急性心肌梗死的溶栓治疗ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死溶栓疗法,1,一、原则,应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。,2,二、,急性心肌梗死溶栓疗法的原理,溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：,1,、冠脉内血栓引起阻塞是透壁,AMI,的常见原因。,2,、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。,3,、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),两者统称心肌再灌注疗法。,3,三、选择对象的条件,1.,持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。,2.,相邻两个或更多导联,ST,段抬高在肢体导联,0.1m V,、胸导,0.2m V,。,3.,发病,6,小时者。,4.,若患者来院时已是发病后,6,12,小时,心电图,ST,段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。,5.,年龄,70,岁。,70,岁以上的高龄,AMI,患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。,4,四、禁忌证,1.,两周内有活动性出血,(,胃肠道溃疡、咯血等,),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。,2.,高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍,21.3/13.3k Pa(160/100mm H g),者。,3.,高度怀疑有夹层动脉瘤者。,4.,有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6,小时至半年内有缺血性脑卒中,(,包括,TIA),史。,5.,有出血性视网膜病史。,6.,各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。,7.,严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。,5,五、溶栓步骤,溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。,(,一,),即刻口服水溶性阿司匹林,0.15,0.3g,以后每日,0.15,0.3g,3,5,日后改服,50,150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。,6,五、溶栓步骤,(,二),静脉用药种类及方法,1.,尿激酶,(UK):150,万,IU(,约,2.2,万,IU/kg),用,10ml,生理盐水溶解,再加入,100ml 5%,10%,葡萄糖液体中,30,分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后,12,小时,皮下注射肝素,7500U,每,12,小时一次,持续,3,5,天。,2.,链激酶,(SK),或重组链激酶,(rSK):150U,用,10ml,生理盐水溶解,再加入,100ml 5%,10%,葡萄糖液体中,60,分钟内静脉滴入。,7,五、溶栓步骤,3.,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA):,用,rt-PA,前先给予肝素,5000U,静脉滴注。同时按下述方法应用,rt-PA1),国际习用加速给药法,:15mg,静脉推注,0.75mg/kg(,不超过,50mg)30,分钟内静脉滴注,随后,0.5mg/kg(,不超过,35mg)60,分钟内静脉滴注。总量,100mg,。,(2),近年来国内试用小剂量法,:8mg,静脉推注,42mg,于,90,分钟内静脉滴注。总量为,50mg,。,rt-PA,滴毕后应用肝素每小时,700,1000U,静脉滴注,48,小时,监测,APTT,维持,在,60,80,秒,以后皮下注射肝素,7500U,每,12,小时一次,持续,3,5,天。,8,六、监测项目,(,一,),临床监测项目,1.,症状及体征,:,经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。,2.,心电图记录,:,溶栓前应做,18,导联心电图,溶栓开始后,3,小时内每半小时复查一次,12,导联心电图,(,正后壁、右室梗塞仍做,18,导联心电图,),。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。,(,二,),用肝素者需监测凝血时间可用,L ee White,三管法,正常为,4,12,分钟,;,或,APTT,法,正常为,35,45,秒。,(,三,),发病后,6,、,8,、,10,、,12,、,16,、,20,小时查,CK,、,CK-MB,。,9,七、冠状动脉再通的临床指征,(,一,),直接指征,:,冠状动脉造影观察血管再通情况依据,TIMI,分级,达到,II,、,III,级者表明血管再通。,10,七、冠状动脉再通的临床指征,(,二,),间接指征,1.,心电图抬高的,ST,段在输注溶栓剂开始后,2,小时内,在抬高最显著的导联,ST,段迅速回降,50%,。,2.,胸痛自输入溶栓剂开始后,2,3,小时内基本消失。,3.,输入溶栓剂后,2,3,小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,4.,血清,CK-MB,酶峰提前在发病,14,小时以内或,CK16,小时以内。具备上述,4,项中,2,项或以上者考虑再通,但第,2,与第,3,项组合不能判定为再通。对发病后,6,12,小时溶栓者暂时应用上述间接指征,(,第,4,条不适用,),有待以后进一步探讨。,11,八、溶栓治疗的并发症,(,一,),出血,1.,轻度出血,:,皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等,(,穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症,),。,2.,重度出血,:,大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。,3.,危及生命部位的出血,:,颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。,12,八、溶栓治疗的并发症,(,二,),再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。,(,三,),一过性低血压及其他的过敏反应,(,多见于,SK,或,r SK)等。,13,九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征,1.,再度发生胸痛,持续半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。,2.ST,段再度抬高。,3.,血清,CK-MB,酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但,SK,或,rSK,不能重复用,可改用其他溶栓剂。,14,十、疗效估价,(,一,),心肌梗塞范围,1.,急性早期,ST,段抬高的导联,R,波未消失,提示尚有存活心肌。,2.,随着病程的进展,异常,Q,波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。,15,十、疗效估价,(,二,),溶栓后住院期并发症发生率,(5,周内,)1.,急性肺水肿,具明显的临床症状或,X,线征象。,2.,心源性休克。,3.,严重的心律失常,:,室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。,4.,室壁瘤。,5.,室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。,16,十、疗效估价,三,),心功能状态与左室重塑,(remodeling)1.X,线远达片,:,观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。,2.,超声心动图和,(,或,),核素心血池检查,:,观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和,(,或,),舒张功能异常等。,17,十、疗效估价,(,四,),病死率及随访观察,1.,住院病死率,(5,周,),及死因,(,心脏性死亡或非心脏性死亡,),。,2.,长期随访,每半年全面复查一次,(,包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查,),。二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入,(PTCA),或冠状动脉旁路术,(CABG),等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。,18,