急性呼吸窘迫综合症新.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Acute Respiratory Distress Syndrome,急性呼吸窘迫综合征急救处理与配合,内容提要,ARDS,基本知识,急救处理：治疗,配合：护理,ARDS,的概念演变,第一次世界大战,1914-1918,创伤相关性大片肺不张,第二次世界大战,1939-1945,创伤性湿肺,越南战争,1961-1975,休克肺,1967 Ashbaugh,首先报道,acute respiratory distress syndrome,in adult,1972 Petty,正式称为,Adult Respiratory Distress Syndrome,1985,病理生理研究,1994,欧美,ARDS,会议,Acute Lung Injury,（,ALI.,急性肺损伤）,ARDS =,严重的,ALI,Adult Acute(,同时发生于小孩,),2000,年,NHBLI,的,ARDSnet,多中心系列研究,全世界对,ARDS,的认知不容乐观,2005,年的研究显示，,ARDS,发病率分别在每年,79/10,万和,59/10,万,严重感染时,ARDS,患病率可高达,25%-50%,，,大量输血,可达,40%,，多发性创伤达到,11%-25%,，而严重误吸时，患病率也可达,9%-26%,。,国际荟萃分析显示病死率在,50%,左右,；中国上海市,15,家成人,ICU2001,年,3,月至,2002,年,3,月,ARDS,病死率也高达,68.5,%,。,概 念,急性进行性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因（,排出心脏,）,呼吸窘迫 低氧血症（,ALI/ARDS,）,肺微血管通透性,肺透明膜形成,肺顺应性,降低,、,V/Q,失调,ARDS,患者胸片显示,“,白肺,”,ALI,与,ARDS,是连续的病理生理过程。,ARDS,是,ALI,发展到后期的典型表现。,ARDS,是,MODS,的肺部表现。,ALI/ARDS,发病危险因素,直接因素,间接因素,肺或胸部挫伤,败血症，脓毒症,误吸,严重的非胸部创伤,淹溺,休克,严重肺部感染,大量输血（输液）,吸入有毒气体,重症胰腺炎,氧中毒,药物过量,脂肪栓塞,体外循环,肺移植再灌注损伤,DIC,炎症介质,细胞因子,肺泡毛细血管膜,通透性,通透增高型肺水肿,顽固低氧血症,肺泡表面张力,肺泡萎陷,肺顺应性,呼吸频率,呼吸辅助肌收缩,呼吸功,功能残气量,肺内分流,无效腔通气量,病理生理,充血，水肿,正常肺,ARDS,肺,潜伏期：,多数患者于原发病后,5d,内发生,ALI/ARDS,，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,临床表现,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀,最早最客观的表现,特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释,咯血水样痰：,典型症状之一,烦躁、神志恍惚或淡漠,症状,肺部体征,早期体征较少,，,中晚期：干性或湿性罗音,出现呼吸困难，,“,三凹症,”,体征,早期：,ARDS,发病,24h,内,胸片显示可无异常,或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊,重者可有小片状模糊阴影。,肺部,X,线表现,主要特征：肺实变,两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影,常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚,常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期：发病,1,一,5d,“,白肺,”,样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失,晚期：发病多在,5,天以上,ALI/ARDS,诊断的主要客观标准,动脉血氧合指数（,PaO2/FiO2,）,顽固性低氧血症,(PaO26OmmHg,和,PaO2/FiO230OmmHg),仍是临床常用的诊断依据,动脉血气分析,1.,ALI/ARDS,的高危因素,2.,急性起病，呼吸频数和,/,或呼吸窘迫,3.,低氧血症,:,ALI PaO2/FiO2,30OmmHg,ARDS PaO2/FiO2,2OOmmHg,4.X,线胸片显示,:,双肺浸润阴影,5.,肺动脉楔压,18,mmHg,，,或临床除外心源性肺水肿,诊断标准,治疗原发病，控制感染,纠正缺氧,机械通气,（合适的,PEEP,和小潮气量）,调解液体平衡,营养支持与监护,抢救：治疗原则,治疗,ALI/ARDS,的首要原则：,积极治疗原发病，尽早除去诱因,积极控制感染：,常见发病原因,首位高危因素,使用广普抗生素,积极治疗原发病,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段,氧疗目的：改善低氧血症，,使,PaO2,达到,60-80mmHg,ARDS,患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,适应症：能够短期缓解的早期,ALI/ARDS,患者,禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者,ALI/ARDS,患者应,慎用,NIVP,要求：,严密监测患者的,生命体征,及,治疗反应,机械通气,无创,机械通气,积极进行有创机械通气治疗,改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫,改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害,采用,肺保护性通气策略,，气道平台压不超过,30-35,cmH,2,O,PEEP,：,8,16,cmH2O,小潮气量,:6,8,ml/kg,有创机械通气,保持体液负平衡,减轻肺水肿,慎用胶体溶液，避免加重肺水肿,输注新鲜血液，避免栓塞形成,使用利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液量,ARDS,高代谢，补充营养,提倡全胃肠营养,动态检测，及时调整方案,营养支持与监护,31,Conclusion,A clinician,armed with the mechanical ventilation,attacks the three heads of Respiratory Failure:hypoxemia,Hypercapnia and organ dysfunction -Dr.Xin-ling Ren Said,呼吸支持技术,吸氧,装置,机械通气治疗的准备,机械通气治疗中的监测与护理,临床监测,仪器及实验室检查结果监测,气道的护理,停机前后的护理,配合：护理,呼吸道,管理,注意维护患者的循环功能,预防感染的护理,注意患者临床,营养,支持,心理护理,研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性呼吸窘迫综合征治疗临床疗效较好,配合：护理,36,患者，女，,22,岁，确诊为,II,型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于,2007,年,4,月开始口服甲强龙,40mg/,日,.2007,年,9,月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：,134,37,一个月后,