心肌梗死的急救护理.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心肌梗死的急救护理,定义,心肌梗死,（,myocardial infarction,）,是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,病因与发病机制,临床表现,实验室及其他检查,诊断要点,治疗要点,护理评估,常用护理诊断,/,问题,目标,护理措施及依据,评价,其他护理诊断,/,问题,健康指导,主要内容,病因与发病机制,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致,),造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达,1h,以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使管腔完全闭塞，少数情况下是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。,基本病因,冠状动脉粥样硬化,诱因,休克、脱水、出血,病,理基础,斑块内出血,不稳定粥样斑块,斑块纤维帽破裂,血小板在局部,激活聚集,红色血栓,血管痉挛,供,求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,病因与发病机制,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,症状,体征,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,如疼痛缓解而收缩压仍低于,80mmHg,，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现,。,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,并发症,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合征,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST,段抬高性,AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST,段明显抬高呈弓背向上型宽而深的,Q,波（病理性,Q,波），,T,波倒置,R,波增高，,ST,段压低和,T,波直立并增高,无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低,0.1mV,，但,aVR,导联,ST,段抬高，或有对称性,T,波倒置,无病理性,Q,波，也无,ST,段变化，仅有,T,波倒置变化,非,ST,段抬高,AMI,动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的,T,波,ST,段抬高,AMI,动态性改变,数小时后，,ST,段明显抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接，形成单相曲线；数小时,2,天内出现病理性,Q,波，同时,R,波减低，为急性期改变。,Q,波在,3,4,天内稳定不变，此后大多永久存在,ST,段抬高,AMI,动态性改变,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的,ST,段可在数日至,2,周内逐渐回到基线水平，,T,波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST,段抬高,AMI,动态性改变,ST,段抬高,AMI,数周至数月后，,T,波呈,V,形倒置，两支对称，为慢性期改变。非,ST,段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的,ST,段（除,aVR,，有时,V1,外）和对称倒置加深的,T,波逐渐恢复，但始终不出现,Q,波。,ST,段抬高性,AMI,的定位诊断,、,、,aVF,下壁,、,aVL,高侧壁,前间壁,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,V,7,V,8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,V,1,、,V,2,、,V,3,导联 前间壁心肌梗死,II,、,III,、,aVF,导联 下壁心肌梗死,V,1,V,3,导联 急性前壁心肌梗死,V,1,V,5,导联 广泛前壁心肌梗死,超声心动图,放,射,性,核,素,检,查,实验室检查,血液检查,血清心肌坏死标记物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复,CK-MB 4h1624h 34d,CK 6h 24h 34d,AST 612h 2448h 36d,cTnI,或,34h 1124h 710d,cTnT,34h 2448h 1014d,肌红蛋白,2h 12h 2448h,诊断要点,急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列,3,条标准中的,2,条：,缺血性胸痛的临床病史；,心电图的动态演变；,心肌坏死的血清心肌标记物浓,度的动态改变。,一般治疗,休息,吸氧,监测,阿司匹林,解除疼痛,治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病,3,6h,最多在,12h,内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,溶栓疗法,适应证,禁忌,证,药物应用,两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mV,，肢导联,0.1mV,），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间,12h,，病人年龄,75,岁。,ST,段显著抬高的心肌梗死病人年龄,75,岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。,ST,段抬高的心肌梗死发病时间已达,12,24h,，但如有进行性缺血性胸痛，广泛,ST,段抬高者可考虑。,既往任何时间发生过出血性脑卒中，,1,年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；,颅内肿瘤；,近期（,2,4,周）活动性内脏出血（月经除外）；,可疑主动脉夹层；,入院时严重而未控制的高血压（,180/110mmHg,）或慢性严重高血压病史；,近期（,3,周）外科大手术；,妊娠；,活动性消化性溃疡；,近期（,2,4,周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（,10min,）的心肺复苏；,近期（,2,周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,代表药物：,第一代：尿激酶、链激酶,第二代：组织型纤溶酶原激活剂,第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,作用机制,血栓中纤维,蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白,溶酶原激,活剂,溶解冠脉内血栓,紧急主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,治疗要点,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他治疗,抗凝疗法,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,血管紧张素转换酶抑制剂,极化液疗法,护理评估,病史,患病及治疗经过,目前病情与一般状况,心理,-,社会资料,身体评估,意识状态,生命体征,心脏听诊,实验室及其他检查,常用护理诊断,/,问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；,自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；,活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间,长，虚弱、疲乏有关；,有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床,上排便有关；,潜在并发症：心力衰竭、心律失常。,护理措施及依据,疼痛：胸痛,休息,给氧,维持静脉通路,监测,饮食护理,心理护理,止痛治疗的护理,溶栓治疗的护理,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等；,低血压（收缩压低于,90mmHg,）；,出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便,血、咯血、颅内出血等,胸痛,2h,内基本消失,；,心电图,ST,段于,2h,内回降,50%,；,2h,内出现再灌注性心律失常,；,血清,CK-MB,酶峰值提前出现（,14h,以内,）。,根据冠状动脉造影直接判断,。,疗效观察,自理能力缺陷,加强宣教,生活护理,心理支持,活动无耐力,制定合理的活动计划,解释合理活动的重要性,指导病人进行康复训练,活动时的监测,急性期,24,小时内,绝对卧床休息,无并发症，,24h,后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动,床边活动,第,4,天,5,到,7,天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,运动时心率增加小于,10,次,/,分可加大运动量，进入高一阶段的训练。,若运动时心率增加超过,20,次,/,分，收缩压降低超过,15mmHg,出现心律失常或心电图,ST,段缺血型下降,0.1mV,或上升,0.2mV,，则应退回到前一个运动水平。,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；,心肌梗死,3,周内活动时，心率变化超过,20,次,/,分或血压变化超过,20mmHg,；,心肌梗死,6,周内活动时，心率变化超过,30,次,/,分或血压变化超过,30mmHg,。,有便秘的危险,了解排便情况,心理疏导,指导病人正确采取通便措施,潜在并发症：心律失常、心力衰竭,评价,病人疼痛症状减轻或消失。,知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。,能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。,评价,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。,经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。,其他护理诊断,/,问题,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感,有关。,焦虑 担心疾病预后等有关。,知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。,潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。,健康指导,饮食调节,戒烟,心理指导,康复治疗,用药护理,thank you,