心肌梗死的护理精1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,1,心肌梗,死的护理,内一科：胡晓岚,1,.,概述,心肌梗死（,myocardial Infarction),是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌,严重而持久,地急性缺血导致心肌,坏死,。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,2,.,男性多于女性，女性发病较晚。,60%89%的病人伴有或在发病前有高血压，近半数病人以往有心绞痛。,吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者较易患病。,春、冬季发病较多。,发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病；部分病人发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。,概 述,3,.,病因和发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化,+,血栓形成,冠状动脉粥样硬化,+,供血急剧减少或中断,1h,以上,促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因：,1.,晨起,6,时,12,时，交感神经活动，冠状动脉张力增高,2.,饱餐后,3.,重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便,4.,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,4,.,病理,一、冠状动脉病变,冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,20,30min,，其供血的心肌即有少数坏死,1,2h,之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴有多量炎症细胞浸润。,以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。,1,2,周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在,6,8,周形成瘢痕愈合。,5,.,动脉粥样硬化斑块内出血,6,.,急性心梗患者危险性评估,心肌梗塞患者死亡率随心梗面积的增大而增加，如患者伴有以下情况，则属于高危患者,:,女性,高龄（,70,岁）,既往梗死史,心房颤动,前壁心肌梗死,肺部啰音,低血压,窦性心动过速,糖尿病,7,.,临床表现,一、先兆,多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。,8,.,1,疼痛：最先出现，程度较重，持续时间,30min,，烦躁不,安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部，,常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心,衰或休克。,2,全身症状：发热、心动过速，,WBC,，血沉加快；,3,胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；,4,心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。,5,低血压和休克：心源性。,6,心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴,血压下降。,症状,二、,9,.,临床表现,三、体 征,心脏体征,：,心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。,血 压,：,除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降,其 它,：,心律失常、休克或心力衰竭相关体征。,10,.,实验室和其他检查,一、心电图,特征性改变,1,.,ST,段抬高心肌梗死STEMI,）者,ECG,特点为,：,ST,段弓背向上抬高,心肌损伤区,病理性,Q,波,透壁坏死区,T,波倒置,心肌缺血区,2.,非,ST,段抬高,NSTEMI,者,ECG,特点为：,无病理性,Q,波，,ST,段普遍压低,0.1mv,，或有对称性,T,波倒置。,无病理性,Q,波，也无,ST,段变化，仅有,T,波倒置。,11,.,心梗心电图机理,冠状动脉堵塞,缺血,损伤,梗塞,心梗心电图的典型表现：,T,波倒置，提示缺血；,ST,抬高，提示损伤及心梗的急性期；,Q,波的出现，提示组织坏死。,12,.,STEMI,：动态性改变,起病数小时内：可无异常,/,异常高大两肢不对称的,T,波；,数小时后：,ST,段弓背向上抬高，与直立,T,波形成单相曲线，,数小时至数天出现病理性,Q,波同时,R,波减低,急性期；,数日至两周：抬高的,ST,段逐渐回到基线水平，,T,波变为平坦,或倒置,亚急性期；,数周至数月后：,T,波呈形,V,倒置，双肢对称，波谷尖锐，,慢性期。,13,.,NSTEMI,：,首先出现,ST,段普遍压低，继而,T,波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性,Q,波，,ST,T,改变持续数天或数周后恢复。,T,波改变在,16,个月内恢复。,14,.,急性前间壁心梗,15,.,急性下壁心梗,16,.,急性前壁、下壁心梗,17,.,急性广泛前壁心梗,18,.,二、放射性核素检查,三、超声心动图,四、实验室检查,1.WBC,，,CRP,2.,血心肌坏死标记物,19,.,2.,血心肌坏死标记物,心肌坏死标记物,起病,高峰,恢复,CK-MB,4,h,1624,h,34,d,cTnI,34h,11,24h,710d,cTnT,34h,2448,h,1014d,肌红蛋白,75,岁，慎重权衡。,STEMI,发病时间在,12,24,小时者，如有进行性胸痛，广 泛,ST,段抬高者，仍可考虑溶栓。,溶栓疗法,34,.,2,禁忌证：,既往出血性脑卒中史；,颅内肿瘤；,近期活动性内脏出血；,怀疑主动脉夹层；,入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史,目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；,近期创伤史；,近期外科大手术；,近期在不能压迫的大血管行穿刺术。,溶栓疗法,35,.,3,溶栓药物的应用,国内常用溶栓剂：,尿激酶,30,分钟内静脉滴注,150,万,200,万,U,；,链激酶或重组链激酶,150,万,U,在,60,分钟内静脉滴注；,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）静脉注射,15mg,，继之,30,分钟内静脉滴注,50mg,，再,60,分钟静脉滴注,35mg,。,用,rtPA,需配合应用肝素。,溶栓疗法,36,.,根据冠状动脉造影直接,评价是否再通,，或根据：,抬高的,ST,段在,2,小时内回降,50%,；,胸痛,2,小时内基本消失；,2,小时内出现再灌注心律失常；,CK-MB,酶峰前移（,14,小时以内）。,具备任意两条（,2,和,3,组合除外）可作为临床再通标准。,紧急主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,：,介入治疗失败或溶栓无效时。,溶栓疗法,37,.,三、,NSTEMI,的处理,不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。,溶栓疗法,38,.,预后,与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。,过去病死率,30,监护治疗,15,溶栓疗法,8,PCI,治疗,4,39,.,早期常规处理,吸氧：开始,1-3,天应常规给氧。,卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床,12,小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过,12-24,小时。但应适当限制病人活动。,保持大便通畅。,硝酸甘油,：,心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：,SBP90mmHg,，严重心动过缓,(HR50,次,/,分,),，或怀疑右室心梗的病人。,镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁,(,有抗迷走,N,作用,),阿斯匹林：第一天,300mg,嚼服。单独使用能减少,35,天死亡率,23,与链激酶合用能降低死亡率,42,。,40,.,常用护理诊断,1,疼痛 与心肌缺血坏死有关,2,活动无耐力 与氧的供需失调有关。,3,有便秘的危险 与进食少、活动少、不,习惯床上排便有关。,4潜在并发症 心律失常。,5,潜在并发症 心力衰竭。,41,.,护理措施,1,疼痛,(1),休息,疼,痛时绝对卧床，环境安静，限制探视,(2),给氧 间断或持续吸氧,(3),心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍,CCU,环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,42,.,(4),止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶,止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦,躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑,制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压,(5),溶栓治疗的护理,迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问 近期有无溶栓禁忌证,溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间,准确、迅速地配制并输注溶栓药物,护理措施,43,.,用药后观察副反应，并定时描记心电图、,抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解,溶栓后判断溶栓是否成功指标,护理措施,44,.,2,活动无耐力,(1),评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于,110,次分，无严重心律失常、心衰和休克,(2),解释合理活动的意义,(3),指导病人进行康复训练,根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。,1,周内：前,3,天绝对卧床，第,4,天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐床上静坐，床边使用坐便器,护理措施,45,.,第,2,周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操,第,3,周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下,一层楼梯,第,4,周起：若病情稳定，体力增进，可考虑,出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一,步行,PTCA,及支架治疗或冠脉搭桥术,护理措施,46,.,(4),训练时的监测,开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度,心率增加,10-20,次分钟为正常反应，心率增加小于,10,次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过,20,次分，收缩压降低超过,15mmHg,，出现心律失常或心电图,ST,段降,0.1mV,或上升,0.2mV,，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,护理措施,47,.,护理措施,3.,有便秘的危险,(1),评估排便状况,排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便,(2),心理疏导,(3),指导病人采取通便措施,进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜,20ml,加适量温开水同饮；适当腹部按摩,(,按顺时针方向,),；遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露,48,.,护理措施,4.,潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的、呈,RonT,现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等,警惕室颤或心脏停搏的发生,监测电解质和酸碱平衡状况,准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。,49,.,护理措施,5.,潜在并发症 心力衰竭,心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难,避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素,一旦发生，则按心力衰竭进行护理,50,.,保健指导,1,调整生活方式,注意饮食、戒烟酒、保持乐观 、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等,2,告诉家属,-,家人要积极配合与支持，给病人创造,一个良好的身心休养环境,3,建议出院后继续康复门诊随访,进行康复治疗，经,2,4,个月锻炼后，酌情恢复部,分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作,4,指导病人遵医嘱服用,受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。,51,.,谢谢！,52,.,