心绞痛分级.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本版式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层,1,急性冠状动脉综合征,旧分型,急性冠状动脉综合征包括：,不稳定性心绞痛（,UAP,）,非,Q,波心肌梗死（,NQMI,）,Q,波心肌梗死（,QwMI,）,猝死应是,ACS,的临床表现之一,2,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,Stable,Angina,Unstable,Angina,Non-Q,wave MI,Q wave,MI,ST Elevation,MI,Non ST,Elevation ACS,ECG-ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG-ST,Cannon CP.1999,3,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al.,N Engl J Med.,1992;326:310-318.,Davies et al.,Circulation.,1990;82(Suppl II):II-38,II-46.,不稳定血栓,(UA/NQMI),脂肪池,巨噬细胞,内在的压力，张力,外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓,(QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块,破裂,血栓,4,不稳定性心绞痛的预后,六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率在,3,个月为,10%,，,24,个月达到,17%,。,在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访,1,个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为,8%16%,。,European Heart J,2000,21:1406-1432,5,肌钙蛋白,(cTnT,和,cTnI),的预后意义,敏感和特异的心肌坏死标志物,一个判断,ACS,后临床预后的有用工具,3040%,的,UAP,病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加,510,倍,确定治疗方案（,decision making,）,积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂）的获益也最大,6,Troponin T Identifies Patients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit fromLong-Term Antithrombotic Protection,Lindahl.JACC 1997;29:43-8,20,10,0,0,7,14,21,28,35,42,Days,%death or myocardial infarction,P20,分钟,发作时硝酸甘油缓解情况,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,发作时的心电图,发作时动态性的,ST,段压低,1mm,12,UA,的高危病人,心脏射血分数,75,岁,),糖尿病,CRP,等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,14,UA,的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛,发作时心电图正常或者没有变化,心脏肌钙蛋白不升高,15,ACS,的治疗决策,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成,Q,波,溶栓或者直接,PTCA,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成,ST,段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓,+,抗缺血,+PCI,16,ST,段不抬高,ACS,的治疗决策,ST,段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预,高危病人,GP II/IIIa,基础上的早期干预,入院,24,小时以内（,TACTICS-TIMI 18,）,药物治疗稳定后较早期干预（,FRISC-II,）,入院后,1,周内,保守药物治疗,+,紧急干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,17,急性冠状动脉综合征,ST,段抬高的心肌梗死（,STEMI,）,闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主,血管性闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接,PTCA,“,亡羊补牢,”,，有一定的不可挽救性,ST,段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛,非闭塞性血栓，血小板成分为主,血流减少，或者间歇中断；栓塞,稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态,抗栓、抗缺血,可,“,防患未然,”,，具有可挽救性,ST,抬高的,ACS,ST,不抬高的,ACS,18,低分子肝素的基础,19,20,Mw (Da),分级分离方法,Enoxaparin,-,钠,3500-5500,-,抽取裂解,-,碱,Nadroparin,-,钙,3600-5000,脱氨基裂解,亚硝酸,Reviparin,-,钠,4500-5000,脱氨基裂解,亚硝酸,Dalteparin,-,钠,5600-6400,脱氨基裂解,亚硝酸,Tinzaparin,-,钠,5600-7500,-,抽取裂解,-,肝素酶,Certoparin,-,钠,6000-6700,脱氨基裂解,硝酸异戊酯,UFH5000-30,000,从猪或者牛组织中抽取,LMWH,的分子量和分级分离方法,Linhardt RJ,Gunay NS.,Semin Thromb Hemost,1999;25(suppl 3):5-16,分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布,UFH,未分解肝素,21,作用机制示意图,22,作用机理,肝素抗,Xa,因子和抗,IIa,因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),23,药代动力学,静脉和皮下注射,LMWH,抗,Xa,活性的变化,皮下注射,LMWHs,34,小时达到最大抗,Xa,作用，持续,18,小时。,24,药代动力学,皮下注射后生物利用度,24%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,生物利用度,UH,LMWH,99%,25,低分子肝素的优点,蛋白结合、灭活减少,生物利用度提高,半衰期延长,抗凝活性具有可预测性,皮下用药效果好,对血小板的影响减小,抗因子,IIa,活性减低，抗,Xa,活性增强,不易受血小板第,4,因子灭活,常规应用无须实验室监测,26,肝素停用后的反弹现象,阿 司 匹 林,+,肝 素,肝 素,阿 司 匹 林,安 慰 剂,0,3,6,9,12,15,18,30,90,随 访 天 数,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,未 发 生 事 件 的 概 率,P.Throux et alN Engl J Med 1992;327:141-5,肝 素 治 疗 停 止,27,肝素联用阿司匹林更为有效,Theroux et al 1988,0.01,0.1,0.1,10,Risc Group 1980,Cohen et al 1990,Cohen et al 1994,Holdright et al 1994,Gurfinkel et al 1995,相 关 危 险 度 汇 总,(95%CI:0.44-1.02),肝 素 联 用,阿 司 匹 林,更 有 利,阿 司 匹 林,更 有 利,相 关 危 险 度,Oler A,et al,JAMA 1996;276/10:811-815,N=243,N=399,N=69,N=214,N=285,N=143,28,低分子肝素,随机对照试验的小结,29,1,低分子肝素与安慰剂的比较,FRISC,和,FRISC II,两试验设计,比较,低分子肝素,安慰剂,急性冠状动脉疾病,阿司匹林低分子肝素,可明显减少主要心脏事件的发生,证 实,30,2,低分子肝素与普通肝素的比较,均显示皮下,enoxaparin,与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生,FRIC,和,FRAXIS,两试验是中性结果,皮下应用的低分子肝素与,APTT,监测的静脉肝素比较，,在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素,ESSENCE,、,TI MI-11B,、,FRIC,、,FRAXIS,试验,比较,低分子肝素,普通肝素,31,3,价效比值和社会效益,考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、,可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、,并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素,并不一定增加病人的费用负担。,32,3,价效比值和社会效益,ESSENCE,试验还显示，应用低分子肝素的治疗费,用低于应用普通肝素。,无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或,者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝,治疗，社会效益增大。,33,4,延长用药时间无益,FRIC,、,TIMI-11B,和,FRAXIS,试验都显示，与静脉,普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的,获益，反可增加大出血的发生率。,FRISC,和,FRISC II,试验显示，与安慰剂比较，延,长应用低分子肝素超过,46,周是不合理的，不能,带来额外的获益。,34,5,高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。,高危因素包括：,非,Q,波心肌梗死,血清,TnT,或心肌酶增高,入选的,24,小时以内有自发性心绞痛,心电图,ST,段明显压低和心脏功能差的病人,吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。,35,6,早期干预好于保守治疗,FRISC II,试验显示，在低分子肝素基础上早期,积极冠状动脉干预，可明显减少6,个月到,1,年死,亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院,和以后再行冠状动脉干预的几率。,冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。,36,7,荟萃分析,短期,LMWH,与普通肝素（,n=12 171,）,OR 0.85(95%CI 0.70-1.04),死亡、心肌梗死下降,15%,长期,LMWH,与普通肝素（,n=10 000,）,OR 1.04(95%CI 0.79-1.37),死亡、心肌梗死无明显差别,37,对不同试验结果的,分析和思考,38,1,每一种低分子肝素是不同的,不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗,因子,Xa/IIa,活性比值是不一样的，因此，效果和,安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结,果不能够相互替代是可以理解的。,没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，,怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。,39,2,抗栓效果最主要取决于戊糖序列,抗栓效果主要取决于戊糖序列。,不同的抗因子,Xa/IIa,比值不能够解释不同试验结,果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要,求抗因子,IIa,活性强些，另一些情况下可能要求抗,因子,Xa,活性强些。,40,3,试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,72,小时以内有胸痛的病人,ESSENSE,和,TIMI-11B,两试验,入选病人的要求：,FRIC,和,FRAXIS,两试验,入选前的,24小时病人有,典型胸痛发作,必须有休息胸痛，,时间,5,分钟,41,3,试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,在,ESSENSE,、,TIMI-11B,和,FRIC,试验，高危病人的构成,也不同，非,Q,波心肌梗死分别占,21%,、,34%,和,16%,。,ESSENSE,试验,TIMI-11B,试验,FRIC,试验,21%,34%,16%,非,Q,波心肌梗死,%,42,静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯,阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是,57,天。,4,试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别,普通肝素低分子肝素常规,ESSENSE,试验,2.6,日,3.0日,57,日,TIMI-11,试验,3.0,日,4.6,日,57,日,FRIC,试验,6,日,FRAXIS,试验,6,日,43,4,试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别,不同试验普通肝素的用法,(,按体重和不按体重,),和,抗凝强度,(,目标,APTT),不同，也是出现差别的因素,之一。,抗因子,Xa,活性,TIMI-11A0.5-0.6IU/ml,(TIMI-11B,的前期试验，,II,期临床试验,),FRIC0.35-0.37IU/ml,FRIC,试验之所以为中性结果，可能与所用剂量下,抗因子,Xa,活性水平较低，即剂量偏小有关。,44,5,缺乏直接比较,欲证明同类不同药物之间临床效果或安全性的,差别，必须对两药进行直接比较，即,两药的随,机双盲对照试验,。,不能单凭各自试验结果得出孰优孰劣的结论，,迄今还没有不同低分子肝素比较的随机、双盲,对照的临床试验,。,45,下课了！再见！,二一五年十月三日,46,