心肌梗死诊治流程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性,ST,段抬高型心肌梗死的诊治,中华医学会心血管分会,1,急性,ST,段抬高型心肌梗死的诊治,中华医学会心血管分会,2,什么是心肌梗死？,3,一、定义,急性心肌梗死（,AMI,）是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，致使相应部位心肌灌注不足形成不可逆的缺血性坏死。,4,泡沫,细胞,脂纹,中层,损伤,动脉粥,样硬化,纤维,斑块,损伤,破裂,动脉粥样硬化的形成,发生心肌梗死的基本原因,动脉粥样硬化,其他病因：偶有冠脉栓塞、炎症、畸形、痉挛等,5,死于心肌梗死的著名人物,侯耀文,高秀敏,陈逸飞,古月,冠心病预防一刻,也不能放松！,6,二、心肌梗死分型,1,型：自发性心肌梗死。由于原发的冠状动脉事件如粥样斑块破裂等引起的心肌缺血；,2,型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、呼吸衰竭、心律失常或低血、高血压伴或不伴左心室肥厚等；,3,型：心脏性猝死。有心肌缺血的症状和新出现的,ST,段抬高或新的,LBBB,，但未及采集血样之前就死亡；,4,型：,4a,型：,PCI,相关性心肌梗死；,4b,型：支架血栓形成引起的心肌梗死。,5,型：外科冠状动脉旁路移植术（,CABG,）相关心肌梗死。,7,三、临床表现,典型症状,1.,突发胸骨后或心前区剧烈性压榨性疼痛，伴濒死感，,2.,持续时间,10-20,分钟,3.,放射：左上臂、下颌、颈部、背或肩部；,4.,伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难,5.,含硝酸甘油不能缓解,8,三、临床表现,体征,1.,一般状态：血压、呼吸、心率；注意有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张。,2.,心肺听诊：肺部有无啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律,9,三、临床表现：,KillIP,心功能分级法,分级,症状与体征,1,级,无明显心力衰竭,2,级,有左心衰竭，肺部湿罗音,50%,肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的,X,线表现,3,级,肺部啰音,50%,肺野，可出现急性肺水肿,4,级,心源性休克，有不同阶段和程度的,血液动力学障碍,10,四、辅助检查,心电图：,1.,对拟似,STEMI,的胸痛患者，应在首次医疗接触（,FMC,）后,10min,内记录,12,导联心 电图（下壁和正后壁需加做,V3R-V5R,和,V7-V9,导联）,2.,首次不能明确诊断，,10-30min,后复查心电图。,3.,左束支传导阻滞时，需结合临床情况仔细 判断。,11,STEMI,心电图动态变化：,起病数小时内日趋急性期，出现异常高大，两肢不对称的,T,波,数小时后，,ST,段明显抬高与逐渐降低的,T,波连接，形成单向曲线，出现病理性Q,波或,QS,波，为急性期改变。,ST,段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，,T,波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。,数周至数月后,T,波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的,T,波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死，病理性,Q,波也可为此期的唯一心电图改变。,12,13,STEMI,的定位诊断,梗塞部位,心电图出现特征改变的导联,阻塞的冠状动脉,局限前壁,V3,、,V4,、,V5,左前降支（远端）,前间壁,V1,、,V2,、,V3,左前降支的室间隔支,前侧壁,V5,、,V6,、,I,、,AVL,左前降支的对角支、左回旋支的钝缘支及右侧支、或右冠脉的房室支,高侧壁I,、,AVL,左回旋支的钝缘支及其左前降支的对角支,下壁,、,、,AVF,右冠脉或左回旋支的后降支,正后壁,V7,、,V8,、,V9,、,右冠脉的房室支和左冠脉的回旋支,广泛前壁,V1V6,、,I,、,AVL,左冠脉主干或左前降支加左回旋支,广泛前壁,伴下壁,V1V6,、,I,、,、,AVL,、,AVF,左冠脉主干加右冠脉,左前降支加回旋支加右冠脉,14,四、辅助检查,心肌损伤标志物：,肌钙蛋白,肌酸激酶同工酶,肌红蛋白,15,心肌坏死标志物升高,升高时间,高峰时间,正常时间,评价,肌红蛋白,2,4h,10,24h,7,10,天,敏感性稍低特异性高,持续时间过长,肌钙蛋白,T,（,cTnT2,4h,24,48h,10,14,天,肌酸肌酶同工酶（,CK-MB,）,4h,16,24h,3,4,天,敏感性低，特异性较高，早期诊断意义大,肌钙蛋白是诊断心肌梗死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,16,四、辅助检查,影像学检查：,超声等影像学检查有助于对急性胸痛的鉴别与危险分层。,如果心电图明确为,STEMI,，不需等心肌损伤标志物及影像学检查结果，尽早给予再灌注治疗。,17,五、急救流程,急性胸痛呼救,120,或自行就诊,就诊后,10min,内完成心电图,确诊,STEMI,，且发病时间,12h,PCI,医院,直接,PCI,非,PCI,医院,评估,120min,内可转运至,PCI,医院,是,否,静脉溶栓,评估溶栓成功,3-4h,内转院行冠脉造影,是,否,尽早转至,PCI,医院,挽救性,PCI,18,19,六、一般处理,1.,吸氧,2.,进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测,3.,镇痛：吗啡,3mg iv,4.,保持大便通畅,5.,严重低氧，予面罩加压给氧或气管插管机械通气,20,七、心肌再灌注疗法,起病,3,6,小时内（最多,12,小时内），采用以下方法，可能使闭塞的冠脉再通，使濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。,溶解血栓疗法（无条件施行介入治疗时）,1),适应证：,1,、发病,12h,内，预期,FCM,至,PCI,时间延迟大于,120min,，无溶栓禁忌症，,2发病,12-24h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,，或血液动力学不稳定的患者。若无直接,PCI,条件，溶栓是合理的。,2,）禁忌症：近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史 严重高血压（两次测定血压,180/110mmHg,）既往发生过出血性脑卒中、,3,个月内发生过缺血性脑卒中 可疑为主动脉夹层,颅内肿瘤或脑血管结构异常,21,常用药物：,阿替普酶 半量给药：,50mg,溶于,50ml,溶剂，首先静推,8mg,，其余,42mg,于,90min,内滴完,尿激酶,100,150,万,u,，,30,分钟内静脉滴入，溶栓结束，,12h,内皮下注射普通肝素,7500u,或低分子肝素，,3-5,天。,22,溶栓成功的标志：,一）间接指征：,胸痛,2,小时内基本消失。,60-90min,心电图抬高的,ST,段降至等电位线或者,2,小时内降,50%,。,2-3,小时内出现再灌注心律失常（短暂加速性自主心律；房室传导阻滞和束支阻滞突然消失；室颤。在右冠脉闭塞后再灌注过程中出现一过性窦性心动过缓；房室传导阻滞或低血压。）,血清,CK-MB,酶峰值提前出现（,14,小时内）,凡上述,4,项指标心电图变化及心肌损伤标志物峰值前移最重要。,23,24,二）直接指证,根据冠状动脉造影的情况：,TIMI0,级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。,TIMI1,级：梗死相关冠状动脉阻塞处有少量造 影剂通过，但远端不显影。,TIMI2,级：梗死相关冠状动脉完全显影，但较 正常缓慢。,TIMI3,级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。,达到,2,、,3,级者说明血管再通，但,2,级者通而不畅。,25,2.,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（,PCI,）,适用于溶栓禁忌、溶栓失败者或有,PCI,条件者，可直接利用该介入疗法。,取得明显疗效。,方法：,直接,PCI,溶栓后即刻或择期,PCI,补救性,PCI,心源性休克,PCI,：心源性休克药物治疗病死率高达,80%,以上，进行,PCI,后病死率降至,17-42%,。,优点：一次性根治 减少了溶栓剂的付作用；,缺点：技术、设备条件要求高；风险大。,26,八、抗栓治疗,阿司匹林：,无禁忌：阿司匹林,300mg,口服，以后,75-100mg/d,维持,P2Y12,受体抑制剂：,氯吡格雷,300mg,口服，,75mg/d,维持；大于,75,岁，则服用,75mg,。,血小板糖蛋白受体拮抗剂：,替罗非班 有助于减少,PCI,后无复流,27,九、并发症的治疗：,1.,消除心律失常：,一旦发现室早或室性心动过速，立即用利多卡因,50-100mg,静注，,1-3mg/min,静滴维持，情况稳定后改慢心律口服。室性心律失常反复者可用胺碘酮。发生室颤应尽快非同步电除颤，室速药物疗效不佳时亦应同步电复律。,出现缓慢心律失常时给阿托品治疗，,AMI,合并,度或,度房室传导阻滞可植入临时心脏起搏器。,室上性快速心律失常，用洋地黄、异搏定、胺碘酮不能控制者，可同步电复律。,28,2.,控制休克：,估计血容量不足或,CVP/PCWP,补充血容量,(,低右和,10%Glucose),血压上升,CVP,18cmH2O,pcwp,18mmHg,停止补充血容量,血压不上升,PCWP,和,CO(5-6L/min),周围血管张力不足,心源性休克,异常,正常,多巴胺、阿拉明,硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明,经上述治疗无效，则应实施,PCI,或冠脉搭桥手术。,29,3.,治疗心力衰竭,主要治疗急性左心衰,以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左室负荷，或用多巴酚丁胺治疗。,24,小时内避免使用洋地黄制剂。,右室梗死的处理,宜扩充血容量、静脉补液,3-6L/24h,，慎用利尿剂。直到低血压纠正或,PCWP,达,15-18mmHg,。,若,pcwp18 mmHg,，则应首选多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等。,4.,其他并发症的治疗,30,十、其他治疗,1.,硝酸酯类药：,扩张冠脉降低左室前负荷，缩小,MI,面积；,注意不能使血压,90mmHg,；,剂量,10-200ug/min,。,2.,受体阻滞剂：,通过抑制心肌收缩力，减慢心率而降低心肌耗氧量；,早期运用可缩小,MI,面积，晚期运用能降低再梗死危险或病死率；,用于有高动力循环状态（高血压和,/,或心动过速）而无心衰者。,31,血管紧张与转换酶抑制剂：,能预防左室重构，降低心衰的发生率，从而降低死亡率；,应尽早使用。,抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素 应用指征：再梗死 大面积梗死 心脏明显扩大 ,AMI,前有心衰，房颤 溶栓或,PCI,术后,能量合剂，极化液等疗效不肯定。,32,十一、冠心病的二级预防,A,、,aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）,B,、,beta,blocker,预防心律失常，减轻心脏负荷等,blood pressure control,控制好血压,C,、,cholesterol lowing,控制血脂水平,cigarettes quiting,戒烟,D,、,diet control,控制饮食,diabetes treatment,治疗糖尿病,E,、,education,普及有关冠心病的教育，包括患者及家属,exercise,鼓励有计划的、适当的运动锻炼,33,34,