肌紧张不明显，出血多时可有,移动性浊音,盆腔检查：子宫稍大而软。,1,.,未流产或破裂时，宫旁可触及,小包块及轻压痛,。,2,.,流产或破裂后，有,后穹隆饱满,及触痛，宫颈举摆痛。,双合诊,辅助检查,妊娠实验,超声诊断,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,辅助诊断,妊娠实验,测定尿,HCG,或,血,-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。,-HCG,阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,辅助诊断,B,超,超声诊断,B,超,对诊断异位妊娠有价值,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的方法,适用于疑有腹腔内出血的病人,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,若抽出,暗红色不凝固,的血液，为阳性，则为血腹症存在。,若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置,10,分钟左右，即可凝结。,因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断,腹腔镜检查,腹腔镜检查,异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于,输卵管未破裂或流产早期患者,，同时适于与,原因不明的急腹症鉴别,。,若腹腔大量出血或伴休克者，,禁做,腹腔镜检查,辅助诊断,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,输卵管妊娠的鉴别诊断,1,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,停经,多有,有,无,无,多无,无,腹痛,撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散,下腹中央阵发性坠痛,两下腹持续性疼痛,转移性右下腹痛,下腹一侧突发疼痛,下腹一侧突发疼痛,阴道流血,量少,色暗可有蜕膜,由少到多,无,无,无或如经量,无,休克,程度与外出血不成比例,程度与外出血成比例,无,无,无或较轻,无,体温,正常或稍低,正常,高,高,正常,稍高,输卵管妊娠的鉴别诊断,2,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性,阑尾炎,黄体,破裂,卵巢囊肿蒂扭转,盆腔检查,宫颈摇举痛,宫旁扪及包块,宫口稍开,子宫增大变软,举宫颈时两下腹疼,无包块,直肠指诊右侧高位压疼,一侧附件压疼,无包块,宫颈举疼,触及肿块,白细胞记数,/,/,血红蛋白,下降,正常或稍低,正常,正常,下降,正常,后穹隆穿刺,不凝血,阴,渗出液或脓液,阴,血液,阴,-HCG,检测,+,+,B,型超声,一侧附件低回声可见孕囊,宫内见孕囊,双附件低回声,子宫附件无异常,一侧附件低回声,一侧附件低回声,边缘清晰,得了宫外孕怎么办？,宫外孕的治疗,治疗,（,Treatment,）,治疗原则：,手术,治疗（主要,手段）：,根治手术 切除患侧输卵管,保守手术 保留输卵管,腹腔镜手术,非手术治疗：,药物治疗（,化学药物治疗、中药,）,期待治疗,积极纠正休克，控制出血,治疗,支持治疗,严重贫血、休克者,术前、术中：输液、输血、给氧,术后：铁剂、抗感染,期待疗法,疼痛轻微，出血少,随诊可靠；,无发生破裂证据,血HCG 1000U/L,且继续下降,输卵管妊娠包块直径,3cm,、,或未触及,无腹腔内出血,药物疗法,化学药物治疗,条件,：无药物治疗禁忌症,未发生破裂或流产,输卵管妊娠直径,4cm,、,无明显内出血,血,-HCG 2000U,用法：,甲氨蝶呤（,MTX,）,:,MTX 0.4mg/kg.d,im,qd5,MTX 50mg,im,qod(1,、,3,、,5,、,7),四氢叶酸钙,5mg,im,qod(2,、,4,、,6,、,8),MTX 50mg/m,2,im,MTX 50mg,局部注射（,B,超或腹腔镜）,监测：,治疗第,4,、,7,天测,血,-HCG,，若下降,15%,重复治疗。,每周复查,-HCG,，至降至,5U/L.,B,超,中药治疗 活血化瘀，消症,手术疗法,指征,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者,诊断不明确者,异位妊娠有进展者,随诊不可靠者,期待疗法或药物治疗禁忌症者,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除,甚至子宫切除,伞端,妊娠,产物挤出,壶腹,输卵管切开取胚,峡部,输卵管切开,取胚,输卵管节,段切除,保守手术,（,1,）适应症,有生育要求女性。,对侧输卵管已切除或有明显病变者,（,2,）手术方式,妊娠物挤出术（伞部）,输卵管切开取胚术,输卵管节段切除,-,断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠,：,指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。,参考标准：,（,1,）保守性手术后血,HCG,水平升高，或在同侧输卵管,查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治,疗。,（,2,）术后血,HCG,水平升高或术后,3,天血,HCG,下降,20%,，或术后,2,周下降,10%,（,3,）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的,表现。,根治手术,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,腹腔镜,穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。,切开输卵管，吸出胚胎，注入药物,常用药物,MTX,小 结,1.,生育年龄女性，不等,停经史,，阴道,不规则出血，腹痛,，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。,2.,病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于,壶腹部,最多见。出血最猛烈为,间质部,，可出血性休克、死亡。,3.,辅以血或尿,-,HCG,（,+,）,，,后穹隆穿刺,有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。,预防,1.,治疗盆腔炎；,2.,减少宫腔操作；,3.,对有盆腔炎、不孕、,IUD,或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；,4.,异位妊娠术后积极抗炎。,Thank you！,